Ocтеопороз

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Системне захворювання скелету, що характеризується підвищеним ризиком переломів кісток внаслідок зниження їх механічної міцності. Механічна міцність кістки обумовлена мінеральною щільністю та якістю кісткової тканини. Патологічний перелом може виникнути не лише внаслідок остеопорозу (напр., внаслідок новоутворення). Патологічний перелом визначається, як перелом під впливом сили, що не ламає здорову кістку (падіння з висоти власного зросту або поява спонтанного перелому). Різновиди остеопорозу: первинний (розвивається у жінок після менопаузи та [рідше] у чоловіків похилого віку) і вторинний — є наслідком різних патологічних станів або результом дії деяких ЛЗ, найчастіше ГК.

Фактори ризику розвитку остеопорозу:

1) генетичні та демографічні — сімейна схильність (особливо переломи проксимального відділу стегнової кістки у батьків), дуже похилий вік, жіноча стать, біла і жовта раси, ІМТ <18 кг/м2;

2) репродуктивний стан — дефіцит статевих гормонів (у жінок і чоловіків) різної етіології, тривала аменорея — пізнє статеве дозрівання, періоди дефіциту естрогенів, жінки, які не народжували, післяменопаузальний період (особливо передчасний, у т. ч. після видалення яєчників);

3) фактори, пов'язані з харчуванням і стилем життя — низький прийом кальцію (добова потреба у віці від 1 до 10-го років ≈800 мг, у дозріваючої молоді та дорослих осіб — 1000–1200 мг, у вагітних жінок та під час лактації, після менопаузи та в осіб похилого віку — 1200–1400 мг), дефіцит віт. D (причини →розд. 19.1.6.1), низький або надмірний прийом фосфору, дефіцити білків або багатобілкова дієта, куріння тютюну, алкоголізм, надмірне вживання кави, сидячий стиль життя;

4) захворювання — перенесений (низькоенергетичний) перелом, іммобілізація, саркопенія (зменшення маси, сили та функціональної здатності скелетних м’язів, пов’язане з процесом старіння або із супутніми захворюваннями), гіперпаратиреоз, гіперфункція кори надниркових залоз, гіпертиреоз, акромегалія, ЦД 1 типу, ендометріоз, гіперпролактинемія, гіпогонадизм (первинний і вторинний), секреція пухлиною PTHrP, хвороба Аддісона, мальдигестія або мальабсорбція (в основному, целіакія), стан після резекції шлунка або кишківника, стан після баріатричних операцій, ентероколіти (ХК, ВК), хронічні захворювання печінки із холестазом (особливо первинний біліарний холангіт) або без холестазу, парентеральне харчування, нефропатії із втратою кальцію і фосфору, нефротичний синдром, хронічна хвороба нирок (особливо під час нирковозамісного лікування), РА, АС, псоріатичний артрит, хронічне обструктивне захворювання легень, муковісцидоз, множинна мієлома, мієлолейкоз, лімфоми, гемофілія, системний мастоцитоз, серповидно-клітинна анемія, таласемії, саркоїдоз, амілоїдоз, гіпервітаміноз А;

5) ЛЗ — ГК, гормони щитоподібної залози у високих дозах, протиепілептичні ЛЗ (фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін), гепарин (особливо нефракціонований), антагоністи віт. К, циклоспорин, імунодепресанти у високих дозах та інші антиметаболіти, аніонообмінні смоли, що зв'язують жовчні кислоти (напр., холестирамін), аналоги GnRH, похідні тіазолідинодіону (піоглітазон), тамоксифен (у жінок перед менопаузою), інгібітори ароматази, інгібітори протонної помпи, антиретровірусні ЛЗ. 

