Раптова зупинка кровообігу

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Раптова зупинка кровообігу (РЗК) — припинення або значне погіршення механічної роботи серця, що характеризується відсутністю реакції хворого на подразники, відсутністю пульсу при пальпації та апное або агональним диханням.

Раптова серцева смерть — смерть з серцевих причин, якій передувала раптова втрата свідомості, а симптоми з’явилися не раніше, ніж за годину перед смертю.

Первинна РЗК — спричинена хворобою серця: гострий коронарний синдром (найчастіше), кардіоміопатія (дилатаційна іншої етіології, ніж ішемія, гіпертрофічна, аритмогенна правошлуночкова), генетично зумовлені аритмогенні хвороби серця (синдром подовженого інтервалу QT, синдром Бругада, поліморфна катехоламінозалежна шлуночкова тахікардія та інші), стеноз аортального клапана, випадіння стулки мітрального клапана, неправильне відходження коронарних артерій, міокардіальний м’язовий місток, синдром WPW дисфункція синусового вузла та АВ-проведення, ідіопатична фібриляція шлуночків (ФШ); спричинена тромбоемболією легеневої артерії, розривом аневризми або розшаруванням аорти. 

Вторинна РЗК — викликана позасерцевою причиною, напр., зупинкою дихання, політравмою, знекровленням.

Механізми РЗК: фібриляція або тріпотіння шлуночків (ФШ →рис. 2.1-1), шлуночкова тахікардія (ШТ) без пульсу, асистолія (відсутність електричної і механічної активності серця, також при частоті ритму <10/хв), електрична активність без пульсу (ЕАБП; відсутність гемодинамічно ефективної механічної активності серця, незважаючи на збережену організовану електричну активність; справжня ЕАБП — при ехокардіографії не візуалізується жодна механічна активність [прогноз — як при асистолії]; псевдо ЕАБП — гемодинамічно неефективна механічна активність, що візуалізується при ехокардіографії [прогноз більш сприятливий]). Асистолія та ЕАБП — часті механізми вторинної РЗК, тому завжди необхідно шукати їх оборотні причини. 

АЛГОРИТМ ДІЙ

Серцево-легенева реанімація (СЛР) →рис. 2.1-2

Заходи (непрямий масаж серця та вентиляція), метою яких є підтримка кровообігу і забезпечення оксигенації крові в особи із зупинкою кровообігу — описаний нижче алгоритм стосується ситуації, коли допомогу надає медичний персонал.

1. Оцініть безпеку хворого та власну (а також інших рятівників). Усуньте потенційні загрози (в разі необхідності викличте відповідні служби, напр., поліцію, пожежників, енергетичну аварійно-рятувальну службу).

2. Оцініть стан свідомості. Голосно зверніться до хворого та обережно потрясіть його за плече — якщо хворий не реагує, це означає, що він непритомний.

3. Покличте на допомогу (але не відходьте від хворого). Якщо це можливо, то вже на цьому етапі попросіть інших свідків події викликати допомогу.

4. Відновіть прохідність дихальних шляхів →рис. 2.1-3. Непритомного хворого покладіть на спину (у вагітної жінки — припідніміть праву сідницю та поперекову ділянку, нахиліть хвору на лівий бік та рукою змістіть матку ліворуч, щоб зменшити натиск матки на нижню порожнисту вену та аорту), запрокиньте голову хворого назад (покладіть руку на чоло хворого та обережно відхиліть його голову назад; такі дії протипоказані при підозрі на ушкодження шийного відділу хребта — травма голови, ДТП, падіння з висоти, пірнання у воду при малій глибині водойми, спортивна травма), огляньте ротову порожнину і, в разі необхідності, звільніть її від видимих сторонніх тіл; підніміть нижню щелепу (розмістіть подушечки двох пальців на тілі нижньої щелепи та потягніть її таким чином, щоб зійшлись верхні і нижні зуби) або висуньте нижню щелепу (стоячи або сидячи навколішках позаду голови хворого, обома руками охопіть кути щелепи та висуньте її вперед, відкриваючи рот потерпілого) — виконання 2-х останніх процедур є допустимим при ушкодженні шийного відділу хребта, коли застосовується стабілізація голови у нейтральному положенні без її розгинання →розд. 23.8. Виведення нижньої щелепи вперед, без запрокидування голови показане у потерпілих із підозрою на травму шийного відділу хребта, однак якщо таким способом не вдається досягнути прохідності дихальних шляхів, запрокиньте голову назад. Дії при удушенні →розд. 23.3. 

