Рекомендації щодо менеджменту постменопаузального остеопорозу

Примітка: Огляд публікацій включає період 1.06.2020–20.04.2021 р.

Американська асоціація клінічних ендокринологів (American Association of Clinical Endocrinology — AACE) і Американський коледж ендокринології (American College of Endocrinology — ACE) опублікували оновлені клінічні настанови з діагностики та лікування постменопаузального остеопорозу.1 Це, звичайно, рекомендації, адаптовані до американських умов, особливо що стосується доступу до лікарських засобів (ЛЗ) з анаболічним і остеогенним ефектом. Автори пропонують нову стратегію лікування в залежності від ступеня ризику переломів. Про подібну вже раніше повідомляли Kanis і співавт.2

Експерти AACE/ACE підтверджують наступні діагностичні критерії постменопаузального остеопорозу:1

1) T-показник (T-score) ≤-2,5 в поперековому відділі хребта, шийці стегнової кістки, всьому проксимальному відділі стегнової кістки (ПВСК) або ⅓ дистального відділу променевої кістки

2) низькоенергетичний перелом хребця або ПВСК (незалежно від мінеральної щільності кісткової тканини [МЩКТ])

3) T-показник від -1,0 до -2,5 у разі низькоенергетичного перелому проксимального відділу плечової кістки, таза або дистального відділу кісток передпліччя, або високого ризику перелому, розрахованого за допомогою калькулятора FRAX (або, якщо доступний, FRAX з урахуванням показника якості трабекулярної кісткової тканини [TBS]; ймовірність перелому визначається на основі порогових значень для конкретної країни).

Для вимірювання МЩКТ рекомендується денситометричний тест за допомогою подвійної енергетичної рентгенівської абсорбціометрії (DXA), яка досі є т. з. золотим стандартом.

Нові пропозиції в клінічних настановах AACE/ACE можна узагальнити в такий спосіб:

1) жінок в постменопаузі з ризиком остеопорозу слід розділити на жінок із високим і дуже високим ризиком переломів, із врахуванням попередніх переломів як дуже важливого фактора ризику (така стратифікація дозволяє прийняти рішення про вибір ЛЗ, з якого почати лікування, і його тривалість)

2) в алгоритмі лікування враховується новий анаболічний ЛЗ — ромосозумаб

3) описана методика зміни ЛЗ, зокрема деносумабу, і запропонована послідовна терапія: анаболічний ЛЗ → інгібітор резорбції кісткової тканини

4) визначено вимірні цілі лікування, такі як:

а) стабілізація або підвищення МЩКТ, без нових переломів

б) досягнення стабільної концентрації маркерів в межах або нижче середньої концентрації для жінок в постменопаузі, а під час лікування анаболічним ЛЗ — підвищення концентрації маркерів остеогенезу (P1NP)

в) 1 перелом під час лікування не обов'язково свідчить про неефективність, на відміну від більшого числа переломів.

Таким чином, загальний алгоритм ведення залежить від комплексної оцінки ризику переломів (рис. 1). Вона здійснюється на підставі показників калькулятора FRAX, ідентифікації перенесених переломів і часу їх виникнення, оцінки ризику падінь, підозри на вторинний остеопороз і вимірювання МЩКТ. Вимірювання МЩКТ методом DXA виконуються:

1) особам, які мають підвищений ризик остеопорозу та переломів і допускають можливість застосування фармакологічного лікування в разі документального підтвердження низької кісткової маси

2) всім жінкам віком ≥65 років

3) молодшим жінкам в постменопаузі з низькоенергетичним переломом в анамнезі

4) особам, які розпочинають тривалу системну терапію глюкокортикоїдами (ГК)

5) особам із радіологічною остеопенією

6) особам із клінічними факторами ризику остеопорозу (низька маса тіла, тютюнопаління, ускладнений сімейний анамнез щодо перелому хребців або ПВСК, рання менопауза або підозра на вторинний остеопороз).

Рисунок 1. Алгоритм ведення у жінок після менопаузи із високим та дуже високим ризиком переломів відповідно до AACE i ACE 2020

До групи дуже високого ризику переломів входять жінки:

1) з T-показником <-3,0 SD

2) з переломом — свіжим (протягом останніх 12 міс.), під час лікування остеопорозу, багаторазовим або під час тривалого застосування ЛЗ, що негативно впливають на кістковий метаболізм (напр., ГК)

3) з ризиком основних переломів >30 % або ризиком перелому ПВСК >4,5% відповідно до FRAX (порогові значення для США)

4) обтяжені підвищеним ризиком падінь.

До групи високого ризику переломів входять жінки:

1) з T-показником <-2,5 SD

2) у яких був перелом ПВСК або хребця >12 місяців тому

3) з ≥20 % ризиком основних переломів згідно FRAX або ≥3 % ризиком перелому ПВСК (США).

У групі дуже високого ризику переломів у клінічних настановах AACE/ACE рекомендується використання одного з анаболічних ЛЗ, наприклад терипаратиду, абалопаратиду (не зареєстровані в ЄС), ромосозумабу або інгібітора кісткової резорбції — деносумабу або золедронату. Абалопаратид і терипаратид застосовуються до 2-х років, а ромосозумаб —протягом 1-го року, а після закінчення лікування анаболічним ЛЗ рекомендується послідовне лікування антирезорбтивними ЛЗ.