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Денситометричне дослідження: застосовують для оцінки мінеральної щільності кістки (МЩК), показане, в основному, в осіб із підвищеним ризиком переломів (напр., на основі калькулятора FRAX™ BMI у версії для даної країни/популяції), а також із метою моніторування протікання та оцінки ефективності лікування остеопорозу. Основним і рекомендованим методом діагностики остеопорозу є подвійна енергетична рентгенівська абсорбціометрія (DXA). Дослідження виконують за допомогою спеціального рентген-апарату; не вимагає спеціальної підготовки пацієнта. Дозволяє виміряти МЩК:

1) проксимального відділу стегнової кістки (шийки, тіла, трикутника Варда або великого вертлюга; результати досліджень кожної такої ділянки окремо або цілого проксимального відділу стегнової кістки [т. зв. дослідження total hip]) — шийка стегнової кістки і total hip — це рекомендована для діагностики остеопорозу локалізація;

2) поперекового відділу хребта (L1–L4 у задньо-передній проекції);

3) кісток передпліччя — рекомендується, коли не можна виконати вимірювання у проксимальному відділі стегнової кістки або в ділянці хребта, чи провести інтерпретацію результатів цих вимірювань, а також у пацієнтів із гіперпаратиреозом;

4) цілого скелету — найчастіше виконують у дітей, рідко у дорослих з гіперпаратиреозом.

Типова форма представлення результатів дослідження включає в себе картину обстеженої ділянки та результати вимірювання: щільність поверхні кістки у г/см2, показник Т (Т-score; відхилення від пікової кісткової маси у здорових осіб, яку вони  досягають у віці 20–29 років; норма від +1,0 до –1,0); показник Z (Z-score; відхилення від норми для віку і тієї самої статі; норма >0).

2. Візуалізаційні дослідження:

1) РГ: дозволяє візуалізувати знижену щільність кісток, стоншення кіркового шару трубчастих кісток, атрофію горизонтальних трабекул, детальний вигляд кісткових трабекул, стан замикаючих пластинок тіл хребців, прояви компресійних переломів. Для виявлення та оцінки переломів застосовують радіологічну морфометрію; компресійний перелом — це зниження будь-якої висоти хребця на 20 % у порівнянні до задньої висоти в грудному або поперековому відділі хребта у бічній проекції;

2) VFA — морфометрія тіл хребців, виконана за допомогою методики DXA;

3) кількісні КТ і МРТ є допоміжними в окремих випадках, особливо при вторинному остеопорозі.

3. Лабораторні дослідження:

1) концентрація маркерів остеогенезу та остеорезорбції — їх визначення рекомендується не з метою діагностики остеопорозу, а лише, у разі необхідності, для додаткової оцінки ризику переломів, особливо моніторингу ефектів терапії або вибору ЛЗ та інколи при диференціальній діагностиці — визначається рівень маркера резорбції CTX та маркера остеогенезу P1NP);

2) порушення, які пов’язані із основним захворюванням у випадку вторинного остеопорозу — з метою його виключення слід виконати відповідні дослідження: в т. ч. ШОЕ, загальний аналіз крові, протеїнограму, визначення в сироватці лужної фосфатази, креатиніну, ПТГ, 25-OH-D, кальцію і фосфатів, а також вимірювання добової втрати кальцію з сечею (оцінка показників кальцій-фосфорного обміну →розд. 19.1.6 i розд. 19.1.7). 

Діагностичні критерії

Остеопороз можна діагностувати, як нозологічну одиницю (згідно ВООЗ) після виявлення зниженої МЩК шийки стегнової кістки (на практиці також проксимального відділу стегнової кістки або поперекового відділу хребта) — показник Т ≤–2,5 (від –1,0 до >–2,5 — остеопенія) у жінок після менопаузи та чоловіків віком ≥50 років (натомість у молодших чоловіків повинні бути наявними додаткові фактори ризику, і, зазвичай, це є вторинний остеопороз). У осіб із незавершеним кістковим ростом при DXA слід врахувати показник Z замість показника Т (Z <–2,0). Відсутність денситометричного критерію однак не виключає ризик патологічного перелому, який є найсуттєвішим клінічним симптомом остеопорозу. Таким чином, остеопороз передусім діагностують в осіб із доконаним патологічним переломом, після виключення інших причин. На думку експертів National Bone Health Alliance остеопороз також слід діагностувати в осіб з остеопенією та патологічним переломом (хребця, проксимального відділу плечової кістки, тазу, а в деяких випадках також дистального відділу променевої кістки), а навіть в осіб без переломів, але з високим ризиком, розрахованим з використанням калькулятора FRAX™ (Fracture Risk Assessment Tool). 