5. Оцініть дихання візуально (простежте за рухами грудної клітки), за допомогою слуху (нахиліться над ротом хворого та послухайте, чи є шуми, що супроводжують вдих та видих) та за допомогою відчуття (нахилившись над хворим, спробуйте відчути шкірою щоки рух повітря з його рота) та одночасно перевірте пульс на сонній артерії (у разі необхідності, на стегновій артерії) впродовж макс. 10 с. Відсутність рухів грудної клітки, дихальних шумів та відчуття руху повітря свідчить про апное, що може бути наслідком зупинки серцевої діяльності або повної непрохідності дихальних шляхів, пригнічення дихального центру або хвороб дихальної системи при ще збереженому спонтанному кровообігу. Агональне дихання (термінальне; поодинокі зітхання) слід оцінити як симптом зупинки кровообігу. Звуки, якими супроводжується дихання, можуть вказувати на часткову непрохідність дихальних шляхів (булькотіння — наявність рідкого або напіврідкого вмісту у дихальних шляхах [блювота, кров, секрет з дихальних шляхів], хропіння — часткове перекриття горла западаючим язиком, піднебінням або стороннім тілом, свистяче дихання [стридор] — непрохідність на рівні голосової щілини) — відновіть прохідність дихальних шляхів. Якщо хворий самостійно дихає, переведіть його у безпечне положення →нижче. Якщо переконливо стверджуєте наявність пульсу у хворого, який не дихає самостійно, проводьте штучну вентиляцію з частотою 10 вдувань повітря в дихальні шляхи на хвилину без натискання на грудну клітку (→нижче) і перевіряйте наявність пульсу та ознак кровообігу кожних 2 хв. Відсутність ознак кровообігу (спонтанних рухів, кашлю, дихання) і пульсу на сонній артерії означає зупинку серцевої діяльності та необхідність негайного проведення СЛР; під час спеціалізованих реанімаційних заходів оцінюйте ознаки кровообігу і пульсу кожні 2 хв. При проведенні реанімації випадковими рятівниками в позалікарняних умовах, пульс перевіряється тільки тоді, коли у потерпілого з'являються ознаки життя, напр. правильне дихання або рухи. Якщо ви не впевнені у тому, що пульс визначається, розпочніть СЛР. 

6. Забезпечте допомогу інших рятівників. Якщо ви надаєте допомогу самостійно, негайно після виявлення апное або патологічного дихання чи відсутності пульсу викличте кваліфіковану допомогу (найкраще по мобільному зв'язку), навіть, якщо для цього потрібно на деякий час відійти від хворого (напр. до телефону). Поза межами лікарні дзвоніть за номером швидкої допомоги 103. У лікарні повинен бути визначений відомий усім працівникам номер, за яким прибуде допомога. Виняток: у дітей і немовлят, перш, ніж кликати на допомогу, впродовж ≈1 хв проводьте СЛР (виконайте 5вдувань повітря в дихальні шляхи, 15 натискань на грудину, наступні 2 вдування повітря та 15 натискань на грудину).

7. Непрямий масаж серця. Переведіть хворого у положення на спині на плоскій твердій поверхні, натискайте на середню частину грудини (одне зап’ястя покладіть на друге, сплетіть пальці обох рук та не спирайтеся ними на ребра хворого, випряміть свої руки у ліктях, плечі розмістіть безпосередньо над грудною кліткою хворого) на глибину 5–6 см (у дорослих; у дітей на грудину натискайте однією рукою, у немовлят — двома пальцями, на глибину 1/3 сагітального виміру грудної клітки), з частотою 100–120/хв (≈2 рази на секунду); повністю припиніть натискання, не знімаючи рук з грудини, тривалість натискання та припинення натискання на грудину повинна бути однаковою. У дорослих осіб розпочніть від 30-ти натискань на грудину, після яких проведіть 2 вдування повітря в дихальні шляхи, після чого продовжуйте натискання грудної клітки та повторюйте штучне дихання у співвідношенні 30:2 (у незаінтубованих хворих). 

