Реанімаційні процедури у дітей. 1-ша частина

Дата: 27 травня, 2022
Автор: Jarosław Gucwa, Dariusz Chmiel, Elżbieta Byrska-Maciejasz, Maria Gruba
Додаткова інформація

Скорочення: АЗД (AED — automated external defibrillator) — автоматичний зовнішній дефібрилятор, ЕКГ — електрокардіограма, ЕКМО [extracorporeal membrane oxygenation — ECMO] — екстракорпоральна мембранна оксигенація, ЗК — зупинка кровообігу, м.т. — маса тіла, РЗК — раптова зупинка кровообігу, СЛР — серцево-легенева реанімація, BLS (Basic Life Support) — базові реанімаційні заходи, ROSC (Return of Spontaneous Circulation) — відновлення спонтанного кровообігу, VF/pVT (Ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia) — фібриляція шлуночків/безпульсова шлуночкова тахікардія.

Базові реанімаційні заходи у дітей

Педіатричний пацієнт

• новонароджений — від народження до 1-місячного віку

• немовля — від 1-го місяця життя до 1-го року життя

• дитина — від 1-го року життя до пубертатного періоду.

Не обов’язково вказувати точний вік дитини. Якщо рятувальник визначає, що постраждалою є дитина, слід використовувати алгоритми ведення пацієнтів педіатричного профілю.

УВАГА! Більшість випадків зупинки кровообігу у дітей виникають з гіпоксії, тому негайний початок BLS – і, отже, оксигенація крові – є пріоритетом.

Послідовність дій

1. Переконайтеся, що оточення є безпечним як для вас, так і для дитини.

2. Перевірте реакцію дитини, адекватну до віку:

• легко стимулюйте її і/або запитайте вголос: «Як ти себе почуваєш?»

• ніколи не струшуйте немовля або дитину, якщо ви підозрюєте в неї травму шийного відділу спинного мозку.

Якщо відповіді на поставлені запитання немає, показана стимуляція больовим подразником (наприклад, пощипування мочки вуха, тильної поверхні кисті тощо).

3a. Якщо дитина відповідає словами або рухами:

• залиште її у тому положенні, в якому ви її знайшли (за умови, якщо це безпечно для неї)

• оцініть її стан і надайте допомогу в разі потреби

• регулярно перевіряйте загальний стан дитини.

3б. Якщо дитина не реагує:

• голосно кличте на допомогу — якщо є інші люди, попросіть викликати кваліфіковану допомогу із зазначенням точного місця події, типу інциденту, кількостію постраждалих та їх стану, а також номеру телефону, з якого ви дзвоните

• відновіть прохідність дихальних шляхів дитини, відхиливши голову та припіднявши нижню щелепу наступним чином (рис. 1):

- спочатку залиште дитину в тому ж положенні, в якому ви її знайшли, покладіть руку на чоло дитини і обережно відхиліть її голову назад

- одночасно покладіть подушечку пальця (або пальців) під підборіддя дитини та підніміть його; не тисніть на м’які тканини під підборіддям, оскільки це може заблокувати дихальні шляхи

- якщо у вас все ще виникають труднощі з відновленням прохідності дихальних шляхів, спробуйте метод висунення нижньої щелепи, тобто помістіть вказівні пальці обох рук за нижньою щелепою дитини і висуньте її вперед (рис. 2)

- проведення обидвох вказаних способів може виявитись простішим, якщо дитину обережно перевернути на спину.

Техніки відновлення прохідності дихальних шляхів у дітей віком

Рисунок 1. Техніки відновлення прохідності дихальних шляхів у дітей віком <1 року

Метод висування нижньої щелепи

Рисунок 2. Метод висування нижньої щелепи

 

Якщо ви підозрюєте травму в області шиї, спробуйте відновити прохідність дихальних шляхів, використовуючи тільки метод висування нижньої щелепи. Якщо цей спосіб виявився неефективним, додайте незначне відхиляння голови назад, поки дихальні шляхи не стануть прохідними. У пацієнтів із травмою в області шиї допускається невелике відхиляння голови назад, якщо висування нижньої щелепи неефективне.

