Ocтеопороз

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Ocтеопороз — системне захворювання скелету, що характеризується підвищеним ризиком переломів кісток внаслідок зниження їх механічної міцності. Механічна міцність кістки обумовлена мінеральною щільністю та якістю кісткової тканини. Патологічний перелом може виникнути не лише внаслідок остеопорозу (напр., внаслідок новоутворення). Патологічний перелом визначається, як перелом під впливом сили, що не ламає здорову кістку (падіння з висоти власного зросту або поява спонтанного перелому). Різновиди остеопорозу: первинний (розвивається у жінок після менопаузи та [рідше] у чоловіків похилого віку) і вторинний — є наслідком різних патологічних станів або результатом дії деяких ЛЗ, найчастіше глюкокортикоїдів (ГК).

Фактори ризику розвитку остеопорозу:

1) генетичні та демографічні — сімейна схильність (особливо переломи проксимального відділу стегнової кістки у батьків), дуже похилий вік, жіноча стать, біла і жовта раси, ІМТ <18 кг/м2;

2) репродуктивний стан — дефіцит статевих гормонів (у жінок і чоловіків) різної етіології, тривала аменорея — пізнє статеве дозрівання, періоди дефіциту естрогенів, жінки, які не народжували, післяменопаузальний період (особливо передчасний, у т. ч. після видалення яєчників);

3) фактори, пов’язані з харчуванням і стилем життя — низький прийом кальцію (добова потреба у віці від 1 до 10-го років ≈800 мг, у дозріваючої молоді та дорослих осіб — 1000–1200 мг, у вагітних жінок та під час лактації, після менопаузи та в осіб похилого віку — 1200–1400 мг), дефіцит віт. D, низький або надмірний прийом фосфору, гіпотрофія і дефіцити білків, куріння тютюну, зловживання алкоголем, надмірне вживання кави, сидячий стиль життя;

4) захворювання — перенесений (низькоенергетичний) перелом, іммобілізація, саркопенія (зменшення маси, сили та функціональної здатності скелетних м’язів, пов’язане з процесом старіння або із супутніми захворюваннями), неврологічні захворювання, гіперпаратиреоз, гіперфункція кори надниркових залоз, гіпертиреоз, акромегалія, ЦД 1-го типу (ризик переломів також підвищується при діабеті 2-го типу), ендометріоз, гіперпролактинемія, гіпогонадизм (первинний і вторинний), секреція пухлиною PTHrP, хвороба Аддісона, гіпофосфатазія, порфірія, мальдигестія або мальабсорбція (в основному, целіакія), стан після резекції шлунка або кишківника, стан після баріатричних операцій, неспецифічні ентероколіти, хронічні захворювання печінки із холестазом (особливо первинний біліарний холангіт) або без холестазу, парентеральне харчування, неправильна кишкова бактеріальна флора, нефропатії із втратою кальцію і фосфору, нефротичний синдром, хронічна хвороба нирок (особливо під час нирковозамісного лікування), ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт, псоріатичний артрит, системний червоний вовчак, хронічне обструктивне захворювання легень, муковісцидоз, множинна мієлома, мієлолейкоз, лімфоми, гемофілія, системний мастоцитоз, серповидно-клітинна анемія, таласемії, саркоїдоз, амілоїдоз, синдром Елерса-Данлоса, гомоцистинурія, синдром Марфана, недосконалий остеогенез, гіпервітаміноз А;

5) ЛЗ — ГК, гормони щитоподібної залози у високих дозах, протиепілептичні ЛЗ (фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін), гепарин (особливо нефракціонований), антагоністи віт. К, циклоспорин, імунодепресанти у високих дозах та інші антиметаболіти, аніонообмінні смоли, що зв’язують жовчні кислоти (напр., холестирамін), солі алюмінію, аналоги GnRH, похідні тіазолідинодіону (піоглітазон), інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT2), тамоксифен (у жінок перед менопаузою), інгібітори ароматази, солі літію, інгібітори протонної помпи, антиретровірусні ЛЗ.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Денситометричне дослідження: застосовують для оцінки мінеральної щільності кістки (МЩК), показане, в основному, в осіб із підвищеним ризиком переломів (напр., на основі калькулятора FRAX™ BMI у версії для даної країни/популяції), а також із метою моніторування протікання та оцінки ефективності лікування остеопорозу. Основним і рекомендованим методом діагностики остеопорозу є подвійна енергетична Х-променева абсорбціометрія (DXA). Дослідження виконують за допомогою спеціального рентген-апарату; не вимагає спеціальної підготовки пацієнта. Дозволяє виміряти МЩК:

1) проксимального відділу стегнової кістки (шийки, трикутника Варда і великого вертлюга; результати досліджень кожної такої ділянки окремо або цілого проксимального відділу стегнової кістки [т. зв. дослідження total hip]) — шийка стегнової кістки і total hip — це рекомендована для діагностики остеопорозу локалізація;

2) поперекового відділу хребта (L1–L4 у задньо-передній проекції);

3) кісток передпліччя — рекомендується, коли не можна виконати вимірювання у проксимальному відділі стегнової кістки або в ділянці хребта, чи провести інтерпретацію результатів цих вимірювань, а також у пацієнтів із гіперпаратиреозом;

4) цілого скелету — найчастіше виконують у дітей, рідко у дорослих з гіперпаратиреозом.

Типова форма представлення результатів дослідження включає в себе картину обстеженої ділянки та результати вимірювання: щільність поверхні кістки у г/см2, показник Т (Т-score; відхилення від пікової кісткової маси у здорових осіб, яку вони досягають у віці 20–29 рр.; норма від +1,0 до –1,0); показник Z (Z-score; відхилення від норми для даного віку і статі; норма >–2).

Методику DXA можна також використовувати для морфометрії тіл хребців (vertebral fracture assessment — VFA).

2. Візуалізаційні дослідження:

1) Х-провеневе дослідення: дозволяє візуалізувати знижену щільність кісток, стоншення кіркового шару трубчастих кісток, атрофію горизонтальних трабекул, детальний вигляд кісткових трабекул, стан замикаючих пластинок тіл хребців, прояви компресійних переломів. Для виявлення та оцінки переломів застосовують радіологічну морфометрію; компресійний перелом — це зниження будь-якої висоти хребця на 20 % у порівнянні до задньої висоти в грудному або поперековому відділі хребта у бічній проекції;

2) VFA — морфометрія тіл хребців, виконана за допомогою методики DXA;

3) кількісні КТ і МРТ є допоміжними в окремих випадках, особливо при вторинному остеопорозі.

3. Лабораторні дослідження:

1) концентрація маркерів остеогенезу (P1NP) та остеорезорбції (CTX) — корисні для додаткової оцінки ризику переломів, особливо моніторингу терапії або вибору ЛЗ, та інколи при диференціальній діагностиці; не рекомендується визначати їх для діагностики остеопорозу;

2) порушення, які пов’язані із основним захворюванням у випадку вторинного остеопорозу — з метою його виключення слід виконати відповідні дослідження: в т. ч. ШОЕ, загальний аналіз крові, протеїнограму, АСТ, АЛТ, лужну фосфатазу, креатинін, ТТГ, ПТГ, 25-OH-D, кальцій і фосфати, добову втрату кальцію з сечею (оцінка показників кальцій-фосфорного обміну →розд. 19.1.6 i розд. 19.1.7).

Діагностичні критерії

1) показник Т ≤–2,5 (за даними ВООЗ та IOF) у жінок після менопаузи та чоловіків віком ≥50 р. (у молодших чоловіків [<40 р.] показник Z <-2,0 і співіснування додаткових факторів ризику, зазвичай, це є вторинний остеопороз);

2) попередній низькоенергетичний перелом в основній локалізації (проксимального кінця стегнової кістки, хребця, проксимального відділу плечової кістки, тазу, дистального відділу променевої кістки);

3) високий ризик перелому протягом 10 років згідно з калькулятором FRAX™ (Fracture Risk Assessment Tool) — ≥10 % для основного перелому (поріг, прийнятий у Польщі) і ≥3 % для проксимального відділу стегнової кістки.

Невідповідність денситометричному критерію остеопорозу не виключає ризик низькоенергетичного перелому, який є найважливішим клінічним симптомом остеопорозу. Таким чином, показана оцінка 10-річного ризику перелому на підставі наявності у пацієнта факторів ризику переломів. Для розрахунку індивідуального ризику перелому для особи віком 40–90 рр. ВООЗ рекомендує використання калькулятора FRAX™ або таблиць для видруку, доступних за посиланням http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=40. Даний інструмент інтегрує 12 факторів: вік, стать, масу тіла, ріст, наявність переломів в анамнезі, перелом проксимального відділу стегнової кістки в одного з батьків, активне тютюнопаління, прийом ГК (протягом >3 міс. у дозі, що відповідає ≥5 мг преднізону), ревматоїдний артрит, вторинний остеопороз, вживання алкоголю (>3 стандартних доз алкоголю/добу), і — в разі доступності — МЩК шийки стегнової кістки. Калькулятор не враховує багатьох інших факторів ризика переломів, у зв’язку з чим поріг втручання слід знизити, якщо у пацієнтки/пацієнта будуть виявлені напр., численні переломи в анамнезі, довготривалий прийом ГК у високих дозах, біохімічні показники пришвидшеного кісткового обміну чи саркопенія, та/або часті випадки падіння. Версія FRAX Plus, що враховує додаткові фактори ризику переломів: час з моменту останнього перелому, кількість падінь за останній рік, високі дози ГК (>7,5 мг/добу), МЩК поперекового відділу хребта, тривалість цукрового діабету 2-го типу, показник трабекулярної кісткової тканини (англ. trabecular bone score) та довжину шийки стегнової кістки. У молодших осіб (у т. ч. жінок перед менопаузою) та в осіб, які з приводу остеопорозу приймали фармакотерапію, калькулятор FRAX не застосовують. FRAX та інші калькулятори ризика переломів не визначають остаточного діагнозу хвороби ані способу лікування.

Диференційна діагностика

1) первинний остеопороз — вроджена ламкість кісток, остеомаляція, вторинний остеопороз та інші вторинні метаболічні хвороби кісток, місцевий остеопороз;

2) причини завищеного показника Т — перелом тіла хребця (при вимірюванні у поперековому відділі хребта); запущені дегенеративно-продуктивні ураження хребта (хребцевих тіл і міжвідросткових суглобів), напр., при хворобі Форестьє (дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз); значні атеросклеротичні ураження черевної аорти; кальцинати зв’язкового апарату хребта (напр., при анкілозуючому спондилоартриті).

ЛІКУВАННЯвгору

Немедикаментозне лікування

1. Елімінація, обмеження або уникання факторів ризику остеопорозу.

2. Забезпечення оптимальної концентрації віт. D в сироватці: експозиція до сонячного опромінення (≈20 хв/добу в літній період), дієта, у разі потреби поповнення.

3. Адекватне харчування: найкращим джерелом кальцію в дієті є молоко та молочні продукти. Особам із непереносимістю лактози рекомендують пити молоко без лактози, кефіри та йогурти. Приблизно 1000 мг кальцію знаходиться напр., у 3–4 склянках молока, 1000 мл кефіру, 700 мл йогурту, 100–120 г твердого сиру, 1000 г білого сиру. Численні продукти збагачують кальцієм, напр., пластівці та фруктові соки. До харчових продуктів, що обмежують всмоктування кальцію, належать шпинат та інші овочі, що містять щавелеву кислоту, зерна злаків, що містять фітинову кислоту (напр., пшеничні висівки) — при вживанні у значних кількостях, ймовірно також чай (таніни, що входять до його складу). Якщо потреби неможливо компенсувати самою дієтою, застосуйте препарати кальцію. Адекватний прийом білка (≈1,2 г/кг м. т./добу), калію і магнію є необхідним для підтримки функціонування м’язово-скелетної системи та покращення загоювання переломів.

4. Профілактика падінь: корегувати порушення зору, лікувати порушення рівноваги, виконувати фізичні вправи для покращення рухової функціональності та зміцнення м’язів, носити відповідне взуття та неслизькі тапочки, користуватись ортопедичними виробами (милиці, палиці, ходунки), уникати слизьких підлог, перешкод для пересування, застосовувати достатнє освітлення, уникати прийому снодійних препаратів довготривалої дії, проводити лікування аритмій, артеріальної гіпертензії, епілепсії, парезів, контроль глікемії.

5. Реабілітація після переломів, ортопедичне оснащення, лікування болю.

Фармакологічне лікування

1. Показання:

1) у жінок після менопаузи та в чоловіків у віці >50 р. — перенесений низькоенергетичний перелом в основній локалізації або абсолютний ризик перелому протягом наступних 10 років, який у різних країнах встановлюють арбітрально, в залежності від популяційного ризику, або при показнику Т для МЩК у проксимальному відділі стегнової кістки, шийки стегнової кістки або поперекового відділу хребта <–2,5 (<–1,5 в осіб, яким проводилось тривале системне лікування ГК);

2) у дітей, молоді, у жінок перед менопаузою і у чоловіків віком ≤50 р. — перенесений патологічний перелом, або показник Z ≤–2,0 (у віці 40–50 рр., також можна прийняти показник T≤-2,5 SD).

Стратегія фармакологічного лікування повинна залежати від передбачуваного ризику переломів.

2. Кальцій: препарати для поповнення кальцію в формі карбонату кальцію (містять найбільше елементарного кальцію [40 %]), або інших сполук, таких як глюконат, глюконолактат і лактоглюконат кальцію, приймають п/о під час їжі, у загальній добовій дозі 1,0–1,4 г (елементарного кальцію); ця доза залежить від вмісту кальцію в дієті. Контроверсії, згідно з якими поповнення самого тільки кальцію (особливо у високих дозах) або в комбінації з віт. D3 може підвищувати ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, не підтвердились.

3. Вітамін D (холекальциферол): у дорослих осіб без дефіциту віт. D застосовують суплементацію (холекальциферол) у дозі 800–2000 МО/добу (у разі дефіциту — дози значно вищі). У осіб із порушеним гідроксилюванням холекальциферолу застосовують альфакальцидол п/о (у разі ниркової недостатності), кальцидефіол (при печінковій недостатності) або активну форму віт. D — кальцитріол (у разі тяжкої ниркової та печінкової недостатності). У пацієнтів з мальабсорбцією або захворюваннями печінки можуть бути показання до призначення кальцифедіолу, який швидко всмоктується у шлунково-кишковому тракті. У здорових осіб віком <65-ти р., у літній період, залежно від експозиції до сонячного випромінювання, прийом віт. D припиняють або знижують дозу; у решти застосовують без змін протягом всього року. У осіб із ожирінням, без експозицій на сонячне світло або із синдромом мальабсорбції, може виникнути потреба збільшення дози холекальциферолу навіть до 4000 МО/добу, а при тяжкому дефіциті (концентрація 25-OH-D <10 нг/мл) короткотермінове призначення дози 7000–10 000 МО/добу або 20 000 МО 2 ×/тиж. протягом 7 тиж. (максимальна насичуюча доза 300 000 МО). У такому випадку необхідно контролювати концентрацію 25-OH-D у сироватці після ≈3 міс. суплементації; оптимальними показниками є 30–50 нг/мл. Після досягнення оптимальної концентрації 25-OH-D застосовують підтримуючу суплементацію нижчими дозами. Протипоказання: гіпервітаміноз D, гіперкальціємія, тяжка печінкова недостатність. 

4. Бісфосфонати: зв’язуються з гідроксиапатитами кісток, формуючи резистентні до ферментативного гідролізу зв’язки, завдяки чому загальмовується резорбція кісткової тканини остеокластами. Бісфосфонати у п/о формі є ЛЗ вибору при первинному остеопорозі у жінок після менопаузи, у чоловіків та при остеопорозі, пов’язаному із прийомом ГК. Після свіжого перелому, у разі протипоказань до прийому п/о або недотримування хворим рекомендацій, розгляньте доцільність в/в введення бісфосфонатів. Досі не узгоджено оптимального часу тривалості терапії бісфосфонатами. Через 3–5 років лікування оцініть ефективність терапії та ймовірні небажані ефекти (включаючи незначне підвищення ризику атипових підвертлюгових переломів). Розгляньте можливість відміни бісфосфонатів через 3 роки у разі в/в прийому ЛЗ та через 5 років при п/о застосуванні, якщо актуальний ризик переломів не є високим (до цього часу не було остеопоротичного перелому, а показник Т складає >–2,5). Через рік заново оцініть цей ризик (на підставі МЩК і оптимально маркерів кісткового обміну); якщо протягом цього часу буде виявлено патологічний перелом або підвищення ризику → необхідно повернутись до лікування бісфосфонатом. Однак немає багато даних, які б однозначно підтверджували ефективність та безпеку такого підходу. Деякі дослідження виявили поступове збільшення ризику низькоенергетичних переломів після припинення лікування на період більше, ніж одного року. До основних побічних ефектів застосування пероральних препаратів (які є менш вираженими під час застосування 1 × на тиж. або 1 × на міс.) належать симптоми зі сторони ШКТ (у т. ч. подразнення і виразки стравоходу), тому таблетки слід приймати натщесерце, запиваючи кип’яченою водою, і не лягати протягом 30 хв після проковтування. До інших побічних ефектів (особливо при в/в введенні) належать: біль кісток, м’язів і суглобів, грипоподібні симптоми, висипання, зниження концентрації кальцію і фосфатів у плазмі. Протипоказання до прийому бісфосфонатів п/о: грижа стравохідного отвору діафрагми, гастроезофагеальний рефлюкс, активна виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки; відсутня можливість прийняти вертикальне або сидяче положення впродовж 0,5–1 год (стосується п/о препаратів); ниркова недостатність (кліренс креатиніну <35 мл/хв), гіпокальціємія. Ефективними є лише у пацієнтів зі зниженою кістковою масою (показник Т <–2,0). ЛЗ:

1) алендронат п/о 70 мг 1 × на тиж.;

2) золедронат в/в 5 мг 1 × на рік;

3) ібандронат п/о 150 мг 1 × на міс. або в/в 3 мг 1 × на 3 міс.;

4) ризедронат п/о 35 мг 1 × на тиж.

5. Деносумаб п/ш 60 мг кожні 6 міс.; людське моноклональне антитіло до RANKL (рецептора, активуючого ядерний фактор NF-kB), яке запобігає активації рецептора RANK на поверхні остеокластів і прекурсорів остеокластів. Гальмує утворення, функціонування і виживання остеокластів, зменшуючи таким чином резорбцію кіркового шару кістки і трабекулярної кістки. Рекомендований при лікуванні остеопорозу в жінок після менопаузи, остеопорозу в чоловіків та стероїдного остеопорозу. Особливим показанням є втрата кісткової маси під час гормональної терапії пацієнтів з раком простати, у яких спостерігається підвищений ризик переломів. Може застосовуватись у пацієнтів із нирковою недостатністю. Ефект дії деносумабу швидко нівелюється після відміни ЛЗ, у зв’язку з чим не рекомендують переривати лікування, а в разі необхідності його відмінити — необхідно призначити інший ЛЗ, який гальмує резорбцію (бісфосфонат).

6. Аналоги ПТГ: терипаратид п/ш 20 мкг 1 × на день: рекомбінований 1–34 N-кінцевий фрагмент молекули паратгормону. Розгляньте в разі дуже високого ризику переломів, особливо при остеопорозі, індукованому стероїдами, та у разі неспроможності прийому або неефективності бісфосфонатів/деносумабу. Не застосовуйте >24 міс. (після цього терміну — антирезорбційний ЛЗ) ані більше одного разу в житті. Протипоказання: гіперкальціємія, тяжка ниркова недостатність, інші метаболічні захворювання кісток, підвищена активність лужної фосфатази з невиясненої причини, стан після опромінення скелету, злоякісна пухлина опорно-рухового апарату або метастази до кісток (абсолютне протипоказання). Абалопаратид — зареєстрований в ЄС для лікування постменопаузального остеопорозу.

7. Ромозозумаб — антитіло, яке блокує склеростин (інгібітор остеобластів), прискорює кісткоутворення; ЛЗ, показаний при тяжкому остеопорозі в жінок у постменопаузі з дуже високим ризиком переломів; дозування 210 мг п/ш (2 незалежні ін’єкції по 105 мг в оболонки живота, стегна або плеча) щомісяця протягом макс. 12 міс., потім продовжують прийом антирезорбтивного ЛЗ; протипоказаний в осіб із ризиком розвитку серцево-судинних захворювань.

8. Інші ЛЗ, які зменшують ризик переломів:

1) ралоксифен п/о 60 мг/добу знижує ризик переломів хребців, але водночас підвищує ризик тромбозу глибоких вен і частоту появи припливів жару; є селективним модулятором естрогенного рецептора та знижує ризик розвитку рака молочної залози; можна розглянути доцільність його застосування при лікуванні остеопорозу в жінок із факторами ризику розвитку цього новоутворення;

2) естроген-прогестеронова замісна терапія — знижує ризик переломів хребців та інших кісток у жінок після менопаузи, але водночас підвищує ризик венозної тромбоемболічної хвороби, а передусім — рака молочної залози і рака матки, тому, крім особливих випадків, не рекомендується її застосування з метою лікування остеопорозу.

Фізична активність та реабілітація після перелому

Залежать від локалізації перелому та загального стану хворого. Рекомендації після перелому хребця:

1) уникати тривалого або постійного перебування у ліжку; лежачий режим протягом кількох днів дозволяється лише за наявності сильного больового синдрому одразу після перелому;

2) не потрібно застосовувати зовнішню фіксацію хребта в рутинному порядку (напр. корсетом, бандажем);

3) з метою зниження болю можна застосовувати місцево холодні або теплі компреси;

4) протягом 12-ти тижнів після перелому уникати інтенсивніших фізичних навантажень, підняття тяжких предметів і діяльності, які посилюють біль; повернення до повсякденної діяльності повинно оцінюватися відповідно до тяжкості перелому і симптомів, особливо толерантності до болю;

5) програму фізичних вправ під керівництвом фізіотерапевта слід розпочати протягом 4–12 тижнів після перелому, після зниження інтенсивності гострого болю.