8. Проводьте штучну вентиляцію легень — штучне дихання (видихуваним повітрям рятівника) методом рот–в–рот (затискуючи ніс потерпілого), а у немовлят — рот–в–рот–ніс. Вдих повинен тривати >≈1 с (2 вдування повітря [вдих та видих] <5 с). Оцініть, як піднімається грудна клітка (вдих), та дайте час, щоб вона повністю опустилася (видих), після чого відновіть спроби вентиляції. Якщо вдихи неефективні (грудна клітка не піднімається) загляньте в ротову порожнину та видаліть можливі сторонні тіла, котрі можуть утруднювати вентиляцію, а також скорегуйте положення голови та щелепи, після чого максимально двічі повторіть спробу вентиляції. У дітей СЛР розпочинайте від 5-ти вдувань повітря в дихальні шляхи; зберігайте співвідношення кількості натискань грудини та вдувань повітря у дихальні шляхи 15:2 (якщо здійснюєте реанімацію одноосібно, допускається співвідношення 30:2).

9. Проведіть дефібриляцію, застосувавши автоматичний зовнішній дефібрилятор (АЗД; automated external defibrillator [AED]). АЗД застосуйте негайно, як тільки буде доступним: увімкніть АЗД, наклейте електроди (один нижче правої ключиці вздовж грудини, другий нижче та зліва від лівого соска у середній пахвовій лінії — рис. 2.1-4), відсуньтеся від хворого на час аналізу ритму серця та розряду, зарядіть дефібрилятор та проведіть розряд, якщо АЗД сигналізує наявність показань до дефібриляції. Після однієї дефібриляції негайно розпочніть СЛР та проводьте її безперервно впродовж 2 хв, після чого АЗД проведе наступну оцінку серцевого ритму. У лікарні АЗД застосовуйте лише у тому випадку, якщо існує високий ризик відтермінування дефібриляції, спричинений затримкою прибуття реанімаційної бригади (рекомендований час до проведення дефібриляції становить макс. 3 хв).

Спеціалізовані реанімаційні заходи (ALS) →рис. 2.1-5

Спроби відновлення спонтанного кровообігу із застосуванням СЛР, спеціалізованих методів відновлення прохідності дихальних шляхів (інтубації трахеї), дефібриляції та ЛЗ професійними рятівниками, які працюють в команді та мають технічне оснащення.

1. Оцінка безпеки (ліквідація загроз) та діагностування зупинки кровообігу →вище.

2. Проводьте СЛР як при BLS. Мінімізуйте перерви, призначені на інші дії (інтубація <10 с [найкраще не переривати СЛР], дефібриляція <5 с; продовжуйте СЛР під час набору заряду дефібрилятора →нижче). Якщо можливо, особи, які виконують непрямий масаж серця, повинні змінюватися кожні 2 хв. 

3. Оцініть механізм РЗК та за наявності показань проведіть дефібриляцію — якщо дефібрилятор відразу є доступним та готовим до розряду, а РЗК настала на очах у рятівників або у лікарні, дефібриляція має пріоритет перед СЛР. Під’єднайте мануальний дефібрилятор та оцініть запис на кардіомоніторі щодо наявності аритмії, яка вимагає проведення дефібриляції (ФШ  або ШТ без пульсу). Після ввімкнення дефібрилятора перевірте, чи пристрій налаштований на відповідний режим моніторування (lead select), який застосовується — ложки дефібрилятора або приклеювані великі електроди до дефібриляції (paddles) або класичні електроди (відведення [leads] I, II, III; в такому разі приклейте 3 електроди на грудну клітку [червоний — на праве плече, жовтий — на ліве плече, зелений — ліва середня пахвова лінія на реберній дузі] та з’єднайте їх кабелями з дефібрилятором). У випадку асистолії (майже пласка лінія EKГ) перевірте правильність під’єднання дефібрилятора (кардіомонітора), рівень підсилення сигналу (gain) та запис із іншого відведення (протокол підтвердження асистолії). У разі сумнівів щодо наявності асистолії чи низькоамплітудної ФШ, не проводьте дефібриляцію, але продовжуйте реанімацію. Під час СЛР повторюйте оцінку ритму серця кожні 2 хв. 