4. Утримуючи прохідність дихальних шляхів, оцініть зором, слухом і дотиком, чи наявне правильне дихання (наблизивши своє обличчя до обличчя дитини та спостерігаючи за її грудною кліткою):

• стежте за рухами грудної клітки (рис. 3)

• прислухайтесь до дихальних шумів над носом і ротом дитини

• відчуйте, як повітря рухається по вашій щоці.

Дивіться, слухайте і відчувайте не більше 10 секунд, перш ніж прийняти рішення.

Відновлення прохідності дихальних шляхів та оцінка дихання у дитини >1 року

Рисунок 3. Відновлення прохідності дихальних шляхів та оцінка дихання у дитини >1 року

 

5а. Якщо дитина дихає правильно:

• переведіть дитину в безпечне положення (див. нижче), що забезпечить прохідність дихальних шляхів

• регулярно оцінюйте дихання.

5б. Якщо дитина не дихає або присутнє агональне (нерегулярне, нечасте) дихання:

• обережно видаліть будь-які видимі сторонні тіла, які можуть спричиняти непрохідність дихальних шляхів

• зробіть перші 5 рятувальних вдихів

• при виконанні рятувальних вдихів зверніть увагу на появу кашлю або рефлексів із задньої частини горла у відповідь на ваші дії; наявність або відсутність цього типу реакції є частиною оцінки наявності ознак кровообігу.

Техніка виконання рятувальних вдихів у дитини віком >1-го року (рис. 4)

• забезпечте відхиляння голови та підйом нижньої щелепи

• великим і вказівним пальцями руки, яка лежить на лобі, затисніть м’які частини носа

• трохи розкрийте рот дитини, але тримайте підборіддя припіднятим

• наберіть повітря, щільно обхопіть губами рот дитини і переконайтеся, що немає витоку повітря

• виконайте повільний видих у рот потерпілому, тривалістю приблизно 1–1,5 секунди, спостерігаючи одночасно підйом грудної клітки

• підтримуючи відхиляння голови та підйом нижньої щелепи, відсуньте свій рот від рота потерпілого і стежте, чи грудна клітка опускалася під час видиху

• знову наберіть повітря і повторіть описану послідовність 5 разів; оцініть якість дихання, спостерігаючи за грудною кліткою дитини — вона повинна підніматися і опускатися, як при нормальному диханні.

Техніка виконання рятувальних вдихів у дитини віком >1 року Рисунок 4. Техніка виконання рятувальних вдихів у дитини віком >1 року

Техніка виконання рятувальних вдихів у немовлят (рис. 5)

• переведіть голову в нейтральне положення і підніміть підборіддя

• наберіть повітря, щільно обхопіть губами рот і ніс дитини і переконайтеся, що немає витоку повітря; якщо рот і ніс старшого немовляти неможливо обхопити, рятувальник може спробувати прикрити ротом або тільки рот, або ніс дитини (якщо ніс, тоді слід затиснути рот, щоб запобігти виходу повітря назовні)

• повільно вдувайте повітря в рот і ніс немовляти протягом 1–1,5 секунд у кількості, достатній для помітного підняття грудної клітки (використовуючи повітря, що зачерпується до власних легень під час нормального вдиху)

• підтримуючи відхилення голови та підйом нижньої щелепи, відсуньте свій рот від рота потерпілого і стежте, чи опускається грудна клітка при видиху

• знову наберіть повітря і повторіть описану послідовність 5 разів

• якщо неможливо виконати ефективне дихання, дихальні шляхи можуть бути непрохідні:

- відкрийте дитині рот і усуньте з нього усі видимі перешкоди; ніколи не намагайтеся видалити чужорідне тіло наосліп

- перевірте, щоб голова була правильно відхилена, підборіддя піднято, але також щоб шия не була надмірно вигнута; якщо відхиляння голови та підйом підборіддя не відновлюють прохідність дихальних шляхів, спробуйте метод висунення нижньої щелепи

УВАГА! У випадку новонародженої дитини надмірно відхилена назад голова спричинить вторинну непрохідність дихальних шляхів.