Жінкам із високим ризиком переломів рекомендується починати лікування бісфосфонатом або деносумабом. Після лікування бісфосфонатом протягом декількох років можна розглянути можливість переривання лікування. Перерва в лікуванні деносумабом пов'язана з ризиком розвитку переломів, тому експерти AACE/ACE рекомендують швидко замінити його іншим інгібітором кісткової резорбції.

Для жінок із групи низького ризику рекомендації обмежуються усуненням модифікувальних факторів ризику переломів, відповідним прийомом кальцію (дієта + поповнення = приблизно 1200 мг/добу) і вітаміну D (підтримуюча доза 1000–2000 МО/добу, макс. 4000 МО/добу, якщо це не лікування дефіциту, яке може вимагати більш високих доз), фізичною активністю, вправами і профілактикою падінь. Ці рекомендації в принципі застосовні до всіх груп.

Слід звернути увагу на те, що крім селективного модулятора рецепторів естрогену (SERM) — ралоксифену — клінічні настанови AACE/ACE вказують на можливість використання естрогенів в особливих випадках постменопаузального остеопорозу (напр., якщо немає інших варіантів лікування), з циклічним або щоденним введенням прогестагену жінкам, яким потрібен захист від стимуляції ендометрію. В останні роки, на думку окремих експертів, можна відзначити деяке обережне повернення до цієї форми лікування остеопорозу (замісної гормональної терапії), від якої багато років тому практично відмовились.2

Вертебропластика і кіфопластіка також включені в клінічні настанови AACE/ACE — вони не рекомендуються в якості терапії першої лінії, оскільки їх знеболювальна ефективність повністю не підтверджена, а процедура пов'язана з ризиком переломів сусідніх хребців.

Підсумовуючи: клінічні настанови AACE/ACE 2020,1 в яких детально описується діагностична та лікувальна тактика при остеопорозі, в декількох моментах відрізняються від польських рекомендацій 2017 року3. У клінічних настановах AACE/ACE:

1) була прийнята стратегія виділення групи пацієнтів із дуже високим ризиком переломів (в польській популяції це, ймовірно, був би поріг >20 % ризику переломів згідно FRAX), а анаболічні ЛЗ, рекомендовані для цієї групи (терипаратид, ромосозумаб), практично недоступні в Польщі

2) здійснено спробу досить точно визначити цілі лікування

3) рекомендується послідовний прийом, наприклад, деносумабу або бісфосфонатів після закінчення анаболічного лікування

4) рекомендується враховувати показник якості трабекулярної кісткової тканини (TBS), корисний, наприклад, при оцінці деяких вторинних остеопорозів, доступ до якого в Польщі був дуже обмежений у 2017 р.

5) розширена рекомендація про співпрацю з пацієнтом щодо прийняття діагностичних, лікувальних та профілактичних рішень

6) завдання для лікарів первинної ланки і спеціалістів не розрізняються.

У 2020 році також були опубліковані швейцарські рекомендації,4 в яких, аналогічно американським клінічним настановам, була виділена група пацієнтів із дуже високим ризиком переломів і в ній рекомендовано використання в першу чергу анаболічних ЛЗ — терипаратиду у випадку осіб, особливо схильних до переломів хребців, або ромосозумабу при всіх основних переломах, звичайно ж з урахуванням серцево-судинних протипоказань. Для продовження лікування рекомендується послідовний прийом бісфосфонатів або деносумабу. Внутрішньовенне введення золедронату особливо рекомендується при переломах ПВСК. В інших ситуаціях високого або середнього ризику рекомендуються антирезорбційні ЛЗ, бісфосфонати і деносумаб, а у жінок із середнім ризиком переломів можна застосовувати SERM. Швейцарці ризик переломів (оцінюваний в основному за допомогою калькулятора FRAX) відносять відповідно до вікових груп, подібно як описано Kanis і співавт. в європейських рекомендаціях.2 Вони також визначають цілі лікування, вказуючи на те, що, наприклад, осіб із високим ризиком, включаючи людей у ​​віці >65 років і схильних до падінь, слід лікувати доти, доки вони не досягнуть T-показника МЩКТ в ПВСК >-2,0.

Експерти Європейської антиревматичної ліги (European League Against Rheumatism — EULAR) опублікували документ, що описує роль і діяльність медичних працівників, фізіотерапевтів і медсестер в комплексній програмі профілактики остеопоротичних переломів.5 Медичні працівники повинні:

1) виявляти пацієнтів із ризиком низькоенергетичних переломів і показувати їм варіанти відповідного лікування

2) оцінювати ризик падінь і ризик переломів та направляти пацієнтів, схильних до падінь, на відповідний скринінг

3) пропонувати багатофакторні втручання (напр., фізичні вправи, соціально-середовищна адаптація, відповідна дієта, навчання) пацієнтам із високим ризиком остеопоротичних переломів і/або високим ризиком падінь

4) радити пацієнтам відмовитися від куріння і зловживання алкоголем

5) надати пацієнтам із низькоенергетичним переломом доступ до відповідних фізичних вправ і заохочувати їх до відповідного споживання поживних речовин (включаючи кальцій і вітамін D)

6) брати участь у програмах профілактики переломів (людей із переломами слід направляти на відповідну, скоординовану програму профілактики переломів)

7) контролювати хід лікування, підтримувати і контролювати дотримання пацієнтами терапевтичних рекомендацій (цей пункт поширюється на співробітників, які не є лікарями).