Дефібриляція із застосуванням мануального дефібрилятора:

1) накладіть гель (або спеціальні прокладки) на шкіру грудної клітки в місцях прикладання ложок або на ложки; при використанні самоприклеювальних електродів для дефібриляції гель не потрібний, в той же час їх використання є ефективнішим і безпечнішим;

2) приклейте спеціальні електроди для дефібриляції на грудну клітку або прикладіть ложки з силою натиску ≈10 кг (одну нижче правої ключиці вздовж грудини, другу нижче і зліва від лівого соска; рис. 2.1-4);

3) оцініть ритм на кардіомоніторі дефібрилятора (після приклеювання електродів або прикладення ложок на короткий час припиніть реанімацію) — показанням для проведення електричного розряду є ФШ або ШТ без пульсу; на час набору заряду дефібрилятора продовжіть проведення СЛР (ложки дефібрилятора зніміть з грудної клітки); 

4) встановіть необхідний рівень енергії розряду

a) у дорослих — двохфазовий дефібрилятор, в залежності від моделі, перший розряд, зазвичай, 150 Дж, а якщо інструкція пристрою недоступна — 200 Дж; рівень енергії наступних розрядів можна збільшувати до макс. 360 Дж; однофазовий дефібрилятор 360 Дж (перший і наступні розряди);

б) у дітей — 4 Дж/кг м. т. (перший і наступні розряди);

5) зарядіть дефібрилятор (кнопка «charge» — набір заряду); поки дефібрилятор заряджається — продовжуйте натискання грудної клітки;

6) голосно попросіть усіх учасників реанімаційних заходів відійти від хворого та переконайтеся, що ніхто не торкається хворого або предметів, з якими він має контакт; в цей момент припиніть СЛР, і якщо використовуєте ложки дефібрилятора — заново прикладіть їх на ділянки, попередньо змазані гелем;  

7) проведіть розряд (кнопка «discharge» [розряд] або «shock» [шок]).

Після розряду продовжуйте СЛР впродовж 2 хв, хіба що з'являться ознаки повернення кровообігу (кашель, дихання, рухи), або раптово зросте парціальний тиск вуглекислого газу у повітрі в кінці видиху (ETCO2).

Допускається виконання 3-х спроб дефібриляції, проведених безпосередньо одна за одною, якщо зупинка кровообігу виникла в присутності свідків у пацієнта, якому проводиться моніторинг, а дефібрилятор доступний відразу (напр., катетеризаційна лабораторія, відділення інтенсивної терапії) або коли РЗК виникла під час ЕКГ-моніторингу з використанням дефібрилятора.

Особи з імплантованим кардіостимулятором або кардіовертером-дефібрилятором повинні носити на руці браслети з відповідною інформацією. У такому випадку розмістіть електроди дефібрилятора ≥8 см від імплантованого пристрою або застосуйте альтернативне передньо-заднє розміщення електродів.

Якщо зупинка кровообігу виникла під час ЕКГ-моніторингу, за допомогою якого зареєстровано ФШ або ШТ, і немає негайного доступу до дефібрилятора, готового до розряду, можна зробити 1 удар ребром стисненої в кулак долоні в нижню половину грудини з відстані ≈20 см; це спроба низькоенергетичної дефібриляції (не використовують рутинно, не може спричинити затримку СЛР і дефібриляції).

4. Подальша тактика при дефібриляційних ритмах

1) Оцініть ритм серця — якщо перший розряд був неефективним, проведіть наступну спробу дефібриляції і, у разі необхідності, наступні розряди кожні 2 хв, а в перервах між розрядами продовжуйте СЛР, уведіть канюлю у вену або в кістково-мозкову порожнину, виконайте інтубацію трахеї та введіть ЛЗ →рис. 2.1-5.

2) Після перших 3-х неефективних розрядів та наступних 2 хв введіть адреналін 1 мг в/в та аміодарон 300 мг в/в →нижче, перед запланованою четвертою спробою дефібриляції (під час введення ЛЗ не припиняйте СЛР).

3) Якщо четверта спроба дефібриляції також виявиться неефективною → застосуйте наступні розряди кожні 2 хв і адреналін 1 мг кожні 3–5 хв (після кожної другої дефібриляції); обміркуйте можливість додаткового введення 150 мг аміодарону та шукайте оборотні причини РЗК →нижче. Можна також змінити положення ложок дефібрилятора — передньо-заднє розміщення →рис. 2.1-4 або у протилежних середніх пахвових лініях.

4) У разі виконання 3-х спроб дефібриляції підряд (→вище), застосуйте адреналін після 5-го неефективного розряду, натомість аміодарон — безпосередньо після 3-го неефективного розряду.