Таким чином, показана оцінка 10-річного абсолютного ризику перелому на підставі наявності у хворого факторів ризику переломів. Для розрахунку індивідуального ризику перелому для особи віком від 40 до 90 років ВООЗ рекомендує використання калькулятора FRAX™ або таблиць для видруку, доступних за інтернетною адресою http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=40. Даний інструмент інтегрує 12 факторів: вік, стать, масу тіла, ріст, наявність переломів в анамнезі, перелом проксимального відділу стегнової кістки в одного з батьків, активне тютюнопаління, прийом ГК (протягом >3 міс. у дозі, що відповідає ≥5 мг преднізону), РА, вторинний остеопороз, вживання алкоголю, і — в разі доступності — МЩК шийки стегнової кістки. Калькулятор не враховує багатьох інших факторів ризика переломів, у зв'язку з чим поріг втручання слід знизити, якщо у пацієнтки/пацієнта будуть виявлені напр., численні переломи в анамнезі, довготривалий прийом ГК у високих дозах, біохімічні показники пришвидшеного кісткового обміну чи саркопенія, та/або часті випадки падіння. У молодших осіб (у т. ч. жінок перед менопаузою) та в осіб, які з приводу остеопорозу приймали фармакотерапію, калькулятор FRAX не застосовують. FRAX та інші калькулятори ризика переломів не визначають остаточного діагнозу хвороби ані способу лікування.

Диференційна діагностика

1) первинний остеопороз — вроджена ламкість кісток, остеомаляція, вторинний остеопороз та інші вторинні метаболічні хвороби кісток, місцевий остеопороз;

2) причини завищеного показника Т — перелом тіла хребця (при вимірюванні у поперековому відділі хребта); запущені дегенеративно-продуктивні ураження хребта (хребцевих тіл і міжвідросткових суглобів), напр., при хворобі Форестьє (дифузнийідіопатичний скелетний гіперостоз ); значні атеросклеротичні ураження черевної аорти; кальцинати зв'язкового апарату хребта (напр., при анкілозуючому спондилоартриті).

ЛІКУВАННЯ

Немедикаментозне лікування

1. Елімінація, обмеження або уникання факторів ризику остеопорозу.

2. Забезпечення оптимальної концентрації вітаміну D в сироватці: експозиція до сонячного опромінення (≈20 хв/добу у літній період), дієта, у разі потреби поповнення.

3. Адекватне харчування: найкращим джерелом кальцію (і фосфору) в дієті є молоко та молочні продукти (знежирені продукти містять ідентичну кількість кальцію, як і жирні). Особам із непереносимістю лактози рекомендують пити молоко зі зниженим вмістом лактози або без лактози, кефіри та йогурти. Приблизно 1000 мг кальцію знаходиться напр., у 3–4 склянках молока, 1000 мл кефіру, 700 мл йогурту, 100–120 г твердого сиру, 1000 г білого сиру. Численні продукти збагачують кальцієм, напр., пластівці та фруктові соки. До харчових продуктів, що обмежують всмоктування кальцію, належать шпинат та інші овочі, що містять щавелеву кислоту, зерна злаків, що містять фітинову кислоту (напр., пшеничні висівки) — при вживанні у значних кількостях, ймовірно також чай (таніни, що входять до його складу). Якщо потреби неможливо компенсувати самою дієтою, застосуйте препарати кальцію. Адекватний прийом білка (≈1,2 г/кг м. т./добу), калію і магнію є необхідним для підтримки функціонування м'язово-скелетної системи та покращення загоювання переломів.

4. Профілактика падінь: корегувати порушення зору, лікувати порушення рівноваги,  виконувати фізичні вправи для покращення рухової функціональності та зміцнення м'язів, носити відповідне взуття та неслизькі тапочки, користуватись ортопедичними виробами (милиці, палиці, ходунки), уникати слизьких підлог, перешкод для пересування, затосовувати достатнє освітлення, уникати прийому снодійних препаратів довготривалої дії, проводити лікування аритмій, артеріальної гіпертензії, епілепсії, парезів.

5. Реабілітація після переломів, ортопедичне оснащення, лікування болю.