• зробіть до 5 спроб отримання ефективних вдихів; якщо й далі це не вдається, почніть натискання на грудну клітку.

Техніка виконання рятувальних вдихів у немовлят

Рисунок 5. Техніка виконання рятувальних вдихів у немовлят

 

6. Оцініть систему кровообігу дитини. Маєте не більше 10 секунд на:

• пошук ознак кровообігу; вони включають рух, кашель або нормальне дихання (не агональне дихання, яке є рідким і нерегулярним)

• перевірку пульсу (якщо ви пройшли навчання, як це зробити), але переконайтеся, що це не займає більше 10 секунд. У дитини віком >1 року перевіряйте пульс на сонній артерії (рис. 6). У немовляти перевірте пульс на плечовій артерії на внутрішній стороні плеча (рис. 7). Іншими місцями для перевірки пульсу в дітей є: стегнова артерія у немовлят та променева артерія у дітей старшого віку.

Оцінка пульсу в дитини

Рисунок 6. Оцінка пульсу в дитини

Оцінка пульсу у немовляти

Рисунок 7. Оцінка пульсу у немовляти

 

7а. Якщо ви впевнені, що протягом 10 секунд Ви виявили наявність ознак кровообігу:

• продовжуйте рятувальні вдихи включно до повернення спонтанного нормального дихання

• покладіть дитину у фіксованому бічному положенні, якщо вона все ще без свідомості і дихає

• регулярно повторюйте оцінку загального стану дитини.

7б. Якщо немає ознак кровообігу, пульсу (пульс повільний [<60/хв з ознаками поганої перфузії] або є сумніви щодо його наявності):

• розпочніть натискання на грудну клітку

• поєднайте рятувальні вдихи з натисканням на грудну клітку.

Техніка компресії грудної клітки

У дітей натискайте на нижню 1/3 грудини. Місце визначається так: це ширина пальця над місцем з’єднання ребер з грудиною (вище основи мечоподібного відростка). Натискання повинні бути достатніми, щоб опустити грудину на глибину 5 см. Слід припинити натиск і повторювати цю дію з частотою приблизно 100–120/хв. Після 15 натискань слід відхилити голову, підняти нижню щелепу і зробити 2 ефективних рятувальних вдихи. Компресія грудної клітки та рятувальні вдихи слід продовжувати у співвідношенні 15:2 (якщо рятувальник один — може діяти у співвідношенні 30:2, особливо, якщо важко змінювати положення між натисканням і вентиляцією).

У разі виконання компресії грудної клітки у немовлят одним рятувальником, рекомендується масаж подушечками двох пальців (рис. 8), натомість при наявності двох і більше рятувальників, слід застосовувати прийом двох великих пальців і долонь, що охоплюють грудну клітку немовляти (рис. 9). Великі пальці, спрямовані у напрямку голови немовляти, слід розташувати паралельно у нижній 1/3 грудини. Решта пальців обох долонь охоплюють грудну клітку, а кінчики пальців підтримують спину немовляти. Слід натискати двома великими пальцями на нижню частину грудини, щоб опустити грудину на глибину 4 см.

Техніка натискання на грудну клітку у немовлят кінчиками двох пальців

Рисунок 8. Техніка натискання на грудну клітку у немовлят кінчиками двох пальців

Техніка натискань на грудну клітку у немовлят двома руками Рисунок 9. Техніка натискань на грудну клітку у немовлят двома руками
 

Щоб здійснювати компресію грудної клітки у дитини віком >1-го року, слід помістити зап’ястя однієї руки в нижній 1/3 грудини (місце визначення — як вище). Необхідно підняти пальці, щоб переконатися, що ребра не стиснені. Слід стати вертикально над грудною кліткою потерпілого, випрямити руки і натискати так, щоб опускати грудину на глибину 5 см (рис. 10). У випадку більших дітей або рятувальників невисокого зросту цього буде легше досягти за допомогою двох рук зі зчепленими пальцями (рис. 11).