5. Тактика при недефібриляційних ритмах:

1) оцініть ритм серця — якщо першим діагностованим ритмом при 3-канальній ЕКГ є асистолія → необхідно її підтвердитиіть її (→вище);

2) під час 2-хвилинних циклів СЛР введіть канюлю до вени або кістково-мозкової порожнини, забезпечте прохідність дихальних шляхів і розпочніть введення ЛЗ (рис.2.1-5; →нижче);

3) адреналін вводіть в/в болюсно (→нижче) в дозі 1 мг кожні 3–5 хв (після кожної другої оцінки ритму), першу дозу введіть якнайшвидше;  

4) проведіть пошук обзворотниіх причин РГЗК (→нижче).

6. Відновіть прохідність дихальних шляхів — проведіть інтубацію трахеї →розд. 24.19.1, якщо маєте відповідні навики (встигнете це зробити впродовж 10 с). Увага: СЛР та негайна дефібриляція мають пріоритет над інструментальним забезпеченням дихальних шляхів! У разі труднощів або при відсутності досвіду в інтубації → використайте надгортанний пристрій (гортанну маску →розд. 24.19.4.1 чи гортанну трубку →розд. 24.19.4.2), а якщо ці пристрої недоступні або ви не маєте досвіду їх застосування → проводьте вентиляцію мішком Амбу з маскою, при необхідності з використанням рото-горлової →розд. 24.19.2 або носо-горлової трубки →розд. 24.19.3.

7. Проводьте штучну вентиляцію легень — мішком Амбу (із клапаном), найкраще з під’єднаними резервуаром та джерелом кисню, що забезпечує достатньо високий потік кисню (>10–15 л/хв), щоб досягти якомога вищої концентрації кисню у дихальній суміші (наближеної до 100 %). Перед інтубацією (також, якщо застосовують рото- або носо-горлову трубку) — через лицеву маску, 2 вдування повітря в дихальні шляхи після кожних 30 натискань на грудну клітку. Після інтубації — через інтубаційну трубку, із частотою ≈10 на хв, без необхідності синхронізації із натисканням грудної клітки (також можете спробувати проведення асинхронної реанімації після забезпечення дихальних шляхів надгортанними пристроями; бригади медичних рятівників також можуть проводити асинхронну реанімацію під час вентиляції мішком Амбу з лицевою маскою). Об’єм та час вдиху — 6–7 мл/кг (500–600 мл) впродовж 1 с. Якщо доступна капнографія (визначення парціального тиску CO2 в кінці видиху), використайте її як додатковий метод для підтвердження інтубації трахеї, ефективності вентиляції та відновлення спонтанного кровообігу, а також оцінки якості виконуваних натискань на грудну клітку. Раптове підвищення рівня ETCO2 може свідчити про відновлення спонтанного кровообігу. ETCO2 <10 мм рт. ст. на 20-ій хв від початку високо-якісної СЛР вказує на поганий прогноз.

8. Шукайте оборотні причини РЗК та усуньте їх — особливо у випадку асистолії або ЕАБП, але також у разі ФШ або ШТ без пульсу, стійких до електричних розрядів — анамнез від свідків події, швидке та цілеспрямоване об’єктивне обстеження та допоміжні дослідження під час СЛР:

1) гіпоксія — проблеми з забезпеченням прохідності дихальних шляхів та вентиляцією; підтвердьте гіпоксемію газометричним дослідженням;

2) гіповолемія — кровотеча, критичне зневоднення;

3) напружений пневмоторакс — травма або захворювання легень в анамнезі, характерні об’єктивні симптоми, негайно проведіть декомпресію →розд. 3.20;

4) тампонада серця — травма або захворювання серця (перикарда) в анамнезі, підтвердження за допомогою ехокардіографії; негайно проведіть декомпресію →розд. 24.10;

5) тромбоемболія легеневої артерії →розд. 2.33.2;

6) гострі коронарні синдроми →розд. 2.5.2;

7) ацидоз — попередньо існуючий, ацидоз, що зберігається під час реанімації, довготривала зупинка кровообігу, довготривала інтубація, передозування ЛЗ, що мають ацидотичну дію →розд. 19.2.1;

8) тяжкі електролітні порушення — гіпер- або гіпокаліємія →розд. 19.1.4, гіпо- або гіперкальціємія →розд. 19.1.6, гіпо- або гіпермагніємія →розд. 19.1.5; підтверджені визначенням електролітів у сироватці;

9) гіпотермія →розд. 23.16;

10) передозування ЛЗ або отруєння→розд. 20.1.1;

11) гіпоглікемія — цукровий діабет в анамнезі, підтвердження визначенням глікемії →розд. 13.3.4;

12) травма, особливо масивна, політравма, з ознаками знекровлення.