Фармакологічне лікування

1.  Покази:

1) у жінок після менопаузи та в чоловіків у віці >50 років — перенесений остеопоротичний перелом або абсолютний ризик перелому протягом наступних 10 років, який у різних країнах встановлюють арбітрально, в залежності від популяційного ризику, або при показнику Т для МЩК у проксимальному відділі стегнової кістки, шийки стегнової кістки або поперекового відділу хребта <–2,5 (<–1,5 в осіб, яким проводилось тривале лікування парентеральними ГК); в осіб молодого віку та дітей враховують показник Z (Z-score);

2) у жінок перед менопаузою і у чоловіків віком ≤50 років — перенесений патологічний перелом, або показник Т ≤–2,5, найчастіше при вторинному остеопорозі.

2. Кальцій: препарати для поповнення кальцію у формі карбонату кальцію (містять найбільше елементарного кальцію [40 %]), або інших сполук, таких як глюконат, глюконолактат і лактоглюконат кальцію, приймають п/о під час їжі, у загальній добовій дозі 1,0–1,4 г (елементарного кальцію); ця доза залежить від вмісту кальцію в дієті. Контроверсії, згідно з якими поповнення самого тільки кальцію (особливо у високих дозах) або в комбінації з вітаміном D3 може підвищувати ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, не підтвердились.

3. Вітамін D (холекальциферол): у дорослих осіб без дефіциту віт. D застосовують поповнення (холекальциферол) у дозі 800–2000 ОД/добу (у разі дефіциту — дози значно вищі). В осіб із порушеним гідроксилюванням холекальциферолу застосовують альфакальцидол п/о (у разі ниркової недостатності), або активну форму віт. D — кальцитріол (у разі тяжкої ниркової та печінкової недостатності). У здорових осіб віком <65-ти років, у літній період, залежно від експозиції до сонячного випромінювання, прийом віт. D припиняють або знижують дозу; у решти застосовують без змін протягом всього року. В осіб із ожирінням, із остеопорозом, без експозицій до сонячного світла або із синдромом мальабсорбції, може виникнути потреба збільшення дози холекальциферолу навіть до 4000 МО/добу, а при тяжкому дефіциті (концентрація 25-OH-D <10 нг/мл) короткотермінове призначення дози 7000–10 000 МО/добу. В такій ситуації необхідно моніторувати концентрацію 25-OH-D у сироватці після ≈3 міс. поповнення; оптимальними показниками є 30–50 нг/мл. Протипоказання: гіпервітаміноз D, гіперкальціємія, тяжка печінкова недостатність. Покази та принципи застосування препаратів кальцію і віт. D при хронічній хворобі нирок →розд. 14.2.

4. Бісфосфонати: зв'язуються з гідроксиапатитами кісток, формуючи резистентні до ферментативного гідролізу зв'язки, завдяки чому загальмовується резорбція кісткової тканини остеокластами. Бісфосфонати у п/о формі є ЛЗ вибору при первинному остеопорозі у жінок після менопаузи, у чоловіків та при остеопорозі, пов'язаному із прийомом ГК. У разі протипоказань до прийому п/о або недотримування хворим рекомендацій, розгляньте доцільність в/в введення бісфосфонатів. Досі не узгоджено оптимального часу тривалості терапії бісфосфонатами. Через 3–5 років лікування оцініть ефективність терапії та ймовірні небажані ефекти. Розгляньте можливість відміни бісфосфонатів через 3 роки у разі в/в прийому ЛЗ та через 5 років при п/о застосуванні, якщо актуальний ризик переломів не є високим (до цього часу не було остеопоротичного перелому, а показник Т складає >–2,5). Впродовж наступних років заново оцініть цей ризик (на підставі МЩК, маркерів кісткового обміну); якщо протягом цього часу буде виявлено патологічний перелом або підвищення ризику → необхідно повернутись до лікування бісфосфонатом. Однак немає даних, які б однозначно підтверджували ефективність та безпеку такого підходу. До основних побічних ефектів застосування пероральних препаратів (які є менш вираженими під час застосування 1 × на тиж. або 1 × на міс.) належать симптоми зі сторони ШКТ (у т. ч. подразнення і виразки стравоходу), тому таблетки слід приймати натщесерце, запиваючи кип’яченою водою, і не лягати протягом 30 хв після проковтування. До інших побічних ефектів (особливо при в/в введенні) належать: біль кісток, м'язів і суглобів, грипоподібні симптоми, висипання, зниження концентрації кальцію і фосфатів у плазмі. Протипоказання до прийому бісфосфонатів п/о: грижа стравохідного отвору діафрагми, гастроезофагеальний рефлюкс, активна виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки; відсутня можливість прийняти вертикальне або сидяче положення  впродовж 0,5—1 год (стосується п/о препаратів); ниркова недостатність (кліренс креатиніну <35 мл/хв), гіпокальціємія. Ефективними є лише у хворих зі зниженою кістковою масою (показник Т <–2,0). ЛЗ:

1) алендронат п/о 10 мг 1 × на день або 70 мг 1 × на тиж.;

2) золедронат в/в 5 мг 1 × на рік;

3) ібандронат п/о 150 мг 1 × на міс. або в/в 3 мг 1 × на 3 міс.;

4) ризедронат п/о 35 мг 1 × на тиж.

5. Ранелат стронцію.

6. Деносумаб п/ш 60 мг кожні 6 міс.; людськемоноклональне антитіло до RANKL, яке запобігає активації рецептора RANK (рецептор, активуючий ядерний фактор NF-kB) на поверхні остеокластів і прекурсорів остеокластів. Гальмує утворення, функціонування і виживання остеокластів, зменшуючи таким чином резорбцію кіркового шару кістки і трабекулярної кістки. Рекомендований при лікуванні остеопорозу у жінок після менопаузи, остеопорозу у чоловіків та стероїдного остеопорозу. Особливим показанням є втрата кісткової маси під час гормональної терапії пацієнтів з раком простати, у яких спостерігається підвищений ризик переломів. Може застосовуватись у хворих із нирковою недостатністю. Ефект дії деносумабу швидко нівелюється після відміни ЛЗ, у зв’язку з чим не рекомендують переривати лікування цим ЛЗ, а в разі необхідності його відмінити — необхідно призначити інший ЛЗ, який гальмує резорбцію (бісфосфонат).

7. Терипаратид п/ш 20 мкг 1 × на день: рекомбінований 1–34 N-кінцевий фрагмент молекули паратгормону. Показаний хворим із тяжким остеопорозом і з переломами у разі неспроможності прийому або неефективності бісфосфонатів, ранелату стронцію або деносумабу. Не застосовуйте >24 міс. (після цього терміну — антирезорбційний ЛЗ) ані більше одного разу в житті. Не призначайте терипаратиду в монотерапії після завершення лікування ЛЗ, який гальмує резорбцію. Протипоказання: гіперкальціємія, тяжка ниркова недостатність, інші метаболічні захворювання кісток, підвищена активність лужної фосфатази з невиясненої причини, стан після опромінення скелету, злоякісна пухлина опорно-рухового апарату або метастази до кісток (абсолютне протипоказання).

8. Інші ЛЗ, які зменшують ризик переломів:

1) ралоксифен п/о 60 мг/добу знижує ризик переломів хребців, але водночас підвищує ризик тромбозу глибоких вен і частоту появи припливів жару; є селективним модулятором естрогенного рецептора та знижує ризик розвитку рака молочної залози; можна розглянути доцільність його застосування при лікуванні остеопорозу в жінок із факторами ризику розвитку цього новоутворення;  

2) естроген-прогестеронова замісна терапія — знижує ризик переломів хребців та інших кісток у жінок після менопаузи, але водночас підвищує ризик венозної тромбоемболічної хвороби, а передусім — рака молочної залози і рака матки, тому не рекомендується її застосування з метою лікування остеопорозу або його профілактики;  

3) лососевий кальцитонін — у зв'язку з підвищеним ризиком появи злоякісної пухлини під час довготривалого прийому, цей ЛЗ не рекомендують  застосовувати при лікуванні остеопорозу. Допускається короткотривалий (макс. 2–4 тиж., 100 МО/добу п/ш або в/м) прийом після переломів із метою використання його протибольового ефекту.