Техніка натискань на грудну клітку у дітей однією рукою

Рисунок 10. Техніка натискань на грудну клітку у дітей однією рукою

Техніка натискань на грудну клітку у дітей двома руками Рисунок 11. Техніка натискань на грудну клітку у дітей двома руками

8. Продовжуйте реанімацію до моменту:

• повернення ознак життя у дитини (самостійне дихання, пульс, рух)

• прибуття кваліфікованої допомоги

• виснаження своїх сил.

Коли викликати допомогу

Рятувальникам важливо, щоб у разі знепритомнення дитини максимально  швидко викликати допомогу (рис. 12).

Коли є більше одного рятувальника, один з них починає реанімацію, поки інший телефонує за номерами 112 або 103 і надає інформацію про місце події, кількість постраждалих, опис події (що трапилось) та свій номер телефону.

Якщо є лише один рятувальник, він виконуватиме серцево-легеневу реанімацію (СЛР) протягом приблизно 1 хвилини, перш ніж звернутися за допомогою. Щоб мінімізувати тривалість переривання BLS, можна перенести немовля або маленьку дитину до місця виклику допомоги. Якщо наявна аспірація (поперхування), слід покликати допомогу, як тільки кашель стане неефективним.

Єдиним винятком, коли BLS не слід проводити протягом 1 хвилини до звернення за допомогою, є випадок, коли дитина раптово втрачає свідомість у присутності одного рятувальника, без попередніх ознак наростання дихальної недостатності. У цій ситуації найбільш вірогідною причиною зупинки кровообігу (ЗК) є серцеві аритмії, і тоді дитині може знадобитися дефібриляція. Слід негайно шукати допомогу, якщо ніхто інший не може цього зробити.

Алгоритм базових реанімаційних заходів у дітей (на основі клінічних настанов ERC 2015)

Рисунок 12. Алгоритм базових реанімаційних заходів у дітей (на основі клінічних настанов ERC 2015)

Безпечне положення

Дитину без свідомості з прохідністю дихальних шляхів та спонтанним диханням слід перевести в безпечне положення. Існує кілька варіантів цієї позиції і кожен з них має своїх прихильників, але важливі правила, яких слід дотримуватися.

• Якщо це можливо, переведіть дитину у положення, найбільш наближене до бічного, з відкритим ротом, що уможливить евакуацію рідкого вмісту.

• Положення повинно бути стабільним. Таке положення немовлят, можливо, доведеться підтримувати за допомогою невеликої подушки або згорнутої у ролик ковдри, розміщеної за спиною.

• Уникайте стиснення грудної клітки, оскільки це може обмежити дихання.

• Перевертати дитину з одного боку на інший слід максимально простим і безпечним способом, враховуючи загрозу пошкодження шийного відділу спинного мозку.

• Забезпечте можливість спостереження і легкого доступу до дихальних шляхів.

• Безпечне положення, що застосовується у дорослих, також є відповідним для дітей.

Безпечне положення Рисунок 13. Безпечне положення

Використання автоматичного зовнішнього дефібрилятора (АЗД) у дітей

• У дітей віком від >8 років слід застосовувати стандартний АЗД.

• Для дітей віком від 1 до 8 років АЗД використовується зі спеціальною педіатричною насадкою. Цей тип АЗД оснащений пристроями, які знижують енергію, що подається, до 50–75 Дж.

• Якщо неможливо використовувати АЗД зі спеціальною педіатричною насадкою, слід використати АЗД, який є у наявності.

• АЗД не рекомендується застосовувати дітям віком <1 року, але за відсутності іншого варіанту це прийнятна процедура.

BLS, які виконують рятівники на домедичному етапі

• Після підтвердження відсутності нормального дихання слід виконати 5 рятувальних вдихів, а потім приступити до реанімації у співвідношенні: 30 компресій грудної клітки до 2 рятувальних вдихів.