Для діагностики оборотної причини зупинки кровообігу в умовах стаціонару можна використати ультрасонограф (напр., протокол FEEL), виконуючи дослідження під час перерв, необхідних для оцінки серцевого ритму.

9. Застосуйте ЛЗ

Після кожного в/в введення ЛЗ під час СЛР додатково введіть 20 мл 0,9 % NaCl, щоб промити в/в катетер. Якщо немає венозного доступу, застосуйте внутрішньокісткове введення ЛЗ.

1) адреналін — показання: асистолія, ЕАБП (введіть так швидко, наскільки це можливо); ФШ або ШТ без пульсу після 3-х неефективних розрядів дефібрилятора (або якщо немає негайного доступу до дефібрилятора). Дозування: в/в 1 мг в 10 мл 0,9 % NaCl (або вводять без розчинення) кожні 3 хв (у дітей 10 мкг/кг м. т.). Після кожної ін'єкції адреналіну (і інших ЛЗ, які застосовуються при СЛР) додатково вводять 20 мл 0,9 % NaCl для промивання внутрішньовенного катетера, після чого піднімають кінцівку, у якій встановлено катетер.

2) аміодарон — показання: ФШ або ШТ, стійкі до перших 3-х дефібриляцій. Дозування: в/в 300 мг у 20 мл 5 % глюкози (у дітей 5 мг/кг); якщо ФШ або ШТ зберігаються — можна додатково ввести 150 мг; а потім розглянути можливість постійної в/в інфузії 900 мг/добу;

3) гідрокарбонат натрію — показання: гіперкаліємія, передозування трициклічних антидепресантів. Тяжкий метаболічний ацидоз (підтверджений або сильна підозра на його наявність) вже не є показанням для рутинного застосування. Дозування: в/в 50 ммоль (50 мл 8,4 % розчину), повторіть в разі потреби під контролем pH крові (газометрія). Увага: забезпечте ефективну вентиляцію легень з метою виведення CO2, що утворюється після застосування гідрокарбонату натрію.

4) сульфат магнію — показання: ФШ або ШТ, стійкі до 3-х дефібриляцій при підозрі на гіпомагніємію, поліморфна ШТ типу пірует (рис. 2.1-1). Дозування: в/в 1–2 г (4–8 ммоль, тобто 5–10 мл 20 % розчину) впродовж 1–2 хв, у разі потреби слід повторити через 10–15 хв.

5) хлорид кальцію — показання: гіперкаліємія, гіпокальціємія, передозування блокаторів кальцієвих каналів, гіпермагніємія. Дозування: в/в 10 мл 10 % розчину CaCl2, у разі потреби слід повторити

6) альтеплаза — показання: неефективне лікування РЗК з дуже сильною підозрою на тромбоемболію легеневої артерії або її підтвердженням →розд. 2.33.2. Дозування: в/в 50 мг. Слід продумати доцільність продовження СЛР протягом 60–90 хв після введення ЛЗ. Якщо реанімація неефективна, можна ввести 50 мг через 30 хв після ін'єкції першої дози. 

7) інші ЛЗ:

a) глюкоза в/в — при гіпоглікемії;

б) глюкагон в/в — при гіпоглікемії (1 мг) та після передозування бета-блокаторів або блокаторів кальцієвих каналів (5–10 мг);

в) ГК та антигістамінi ЛЗ в/в — при анафілаксії →розд. 17.1;

г) інфузійні розчини в/в — при гіповолемії та анафілаксії →розд. 2.2;

д) ЕМ, СЗП і ТМ — при кровотечах (одночасно вжийте заходів, які мають на меті негайну зупинку кровотечі);

е) налоксон — при отруєнні опіоїдами →розд. 20.7.7;

є) 20 % ліпідна емульсія (ін’єкція 1–1,5 мл/кг, в подальшому в/в інфузія 0,25–0,5 мл/кг/хв; через 5 хв, якщо гемодинаміка є нестабільною, можете макс. двічі повторити ін'єкцію 1,5 мл/кг) — при отруєнні місцевими анестетиками (напр., лідокаїном, бупівакаїном), ліпофільними бета¬блокаторами і блокаторами кальцієвих каналів;  

ж) специфічні антидоти при отруєнні ціанідами →розд. 20.4;

з) атропін 3 мг в/в (одноразова ін’єкція або 1 мг кожні 3 хв до сумарної дози 3 мг) — не застосовується рутинно при асистолії або при ЕАБП з частотою комплексів QRS <60/хв (можна продумати його застосування у разі підозри на те, що причиною РЗК є стимуляція блукаючого нерва); протипоказаний при ФШ та ШТ без пульсу.

10. Застосуйте електростимуляцію серця — це не рутинна процедура при зупинці кровообігу; проведіть у випадку діагностування на ЕКГ асистолії з зубцями Р, а також в осіб з імплантованим кардіостимулятором, якщо підозрюєте, що причиною зупинки кровообігу стала його поломка; можете розглянути застосування при рецидивуючій поліморфній ШТ, яку спричинила (або якій передувала) брадикардія чи синус-арест (асистолія)

1) зовнішня (черезшкірна) електростимуляція:

a) поголіть волосся на грудній клітці, якщо на це є час;

б) приклейте електроди — передньо-заднє розміщення →рис. 2.1-4, якщо електроди не дозволяють одночасно провести дефібриляцію, або так, як при дефібриляції, якщо їх можна для цього використати;

в) початкова частота стимуляції 80/хв;

г) струм стимуляції — при асистолії почніть від максимального та знижуйте, щоб визначити порогове значення на основі наявності пульсу, далі продовжуйте стимуляцію струмом на 10 % більшим від рівня, визначеного як порогове значення; при брадикардії почніть від найнижчого рівня та збільшуйте, щоб визначити порогове значення;

д) у притомних хворих із брадикардією необхідно застосувати анальгетичні ЛЗ (опіоїди, напр. фентаніл 25–100 мкг в/в) або седативні ЛЗ (бензодіазепіни, напр. мідазолам 2,5–10 мг в/в);

2) тимчасова ендокавітальна (трансвенозна) електростимуляція — процедура першої лінії вибору для купірування симптоматичної, стійкої брадикардії.

11. Якщо стандартні реанімаційні заходи виявились неефективними, а при цьому існує можливість лікування оборотної причини зупинки кровообігу (такої як інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, гіпотермія, отруєння) → розгляньте можливість проведення екстракорпоральної реанімації як процедури, що рятує життя, Це означає застосування техніки екстракорпорального кровообігу (екстракорпоральна підтримка життя [extracorporeal life support — ECLS]) — найчастіше екстракорпорального газообміну (мембранна оксигенація — ЕКМО) у вено-артеріальному кровообігу (ВА-ЕКМО).

Дії після відновлення спонтанного кровообігу

1. Переведіть у безпечне положення (→рис. 2.1-6) непритомного хворого, який самостійно дихає (за умови, що немає підозри на травму, особливо хребта):

1) якщо пацієнт має окуляри, зніміть їх;

2) станьте навколішки біля хворого та випряміть його ноги;

3) однією рукою зафіксуйте ближче до вас плече хворого під прямим кутом відносно до його тулуба, та зігніть верхню кінцівку у лікті, спрямовуючи руку до гори;

4) друге плече хворого перекладіть через його грудну клітку і притисніть тильну сторону долоні хворого до його щоки, яка розташована ближче до вас;

5) тримаючи долоню хворого притиснутою до його щоки, потягніть за нижню кінцівку і поверніть хворого на свій бік;

6) відхиліть голову хворого назад та переконайтеся, що дихальні шляхи прохідні, а якщо потрібно зберігати розігнуте положення голови — покладіть руку хворого під його щоку;

7) регулярно перевіряйте дихання та перевертайте хворого на другий бік кожні 30 хв.

2. Швидке транспортування у ВІТ — якщо хворий перебуває не у лікарні, викличте спеціальний реанімобіль, у лікарні — реанімаційну бригаду; найкраще з під’єднаним дефібрилятором та продовжуючи кисневу терапію, а в разі потреби, із забезпеченням прохідності дихальних шляхів (у непритомних) та штучною вентиляцією.