BLS, що виконується медичним персоналом

• у разі підтвердження раптової зупинки кровообігу (РЗК) співвідношення компресій до вентиляції становить 15:2

• якщо рятувальник один, він може виконати реанімацію у співвідношенні 30:2

Тактика дій у випадку удавлення у дітей

Основні ознаки удавлення:

• інцидент при свідках

• кашель/давлення

• раптовий початок

• інформація з анамнезу про ковтання дрібного предмету або ігри з його використанням.

Коли чужорідне тіло потрапляє в дихальні шляхи дитини, вона відразу ж реагує кашлем і намагається його відкашляти. Спонтанний кашель здається більш ефективним і безпечним, ніж будь-який інший маневр, який виконує рятувальник. Однак, якщо дитина не кашляє або кашель неефективний і чужорідне тіло повністю перекриває дихальні шляхи, дуже швидко виникне асфіксія. Тільки тоді, коли кашель стає неефективним, потрібні швидкі та рішучі дії для видалення стороннього тіла. Більшість випадків удавлення у немовлят і дітей трапляються під час ігор або прийому їжі в присутності опікунів, тобто при свідках, а втручання зазвичай проводяться, коли дитина ще у свідомості.

Обструкція дихальних шляхів, спричинена стороннім тілом, характеризується раптовим початком респіраторних порушень, що супроводжуються кашлем, хрипами або інспіраторним свистом (стридор). Подібні симптоми можуть супроводжувати інші причини обструкції дихальних шляхів, наприклад, епіглотит або підскладковий ларингіт. Однак вони вимагають іншої тактики. Тому правильний збір анамнезу відіграє надзвичайно важливу роль у цій ситуації.

Ознаки ефективного та неефективного кашлю представлені в таблиці.

Таблиця. Характеристики кашлю

Кашель неефективний

Кашель ефективний

- пацієнт не може говорити

- тиша або беззвучний кашель

- хворий не може дихати

- ціаноз

- порушення/втрата свідомості

- плач або словесна відповідь на запитання

- гучний кашель

- пацієнт може набрати повітря перед кашлем

- пацієнт повністю реагує

 

Небезпека: дрібні предмети, іграшки, шматки їжі, таблетки.

Пам'ятайте! Найчастіше поперхування виникає у присутності дорослих осіб, але це також може статися під час гри з іншими дітьми.

Тривожні симптоми: раптовий кашель, хрипи, блювання, свисти або інші тривожні симптоми під час дихання, яких не було до епізоду. Навіть якщо симптоми частково зникли, слід проконсультуватися з лікарем, оскільки може дійти до набряку дихальних шляхів або фрагменти стороннього тіла все ще можуть знаходитися в дихальних шляхах. Якщо надавалася допомога, могло виникнути пошкодження внутрішніх органів.

Тактика дій — див. рис. 14.

УВАГА! Слід перевірити, чи чужорідне тіло видно в роті дитини і чи можна його видалити одним обережним рухом пальця. Не можна видаляти нічого наосліп, оскількив 99% випадків ви можете перемістити об’єкт глибше!

Перш, ніж надавати будь-яку допомогу, завжди слід перевіряти безпеку свою та безпеку дитини.

Алгоритм лікування непрохідності дихальних шляхів, спричиненої стороннім тілом у дітей (на основі клінічних настанов ERC 2015)

Рисунок 14. Алгоритм лікування непрохідності дихальних шляхів, спричиненої стороннім тілом у дітей (на основі клінічних настанов ERC 2015)

Тактика дій при удавленні у немовляти

Якщо поперхування виникне у немовляти (віком <1 року), яке може ефективно кашляти, тобто плаче і чутно потік повітря під час дихання, слід тримати його на руках догори головою, що полегшить дитині кашель.