3. Госпіталізація у ВІТ (або у рівноцінне відділення на необхідний проміжок часу, як правило ≥24 год)

1) постійний ЕКГ-моніторинг, пульсоксиметрія, вимірювання артеріального тиску, контроль діурезу, у разі потреби введення катетера до центральної вени та вимірювання центрального венозного тиску, а також моніторинг гемодинаміки (внутрішньоартеріальний катетер, катетер Свана-Ганца); 

2) лікування постреанімаційних порушень ритму серця (шлуночкові і надшлуночкові тахікардії, брадикардія), шоку, серцевої та дихальної недостатності;

3) визначення причини РЗК та подальші діагностика і лікування:

a) повторне, швидке, але більш детальне суб'єктивне і об'єктивне обстеження (якщо сам хворий не може надати інформацію, отримайте її від рятівників, свідків зупинки кровообігу, родини і співмешканців хворого та з доступної медичної документації);

б) EK Г у 12-ти відведеннях та інші дослідження щодо наявності гострого коронарного синдрому (серцевий тропонін, у разі необхідності КФК-МВ, при потребі — ехокардіографія) та відповідне лікування у разі його діагностування (в т. ч. застосування черезшкірного коронарного втручання);

в) РГ грудної клітки при ліжку хворого — виявлення ознак пневмотораксу, ателектазу, пневмонії; перевірка положення інтубаційної трубки, шлункового зонду, катетерів у центральних венах;

г) газометрія артеріальної крові та корекція кислотно-лужних порушень і лікування дихальної недостатності (оксигенотерапію застосуйте, якщо необхідна для збереження насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем [SaO2] у межах 94–98 %; гіпероксія [PaO2 >200–300 мм рт. ст.] може бути шкідливою);

д) визначення електролітів та корекція електролітних порушень; визначення глікемії (>10 ммоль/л [180 мг/дл] → постійна в/в інфузія інсуліну);

е) виявлення симптомів активної кровотечі (особливо зі ШКТ — застосування профілактики), загальний аналіз периферичної крові щодо наявності анемії та, у разі потреби, трансфузія ЕМ;

є) визначення параметрів функції нирок та печінки;

ж) базові дослідження системи згортанні крові, у разі потреби дослідження щодо наявності тромбоемболії легеневої артерії та її лікування →розд. 2.33.2;

з) токсикологічні дослідження у разі підозри на отруєння та відповідне лікування; 

4) бронхоскопія з метою очищення бронхів у разі підозри на аспірацію або її підтвердження — профілактика розвитку аспіраційної пневмонії;

5) у непритомних хворих або за наявності неврологічних симптомів — продумайте виконання КТ голови щодо наявності внутрішньочерепної кровотечі, ішемічного інсульту, набряку головного мозку та прийняття рішення щодо протинабрякової терапії (20 % розчином манітолу [напр., 100 мл кожні 4 год в/в] та фуросемідом); купірування судом (найчастіше на початку застосовують бензодіазепін: напр., клоназепам 1 мг в/в або діазепам 5–10 мг в/в);

6) з метою покращення неврологічного прогнозу у непритомних хворих із спонтанним кровообігом після РЗК в рекомендаціях ERC (2015) рекомендовано зберігати температуру тіла в межах інтервалу 32–36 °С впродовж ≥24 год за допомогою компресів з льоду або спеціальних пристроїв (обладнаних у т. ч. в охолоджувальні ковдри або катетери, що вводяться до порожнистої вени); з метою індукції гіпотермії спочатку можна застосувати в/в інфузію ≤30 мл/кг холодного (4 °С) 0,9 % розчину NaCl або розчину Рінгера (зазвичай призводить до зниження температури на 1,5 °С). Повільно (на 0,25–0,5 °С/год) зігрівайте хворого до нормальної температури тіла.

Ускладнення серцево-легеневої реанімації

1) штучної вентиляції: наповнення шлунка повітрям, регургітація та аспіраційна пневмонія, гіперінфляція легень, пневмоторакс;

2) інтубації: інтубація стравоходу, ушкодження дихальних шляхів, кровотеча, гіпоксія, спричинена занадто довготривалою спробою інтубації;

3) непрямого масажу серця: переломи ребер та грудини, пневмоторакс, гематоми, ушкодження великих судин всередині грудної клітки;

4) дефібриляції: опіки шкіри, ушкодження міокарда.