Якщо виникне неефективний кашель, тобто дитина все ще у свідомості, але не буде в стані набрати повітря, незважаючи на зусилля, слід сісти, покласти немовля на своєму передпліччі з головою, опущеною вниз, і, притримуючи нижню щелепу однією рукою, вдаряти основою другої долоні у міжлопаткову область (рис. 15) 5 разів – сильного удару може бути достатньо, щоб дитина викашляла стороннє тіло з трахеї. Потім слід перевернути її на спину, перевірити, чи не видно стороннього тіла в роті, а якщо ефекту надалі немає, у дитини, яка лежить на нашому передпліччі, здійснюйте компресію грудної клітки в нижній частині грудини (рис. 16) 5 разів двома пальцями, іншою рукою підтримуючи голівку дитини. Ці дії необхідно робити по черзі, поки чужорідне тіло не буде видалено або ж дитина не втратить свідомість (див. «Тактика дій при втраті свідомості після удавлення, при неефективності вищезазначених дій»).

Міжлопаткові удари

Рисунок 15. Міжлопаткові удари

Натискання двома пальцями на грудну клітку при удавленні

Рисунок 16. Натискання двома пальцями на грудну клітку при удавленні

Дії при удавленні у старшої дитини

Якщо поперхування виникне у більшої дитини, яка може ефективно кашляти, її слід заохочувати до кашлю.

При неефективному кашлі дитину потрібно нахилити вперед і 5 разів сильно вдарити відкритою долонею між лопатками. Якщо це не допомогло, встаньте на коліна позаду дитини, нахиліть його вперед, покладіть руки під руками дитини і обхопіть її тулуб (рис. 17). Одну руку потрібно стиснути в кулак, обхопити іншою рукою і 5 разів міцно стиснути верхню частину живота догори і до себе – в половині відстані між пупком і кінцем грудини. Це потрібно робити поперемінно, і після кожного циклу з 5-ти маневрів перевіряти, чи не було видалено чужорідне тіло.

Техніка компресій епігастральної ділянки у дітей при удавленні

Рисунок 17. Техніка компресій епігастральної ділянки у дітей при удавленні

Тактика дій при втраті свідомості після удавлення, при неефективності перерахованих вище заходів

Слід почати реанімацію і покликати на допомогу, якщо дотепер цього ще ніхто не зробив.

1. Покладіть дитину на плоску поверхню.

2. Відновіть прохідність дихальних шляхів: відкиньте голову назад (тримаючи руку на лобі) і підніміть підборіддя. У немовлят не слід закидати голову назад занадто сильно.

3. Переконайтеся, чи не видно стороннє тіло і чи не вдасться його видалити.

4. Перевірте (протягом макс. 10 сек), чи дихає дитина: зберігаючи прохідність дихальних шляхів необхідно нахилитися над обличчям дитини і спробувати вислухати дихання, відчути повітря на щоці та побачити рухи грудної клітки.

5. Якщо дитина не дихає, необхідно набрати повітря, обхопити губами рот дитини (у немовлят — рот і ніс) і вдути своє повітря на видиху. Якщо це вентиляція «рот в рот», закрийте дитині ніс, щоб запобігти витоку повітря. Рятувальне дихання повинно підняти грудну клітки дитини і тривати приблизно 1–1,5 секунди.

6. Такі вдихи потрібно зробити 5 разів.

7. Якщо при спробі вдування повітря грудна клітка не піднімається після вдихів, перед наступною спробою слід спробувати відкоригувати положення голови (відновлення прохідності дихальних шляхів).

8. Якщо 5 спроб вдихів виявилися невдалими, без перевірки пульсу необхідно виконати 15 компресій грудної клітку з частотою 100–120/хв.

9. Після натискувань слід перевірити ротову порожнину, зробити 2 рятувальні вдихи та наступні 15 компресій.

10. Слід продовжувати ці дії, а через 1 хвилину викликати швидку допомогу (якщо раніше цього ніхто не робив).

11. Якщо будь-який з вдихів спричинить підйом грудної клітки, або вдасться усунути чужорідне тіло, або дитина почне самостійно рухатися, кашляти чи дихати, слід перевірити, як вона дихає; якщо правильно, однак все ще без свідомості, покладіть її на боці і дочекайтеся прибуття швидкої допомоги. 

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie