Раптова зупинка кровообігу

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Раптова зупинка кровообігу (РЗК) — припинення або значне погіршення механічної роботи серця, що характеризується відсутністю реакції хворого на подразники, відсутністю пульсу при пальпації на великих артеріях та апное або агональним диханням.

Раптова серцева смерть — смерть з серцевих причин, якій передувала раптова втрата свідомості, а симптоми з’явилися не раніше, ніж за годину перед смертю.

Первинна РЗК — спричинена хворобою серця: гострий коронарний синдром (найчастіше), кардіоміопатія (дилатаційна іншої етіології, ніж ішемія, гіпертрофічна, аритмогенна правошлуночкова), генетично зумовлені аритмогенні хвороби серця (синдром подовженого інтервалу QT, синдром Бругада, поліморфна катехоламінозалежна шлуночкова тахікардія та інші), стеноз аортального клапана, випадіння стулки мітрального клапана, неправильне відходження коронарних артерій, міокардіальний м’язовий місток, синдром WPW, дисфункція синусового вузла та порушення АВ-проведення, ідіопатична фібриляція шлуночків (ФШ); спричинена тромбоемболією легеневої артерії, розривом аневризми або розшаруванням аорти. 

Вторинна РЗК — викликана позасерцевою причиною, напр., зупинкою дихання, політравмою, знекровленням.

Механізми РЗК: фібриляція або тріпотіння шлуночків (ФШ; →рис. 2.1-1), шлуночкова тахікардія без пульсу (ШТ без пульсу), асистолія (відсутність електричної і механічної активності серця, частота ритму менше 10 за хвилину), електрична активність без пульсу (ЕАБП; відсутність гемодинамічно ефективної механічної активності серця, незважаючи на збережену організовану електричну активність; справжня ЕАБП — при ехокардіографії не візуалізується жодна механічна активність [прогноз — як при асистолії]; псевдо ЕАБП — гемодинамічно неефективна механічна активність, що візуалізується при ехокардіографії [прогноз більш сприятливий]). Асистолія та ЕАБП — часті механізми вторинної РЗК, тому завжди необхідно шукати їх оборотні причини. 

АЛГОРИТМ ДІЙ

Серцево-легенева реанімація (СЛР) →рис. 2.1-2 

Заходи (непрямий масаж серця та вентиляція), метою яких є підтримка кровообігу і забезпечення оксигенації крові в особи із зупинкою кровообігу — описаний нижче алгоритм стосується ситуації, коли допомогу надає медичний персонал.

1. Оцініть безпеку хворого та власну (а також інших рятівників). Усуньте потенційні загрози (в разі необхідності викличте відповідні служби, напр., поліцію, пожежників, аварійно-рятувальну службу енергетичної системи).

2. Оцініть стан свідомості. Голосно зверніться до хворого та обережно потрясіть його за плече — якщо хворий не реагує, це означає, що він непритомний.

3. Покличте на допомогу (але не відходьте від хворого). Якщо це можливо, то вже на цьому етапі попросіть інших свідків події викликати допомогу.

4. Відновіть прохідність дихальних шляхів →рис. 2.1-3. Непритомного хворого покладіть на спину (у вагітної жінки — трошки підніміть праву сідницю та поперекову ділянку, нахиліть хвору на лівий бік та рукою змістіть матку ліворуч, щоб зменшити тиск матки на нижню порожнисту вену та аорту), запрокиньте голову хворого назад (покладіть руку на чоло хворого та обережно відхиліть його голову назад; такі дії протипоказані при підозрі на ушкодження шийного відділу хребта — травма голови, ДТП, падіння з висоти, пірнання у воду при малій глибині водойми, спортивна травма), огляньте ротову порожнину і, в разі необхідності, звільніть її від видимих сторонніх тіл; підніміть нижню щелепу (розмістіть подушечки двох пальців на тілі нижньої щелепи та потягніть її таким чином, щоб зійшлись верхні і нижні зуби) або висуньте нижню щелепу (стоячи або сидячи навколішках позаду голови хворого, обома руками охопіть кути щелепи та висуньте її вперед, відкриваючи рот потерпілого) — виконання двох останніх процедур є допустимим при ушкодженні шийного відділу хребта, коли застосовується стабілізація голови у нейтральному положенні без її розгинання. Виведення нижньої щелепи вперед, без запрокидування голови показане у потерпілих із підозрою на травму шийного відділу хребта, однак якщо таким способом не вдається досягнути прохідності дихальних шляхів, запрокиньте голову назад. Дії при удавленні →розд. 23.3. При РЗК, спричиненій стороннім тілом, видаліть його з ротової порожнини, якщо воно помітне, але не витягайте вмісту ротової порожнини пальцем «наосліп». Навчені рятувальники можуть використовувати щипці Маґілла, але пропонується не використовувати рутинно відсмоктувачі для видалення сторонніх тіл.

5. Оцініть дихання візуально (простежте за рухами грудної клітки), за допомогою слуху (нахиліться над ротом хворого та послухайте, чи є шуми, що супроводжують вдих та видих; не у випадку діагностованого або підозрюваного COVID-19 →нижче) та через відчуття (нахилившись над хворим, спробуйте відчути шкірою щоки рух повітря з його рота; не у випадку діагностованого або підозрюваного COVID-19 →нижче) та одночасно перевірте пульс на сонній артерії (у разі необхідності, на стегновій артерії) впродовж не більше 10 с. Відсутність рухів грудної клітки, дихальних шумів та відчуття руху повітря свідчить про апное, що може бути наслідком зупинки серцевої діяльності або повної непрохідності дихальних шляхів, пригнічення дихального центру або хвороб дихальної системи при ще збереженому спонтанному кровообігу. Агональне дихання (термінальне; поодинокі, голосні, повільні зітхання) слід оцінити як симптом зупинки кровообігу. Звуки, якими супроводжується дихання, можуть вказувати на часткову непрохідність дихальних шляхів (булькотіння — наявність рідкого або напіврідкого вмісту у дихальних шляхах [блювота, кров, секрет з дихальних шляхів], хропіння — часткове перекриття горла западаючим язиком, піднебінням або стороннім тілом, свистяче дихання [стридор] — непрохідність на рівні голосової щілини) — відновіть прохідність дихальних шляхів. Якщо хворий самостійно дихає і не отримав травму, переведіть його у безпечне положення →нижче. Якщо переконливо стверджуєте наявність пульсу у хворого, який не дихає самостійно, проводьте штучну вентиляцію з частотою 10 вдувань повітря в дихальні шляхи на хвилину без натискання на грудну клітку (→нижче) і перевіряйте наявність пульсу та ознак кровообігу з інтервалами 2 хвилини. Відсутність ознак кровообігу (спонтанних рухів, кашлю, дихання) і пульсу на сонній артерії означає зупинку серцевої діяльності та необхідність негайного проведення СЛР; під час спеціалізованих реанімаційних заходів оцінюйте ознаки кровообігу і пульсу кожні 2 хв. При проведенні реанімації випадковими рятівниками в позалікарняних умовах, пульс перевіряється тільки тоді, коли у потерпілого з'являються ознаки життя, напр. правильне дихання або рухи. Якщо ви не впевнені у тому, що пульс визначається, розпочніть СЛР. 

6. Забезпечте допомогу інших рятівників. Якщо ви надаєте допомогу самостійно, негайно після виявлення апное або патологічного дихання чи відсутності пульсу викличте кваліфіковану допомогу (якщо у вас є мобільний телефон, увімкніть режим «вільні руки» та негайно почніть реанімацію без її припинення під час повідомлення про подію, і за потреби залишайтеся на зв’язку з диспетчером швидкої допомоги; якщо у вас немає мобільного телефону, ви можете залишити хвору людину, щоб, наприклад, підійти до стаціонарного телефону). Поза межами лікарні дзвоніть за номером швидкої допомоги 103. У лікарні повинен бути визначений відомий усім працівникам номер, за яким прибуде допомога. Виняток: у дітей і немовлят, перш, ніж кликати на допомогу, впродовж ≈1 хв проводьте СЛР (виконайте 5 вдувань повітря в дихальні шляхи, 15 натискань на грудину, наступні 2 вдування повітря та 15 натискань на грудину).

7. Непрямий масаж серця. Переведіть хворого у положення лежачи на спині на плоскій твердій поверхні (проте у лікарні не переміщайте хворого з ліжка на підлогу, а лише виберіть параметр «CPR» [СЛР] для ліжка або матраца, якщо є така можливість), натискайте на середню частину грудини — у дорослих нижню половину грудини (одне зап’ястя покладіть на друге, сплетіть пальці обох рук та не спирайтеся ними на ребра хворого, випряміть свої руки у ліктях, плечі розмістіть безпосередньо над грудною кліткою хворого) на глибину 5–6 см (≈5 см; у дітей на грудину натискайте однією рукою, у немовлят — двома великими пальцями, на глибину 1/3 сагітального виміру грудної клітки), з частотою 100–120/хв (≈2 рази на секунду); повністю припиніть натискання, не знімаючи рук з грудини, тривалість натискання та припинення натискання на грудину повинна бути однаковою. У дорослих осіб розпочніть із 30 натискань на грудину, після яких проведіть 2 рятувальні вдихи, після чого продовжуйте натискання грудної клітки та повторюйте штучне дихання у співвідношенні 30:2 (якщо дихальні шляхи не забезпечені ендотрахеальної трубкою або надгортанними засобами). Зведіть до мінімуму паузи в компресіях грудної клітки, призначені для оцінки ритму, дефібриляції та відновлення прохідності дихальних шляхів (компресії протягом ≥60 % часу СЛР) та здійснюйте моніторинг їх тривалості.

8. Виконуйте штучну вентиляцію легень — штучне дихання (видихуваним повітрям рятівника) методом рот–в–рот (затискуючи ніс потерпілого), а у немовлят — рот–в–рот–ніс. Вдих повинен тривати >≈1 с (2 вдування повітря [вдих та видих] <5 с). Оцініть, як піднімається грудна клітка (вдих), та дайте час, щоб вона повністю опустилася (видих), після чого відновіть спроби вентиляції. Якщо вдихи неефективні (грудна клітка не піднімається), загляньте в ротову порожнину та видаліть можливі сторонні тіла, котрі можуть утруднювати вентиляцію, а також скорегуйте положення голови та щелепи, після чого максимально двічі повторіть спробу вентиляції. У дітей СЛР розпочинайте з 5 вдувань повітря в дихальні шляхи; зберігайте співвідношення кількості натискань грудини та вдувань повітря у дихальні шляхи 15:2 (якщо здійснюєте реанімацію одноосібно, допускається співвідношення 30:2).

9. Виконайте дефібриляцію автоматичним зовнішнім дефібрилятором (АЗД; automated external defibrillator [AED]). АЗД застосуйте негайно, як тільки він буде доступним: увімкніть АЗД, наклейте електроди (один нижче правої ключиці вздовж грудини, другий нижче та зліва від лівого соска у середній пахвовій лінії (у жінок з великими молочними залозами — під лівою молочною залозою) →рис. 2.1-4), відсуньтеся від хворого на час аналізу ритму серця та розряду, зарядіть дефібрилятор та проведіть розряд, якщо АЗД сигналізує наявність показань до дефібриляції. Після однієї дефібриляції негайно розпочніть СЛР та проводьте її безперервно впродовж 2 хв, після чого АЗД проведе наступну оцінку серцевого ритму. У лікарні АЗД застосовуйте лише у тому випадку, якщо існує високий ризик відтермінування дефібриляції, спричинений затримкою прибуття реанімаційної бригади (рекомендований час до проведення дефібриляції становить не більше 3-х хвилин).

Спеціалізовані реанімаційні заходи (ALS) →рис. 2.1-5

Спроби відновлення спонтанного кровообігу із застосуванням СЛР, спеціалізованих методів відновлення прохідності дихальних шляхів (інтубації трахеї), дефібриляції та ЛЗ професійними рятівниками, які працюють в команді та мають технічне оснащення.

1. Оцінка безпеки (ліквідація загроз) та діагностування зупинки кровообігу →вище.

2. Проводьте СЛР як при BLS. Мінімізуйте перерви на інші дії (інтубація <5 с [найкраще не переривати СЛР], дефібриляція <5 с; продовжуйте СЛР під час набору заряду дефібрилятора →нижче). Якщо можливо, особи, які виконують непрямий масаж серця, повинні змінюватися кожні 2 хв. Ведення пацієнта з діагнозом або обґрунтованою підозрою на інфекцію, викликану SARS-CoV-2 →нижче.

3. Оцініть механізм РЗК та за наявності показань проведіть дефібриляцію — якщо дефібрилятор відразу є доступним та готовим до розряду, а РЗК настала на очах у рятівників або у лікарні, дефібриляція має пріоритет перед СЛР. Під’єднайте мануальний дефібрилятор та оцініть запис на кардіомоніторі щодо наявності аритмії, яка вимагає проведення дефібриляції (ФШ або ШТ без пульсу). Після ввімкнення дефібрилятора перевірте, чи пристрій налаштований на відповідний режим моніторування (lead select), який застосовується — ложки дефібрилятора або приклеювані великі електроди до дефібриляції (paddles) або класичні електроди (відведення [leads] I, II, III; в такому разі приклейте 3 електроди на грудну клітку [червоний — на праве плече, жовтий — на ліве плече, зелений — ліва середня пахвова лінія на реберній дузі] та з’єднайте їх кабелями з дефібрилятором). У випадку асистолії (майже рівна лінія EKГ) перевірте правильність під’єднання дефібрилятора (кардіомонітора), рівень підсилення сигналу (gain) та запис із іншого відведення (протокол підтвердження асистолії). У разі сумнівів щодо наявності асистолії чи низькоамплітудної ФШ, не проводьте дефібриляцію, але продовжуйте реанімацію. Під час СЛР повторюйте оцінку ритму серця кожні 2 хв.  

Дефібриляція із застосуванням мануального дефібрилятора:

1) накладіть гель (або спеціальні прокладки) на шкіру грудної клітки в місцях прикладання ложок або на ложки; при використанні самоприклеювальних електродів для дефібриляції гель не потрібний, водночас їх використання є ефективнішим і безпечнішим;

2) приклейте спеціальні електроди для дефібриляції на грудну клітку або прикладіть ложки з силою натиску ≈10 кг (одну нижче правої ключиці вздовж грудини, другу нижче і зліва від лівого соска в середній пахвовій лінії — практично під пахвою; →рис. 2.1-4);

3) оцініть ритм на кардіомоніторі дефібрилятора (після приклеювання електродів або прикладення ложок на короткий час припиніть реанімацію) — показанням для проведення електричного розряду є ФШ або ШТ без пульсу; на час набору заряду дефібрилятора продовжіть проведення СЛР (ложки дефібрилятора зніміть з грудної клітки); 

4) встановіть необхідний рівень енергії розряду

a) у дорослих — двофазовий дефібрилятор, залежно від моделі, перший розряд, зазвичай, 150 Дж, а якщо інструкція пристрою недоступна — 200 Дж; рівень енергії наступних розрядів можна збільшувати до макс. 360 Дж; однофазовий дефібрилятор 360 Дж (перший і наступні розряди);

б) у дітей — 4 Дж/кг м. т. (розглянути можливість поступового збільшення до 8 Дж/кг [макс. 360 Дж] після 5 дефібриляцій);

5) зарядіть дефібрилятор (кнопка «charge» — набір заряду); поки дефібрилятор заряджається — продовжуйте натискання грудної клітки;

6) голосно попросіть усіх учасників реанімаційних заходів відійти від хворого та переконайтеся, що ніхто не торкається хворого або предметів, з якими він має контакт; в цей момент припиніть СЛР, і якщо використовуєте ложки дефібрилятора — заново прикладіть їх на ділянки, попередньо змазані гелем;  

7) проведіть розряд (кнопка «discharge» [розряд] або «shock» [шок]).

Після розряду продовжуйте СЛР впродовж 2 хв, хіба що з'являться ознаки повернення кровообігу (кашель, дихання, рухи).

Допускається виконання трьох спроб дефібриляції, проведених безпосередньо одна за одною, якщо зупинка кровообігу виникла в присутності свідків у пацієнта, якому проводиться моніторинг, а дефібрилятор доступний відразу (напр., катетеризаційна лабораторія, відділення інтенсивної терапії) або коли РЗК виникла під час ЕКГ-моніторингу з використанням дефібрилятора.

Особи з імплантованим кардіостимулятором або кардіовертером-дефібрилятором повинні носити на руці браслети з відповідною інформацією. У такому випадку розмістіть електроди дефібрилятора ≥8 см від імплантованого пристрою або застосуйте альтернативне передньо-заднє розміщення електродів.

На момент дефібриляції маску або катетер з киснем перемістіть на відстань ≥1 м від грудної клітки, але не від’єднуйте самонадувний мішок або систему апарату ШВЛ від трахеальної трубки або надглоткового пристрою для відновлення прохідності дихальних шляхів (не спрямовуйте вихід газу з роз’єму мішка на грудну клітку).

4. Подальша тактика при дефібриляційних ритмах

1) Оцініть ритм серця — якщо перший розряд був неефективним, здійсніть наступну спробу дефібриляції (можна розглянути можливість збільшення енергії розряду, але не застосовуйте двох електричних розрядів поспіль) і, у разі необхідності, наступні розряди кожні 2 хв, а в перервах між розрядами продовжуйте СЛР, уведіть канюлю у вену або в кістково-мозкову порожнину, виконайте інтубацію трахеї та введіть ЛЗ →рис. 2.1-5.

2) Після перших трьох неефективних розрядів через 2 хвилини введіть в/в адреналін 1 мг та аміодарон 300 мг або лідокаїн 100 мг (замість аміодарону) →нижче), перед запланованою четвертою спробою дефібриляції (під час введення ЛЗ не припиняйте СЛР).

3) Якщо четверта спроба дефібриляції також виявиться неефективною → застосуйте наступні розряди кожні 2 хв і адреналін 1 мг кожні 3–5 хв (після кожної другої дефібриляції); обміркуйте можливість додаткового введення 150 мг аміодарону або 50 мг лідокаїну після п’ятої невдалої спроби дефібриляції та шукайте оборотні причини РЗК →нижче. Можна також змінити положення ложок або електродів для дефібриляції — передньо-заднє розміщення →рис. 2.1-4 або у протилежних середніх пахвових лініях. Після трьох або більше невдалих стандартних дефібриляцій також можете розглянути зміну розміщення ложок/електродів на передньо-заднє або послідовну дефібриляцію в стандартному і передньо-задньому положенні за допомогою двох дефібриляторів (DSED).

4) У разі виконання трьох спроб дефібриляції підряд (→вище), застосуйте адреналін після 5-го неефективного розряду, натомість аміодарон — безпосередньо після 3-го неефективного розряду.

5. Тактика при ритмах, при яких не показана дефібриляція:

1) оцініть ритм серця — якщо першим діагностованим ритмом при 3-канальній реєстрації ЕКГ є асистолія → необхідно її підтвердити (→вище);

2) під час 2-хвилинних циклів СЛР введіть канюлю до вени або кістково-мозкової порожнини, введіть адреналін і забезпечте прохідність дихальних шляхів (рис. 2.1-5; →нижче);

3) адреналін введіть в/в болюсно або внутрішньокістково (→нижче) в дозі 1 мг кожні 3–5 хв (після кожної 2-ї оцінки ритму), першу дозу введіть якнайшвидше;

4) здійсніть пошук оборотних причин РЗК (→нижче).

6. Відновіть прохідність дихальних шляхів — використовуйте техніку, щодо якої маєте найбільший досвід; проведіть інтубацію трахеї →розд. 24.19.1, якщо маєте відповідні навички (встигнути це зробити впродовж 5 с). Примітка: СЛР та негайна дефібриляція мають пріоритет над інструментальним забезпеченням дихальних шляхів! У разі труднощів або при відсутності досвіду в інтубації → використайте надгортанний пристрій (гортанну маску →розд. 24.19.4.1 чи гортанну трубку →розд. 24.19.4.2), а якщо ці пристрої недоступні або ви не маєте досвіду їх застосування → проводьте вентиляцію мішком Амбу з маскою, при необхідності з використанням рото-горлової →розд. 24.19.2 або носо-горлової трубки →розд. 24.19.3. Ведення хворого з діагнозом або обґрунтованою підозрою на інфекцію, викликану SARS-CoV-2 →нижче.

7. Проводьте штучну вентиляцію легень — мішком Амбу (із клапаном), найкраще з під’єднаними резервуаром та джерелом кисню, що забезпечує достатньо високий потік кисню (>10–15 л/хв), щоб досягти якомога вищої концентрації кисню у дихальній суміші (наближеної до 100 %). Перед інтубацією (також, якщо застосовують рото- або носо-горлову трубку) — через лицеву маску, два вдування повітря в дихальні шляхи після кожних 30 натискань на грудну клітку. Після інтубації — через інтубаційну трубку (або після введення надглоткового пристрою — через цей пристрій), із частотою ≈10 на хв, без необхідності синхронізації із натисканням грудної клітки (також можете спробувати проведення асинхронної реанімації після забезпечення дихальних шляхів надгортанними пристроями; бригади медичних рятівників також можуть проводити асинхронну реанімацію під час вентиляції мішком Амбу з маскою) на обличчя. Об’єм та тривалість вдиху — 6–7 мл/кг (400–600 мл) впродовж 1 с (вентиляція повинна спричинити помітне піднімання грудної клітки). Якщо доступна капнографія (визначення парціального тиску CO2 в кінці видиху), використайте її як додатковий метод для підтвердження інтубації трахеї, ефективності вентиляції та відновлення спонтанного кровообігу, а також оцінки якості виконуваних натискань на грудну клітку. Раптове підвищення рівня ETCO2 може свідчити про відновлення спонтанного кровообігу. ETCO2 <10 мм рт. ст. на 20-ій хв від початку високоякісної СЛР вказує на поганий прогноз. Ведення хворого з діагнозом або обґрунтованою підозрою на інфекцію, викликану SARS-CoV-2 →нижче.

8. Шукайте оборотні причини РЗК та усуньте їх — особливо у випадку асистолії або ЕАБП, але також у разі ФШ або ШТ без пульсу, стійких до електричних розрядів — анамнез від свідків події, швидке та цілеспрямоване об’єктивне обстеження та допоміжні дослідження під час СЛР:

1) гіпоксія — проблеми з забезпеченням прохідності дихальних шляхів та вентиляцією; підтвердьте гіпоксемію газометричним дослідженням;

2) гіповолемія — кровотеча, критичне зневоднення;

3) напружений пневмоторакс — травма або захворювання легень в анамнезі, характерні об’єктивні симптоми, негайно проведіть декомпресію →розд. 3.20;

4) тампонада серця — травма або захворювання серця (перикарда) в анамнезі, підтвердження за допомогою ехокардіографії; негайно проведіть декомпресію →розд. 24.10;

5) тромбоемболія легеневої артерії →розд. 2.33.2;

6) гострі коронарні синдроми →розд. 2.5.2;

7) ацидоз — попередньо існуючий, ацидоз, що зберігається під час реанімації, довготривала зупинка кровообігу, довготривала інтубація, передозування ЛЗ, що мають ацидотичну дію →розд. 19.2.1;

8) тяжкі електролітні порушення — гіпер- або гіпокаліємія →розд. 19.1.4, гіпо- або гіперкальціємія →розд. 19.1.6, гіпо- або гіпермагніємія →розд. 19.1.5; підтверджені визначенням електролітів у сироватці;

9) гіпотермія →розд. 23.16;

10) передозування ЛЗ або отруєння→розд. 20.1.1;

11) гіпоглікемія — цукровий діабет в анамнезі, підтвердження шляхом визначення глікемії →розд. 13.3.4;

12) травма, особливо масивна, політравма, з ознаками знекровлення.

Для діагностики оборотної причини зупинки кровообігу, особливо в умовах стаціонару, можна використати ультрасонограф (напр., протокол FEEL), виконуючи дослідження під час перерв, необхідних для оцінки серцевого ритму. Однак не робіть це рутинно і переконайтеся, що УЗД-оцінка не подовжує переривання компресії грудної клітки. Пам'ятайте про ризик неправильної інтерпретації отриманих зображень.

9. Застосуйте ЛЗ

Після кожного в/в введення ЛЗ під час СЛР додатково введіть 20 мл 0,9 % NaCl, щоб промити в/в катетер. Якщо немає венозного доступу, застосуйте внутрішньокісткове введення ЛЗ.

1) адреналін — показання: асистолія та ЕАБП (введіть так швидко, наскільки це можливо); ФШ або ШТ без пульсу після 3-х неефективних розрядів дефібрилятора (або якщо немає негайного доступу до дефібрилятора). Дозування: в/в 1 мг в 10 мл 0,9 % NaCl (або вводять без розчинення) кожні 3 хв (у дітей 10 мкг/кг м. т.). Після кожної ін'єкції адреналіну (та інших ЛЗ, які застосовуються при СЛР) додатково вводять 20 мл 0,9 % NaCl для промивання внутрішньовенного катетера, після чого піднімають кінцівку, у якій встановлено катетер.

2) аміодарон — показання: ФШ або ШТ, стійкі до перших трьох дефібриляцій. Дозування: в/в 300 мг у 20 мл 5 % глюкози (у дітей 5 мг/кг); якщо ФШ або ШТ зберігаються — можна додатково ввести 150 мг; а потім розглянути можливість постійної в/в інфузії 900 мг/добу;

3) лідокаїн — показання: ФШ або ШТ, стійкі до перших трьох електричних розрядів, якщо аміодарон відсутній або прийнято місцеве рішення використовувати лідокаїн замість аміодарону (ефективність цих ЛЗ подібна). Д: 100 мг в/в струминно; якщо ФШ або ШТ зберігається, можна ввести додатково 50 мг після 5-ї спроби дефібриляції (у дітей навантажувальна доза 1 мг/кг [макс. 100 мг] з подальшою безперервною інфузією 20–50 мкг/кг/хв).

4) гідрокарбонат натрію — показання: гіперкаліємія, передозування трициклічних антидепресантів, протиепілептичних препаратів та нейролептиків (тахікардії з розширеними комплексами QRS). Тяжкий метаболічний ацидоз (підтверджений або сильна підозра на його наявність) вже не є показанням для рутинного застосування. Дозування: в/в 50 ммоль (50 мл 8,4 % розчину), повторіть в разі потреби під контролем pH крові (газометрія). Примітка: забезпечте ефективну вентиляцію легень з метою виведення CO2, що утворюється після застосування гідрокарбонату натрію.

5) сульфат магнію — показання: ФШ або ШТ, стійкі до трьох дефібриляцій, при підозрі на гіпомагніємію (не використовуйте рутинно при стійкій ФШ або ШТ), поліморфна ШТ типу пірует (рис. 2.1-1). Дозування: в/в 1–2 г (4–8 ммоль, тобто 5–10 мл 20 % розчину) впродовж 1–2 хв, у разі потреби слід повторити через 10–15 хв.

6) хлорид кальцію — показання: гіперкаліємія, гіпокальціємія, передозування блокаторів кальцієвих каналів, гіпермагніємія. Дозування: в/в 10 мл 10 % розчину CaCl2, у разі потреби слід повторити

7) альтеплаза — показання: неефективне лікування РЗК з сильною підозрою на тромбоемболію легеневої артерії або її підтвердженням →розд. 2.33.2. Дозування: в/в 50 мг. Слід продумати доцільність продовження СЛР протягом 60–90 хв після введення ЛЗ. Якщо реанімація неефективна, можна ввести 50 мг через 30 хв після ін'єкції першої дози. 

8) інші ЛЗ:

a) глюкоза в/в — при гіпоглікемії;

б) глюкагон в/в — при гіпоглікемії (1 мг) та після передозування бета-блокаторів або блокаторів кальцієвих каналів (5–10 мг);

в) ГК та антигістамінi ЛЗ в/в — при анафілаксії →розд. 17.1;

г) інфузійні розчини в/в — при гіповолемії та анафілаксії →розд. 2.2;

д) ЕМ, СЗП і ТМ — при кровотечах (одночасно вжийте заходів, які мають на меті негайну зупинку кровотечі);

е) налоксон 0,4–2,0 мг в/в (при необхідності дози повторюються кожні 2–3 хв до макс. загальної дози 10 мг) — при отруєнні опіоїдами →розд. 20.7.7;

є) 20 % ліпідна емульсія (ін’єкція 15 мл/кг протягом 1 хв, в подальшому в/в інфузія 0,25 мл/кг/хв до 60 хв, якщо гемодинаміка є нестабільною, можете макс. двічі повторити ін'єкцію 1,5 мл/кг, макс. загальна доза 12 мл/кг) — при отруєнні місцевими анестетиками (напр., лідокаїном, бупівакаїном), ліпофільними β-блокаторами і блокаторами кальцієвих каналів; 

ж) специфічні антидоти при отруєнні ціанідами →розд. 20.4;

з) 10 ОД інсуліну в розчині 25 г глюкози (62 мл 40 % або 125 мл 20 % або 250 мл 10 % розчину) швидко в/в, а потім, у випадку глікемії <7,0 ммоль/л, інфузія 250 мл 10 % розчину глюкози протягом 5 год — при гіперкаліємії;

и) атропін 3 мг в/в (одноразова ін’єкція або 1 мг кожні 3 хв до сумарної дози 3 мг) — не застосовується рутинно при асистолії або при ЕАБП з частотою комплексів QRS <60/хв (можна розглянути його застосування у разі підозри на те, що причиною РЗК є стимуляція блукаючого нерва); протипоказаний при ФШ та ШТ без пульсу.

10. Застосуйте електростимуляцію серця — це не рутинна процедура при зупинці кровообігу; проведіть у випадку діагностування на ЕКГ асистолії з зубцями Р, а також в осіб з імплантованим кардіостимулятором, якщо підозрюєте, що причиною зупинки кровообігу стала його поломка; можете розглянути застосування при рецидивуючій поліморфній ШТ, яку спричинила (або якій передувала) брадикардія чи синус-арест (асистолія)

1) зовнішня (черезшкірна) електростимуляція:

a) поголіть волосся на грудній клітці, якщо на це є час;

б) приклейте електроди — передньо-заднє розміщення →рис. 2.1-4, якщо електроди не дозволяють одночасно провести дефібриляцію, або так, як при дефібриляції, якщо їх можна для цього використати;

в) початкова частота стимуляції 80/хв;

г) струм стимуляції — при асистолії почніть від максимального та знижуйте, щоб визначити порогове значення на основі наявності пульсу, далі продовжуйте стимуляцію струмом на 10 % більшим від рівня, визначеного як порогове значення; при брадикардії почніть від найнижчого рівня та збільшуйте, щоб визначити порогове значення;

д) у притомних хворих із брадикардією необхідно застосувати анальгетичні ЛЗ (опіоїди, напр. фентаніл 25–100 мкг в/в) або седативні ЛЗ (бензодіазепіни, напр. мідазолам 2,5–10 мг в/в);

2) тимчасова ендокавітальна (трансвенозна) електростимуляція — процедура першої лінії вибору для корекції симптоматичної, стійкої брадикардії.

11. Якщо стандартні реанімаційні заходи виявились неефективними, а при цьому існує можливість лікування оборотної причини зупинки кровообігу (такої як інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, гіпотермія, отруєння) → можна розглянути можливість проведення екстракорпоральної реанімації як процедури, що рятує життя, Це означає застосування техніки екстракорпорального кровообігу (екстракорпоральна підтримка життя [extracorporeal life support — ECLS]) — найчастіше екстракорпорального газообміну (мембранна оксигенація — ЕКМО) у вено-артеріальному кровообігу (ВА-ЕКМО). Критерії для початку екстракорпоральної реанімації:

1) РЗК виникла в присутності свідків, які розпочинали реанімацію, у відносно молодої людини (вік <65–70 років) без тяжких супутніх захворювань, що унеможливлюють повернення до самостійного функціонування;

2) встановлена ​​або підозрювана причина РЗК піддається лікуванню;

3) від РЗК минуло <60 хв.

12. Виконуйте позалікарняну СЛР на місці події та розглядайте транспортування до лікарні з продовженням реанімації лише тоді, коли здійснюється екстракорпоральна реанімація або заплановано її проведення.

Ведення осіб з діагнозом або обґрунтованою підозрою на інфекцію, викликану SARS-CoV-2

1. Оцініть дихання в ході підтвердження РЗК, спостерігаючи за рухом грудної клітки (тримайте вухо або щоку подалі від рота пацієнта, щоб почути та відчути дихання).

2. Не використовуйте вентиляцію «рот в рот» або «рот в маску» (хіба що за винятком позалікарняної СЛР у дітей, немовлят і новонароджених).

3. Виконайте дефібриляцію перед початком компресії грудної клітки, якщо дефібрилятор доступний негайно та присутня ФШ або ШТ без пульсу; тоді ви можете розглянути можливість зробити це перед тим, як надіти засоби індивідуального захисту (ЗІЗ), або ж одягнути лише водонепроникну хірургічну маску, щиток для очей, водонепроникний халат і рукавички. 

4. Стискання грудної клітки та процедури, пов’язані з дихальними шляхами, асоціюються з утворенням аерозолю, що містить вірус, тому лише необхідний медичний персонал, який попередньо одягнув усі відповідні ЗІЗ (маска FFP3 або FFP2, захисні окуляри або щиток для обличчя, захисний костюм або водонепроникний халат з довгими рукавами і шапку [капюшон], бахіли, рукавиці [бажано потрійні або подвійні — одні під манжету, інші поверх манжети халата або комбінезона]), повинен бути присутнім у приміщенні; у позалікарняних умовах люди без медичної підготовки чи медичного обладнання виконують СЛР, яка обмежується компресією грудної клітки та дефібриляцією за допомогою АЗД, вони можуть закривати рот і ніс хворого тканиною (напр., шарфом), і якщо вони мають ЗІЗ, вони повинні їх надіти.

5. Якщо киснева терапія через лицеву маску використовувалася до зупинки кровообігу, залиште цю маску на обличчі пацієнта під час компресії грудної клітки (перед відновленням прохідності дихальних шляхів; її можна використовувати для пасивної преоксигенації перед інтубацією), а також, якщо пацієнт не отримував кисень, а киснева маска негайно доступна — надіньте її на ніс і рот пацієнта, щоб обмежити поширення вірус-вмісного аерозолю; якщо немає кисневої маски, для цього можна використовувати хірургічну маску (її також одягають поверх кисневої маски).

6. Ви можете розглянути можливість використання механічного пристрою для компресії грудної клітки.

7. Інструментальне відновлення прохідності дихальних шляхів (напр., ендотрахеальною трубкою або маскою, або гортанною трубкою) повинна здійснювати досвідчена особа. Менш досвідчені люди можуть проводити вентиляцію через маску на обличчі з самонадувним мішком після введення ротоглоткової трубки, і тоді одна особа ущільнює маску обома руками, а інша стискає мішок. Якщо вентиляція виконується за допомогою самонадувного мішка з лицьовою маскою або надгортанним дихальним апаратом, вентиляцію слід перервати на час компресії грудної клітки (зберігаючи співвідношення 30 компресій на 2 рятувальні вдихи). Рекомендується рання інтубація за допомогою ендотрахеальної трубки з манжетою під час СЛР. Під час інтубації компресія грудної клітки припиняється. Використання відеоларингоскопа під час інтубації людьми, які мають досвід його використання, безпечніше для них (він, порівнюючи з класичним ларингоскопом, дозволяє перебувати на більшій відстані від рота пацієнта). Використання ЗІЗ ускладнює підтвердження положення ендотрахеальної трубки за допомогою аускультації грудної клітки, тому використовуйте капнографію, візуальну оцінку симетричності рухів грудної клітки та візуалізаційні дослідження (УЗД, РГ). Щоб зменшити розсіювання вірус-вмісного аерозолю, рекомендується: розмістити антимікробний фільтр (HEPA) на проксимальному кінці інтубаційної ендотрахеальної трубки або супраглотичного пристрою, а також між маскою та самонадувним мішком, а після інтубації — затиснути трубку на момент переходу з самонадувного мішка на апарат ШВЛ (і навпаки) та заміни апарата ШВЛ.

8. Якщо РЗК сталася під час інвазивної штучної вентиляції, можна використовувати апарат ШВЛ для вентиляції легенів під час СЛР (встановивши частоту дихання 10/хв і FiO2 1,0). Якщо РЗК сталася у пацієнта, що перебуває на ШВЛ у положенні на животі, можна розглянути питання про перевертання пацієнта на спину або реанімацію у вихідному положенні. В останньому випадку руки рятувальника, який стискає грудну клітку, повинні знаходитися на рівні VII–X грудних хребців, а електроди для дефібриляції повинні бути розташовані в передньо-задньому положенні. 

9. Активно шукайте оборотні причини РЗК (напр., оборотну гіпоксемію) і усуньте їх, перш ніж прийняти рішення про завершення СЛР. Почніть планувати лікування після СЛР завчасно. Недостатньо даних, які б обґрунтовували використання екстракорпоральної мембранної оксигенації.  

10. Обладнання для СЛР слід утилізувати або продезінфікувати відповідно до рекомендацій виробника та місцевих рекомендації. Не залишайте використаного обладнання для відновлення прохідності дихальних шляхів і вентиляції на ліжку пацієнта, а покладіть його на лоток. Усі поверхні, які контактували з цим обладнанням, слід очистити та знезаразити, а забруднений дистальний кінець відсмоктувача Янкауера слід помістити в одноразову рукавичку.

Тактика дій після відновлення спонтанного кровообігу

1. Переведіть у безпечне положення (→рис. 2.1-6) непритомного хворого, який самостійно дихає (за умови, що немає підозри на травму, особливо хребта):

1) якщо пацієнт має окуляри, зніміть їх;

2) станьте навколішки біля хворого та випряміть його ноги;

3) однією рукою зафіксуйте ближче до вас плече хворого під прямим кутом відносно до його тулуба, та зігніть верхню кінцівку у лікті, спрямовуючи руку до гори;

4) друге плече хворого перекладіть через його грудну клітку і притисніть тильну сторону долоні хворого до його щоки, яка розташована ближче до вас;

5) тримаючи долоню хворого притиснутою до його щоки, потягніть за нижню кінцівку і поверніть хворого на свій бік;

6) відхиліть голову хворого назад та переконайтеся, що дихальні шляхи прохідні, а якщо потрібно зберігати розігнуте положення голови — покладіть руку хворого під його щоку;

7) регулярно перевіряйте дихання та перевертайте хворого на другий бік кожні 30 хв, а у разі сумнівів, чи пацієнт дихає, покладіть його на спину.

2. Швидке транспортування у ВІТ — якщо хворий перебуває не у лікарні, викличте спеціальний реанімобіль, у лікарні — реанімаційну бригаду; найкраще з під’єднаним дефібрилятором та продовжуючи кисневу терапію, а в разі потреби, із забезпеченням прохідності дихальних шляхів (у непритомних) та штучною вентиляцією.

3. Госпіталізація у ВІТ (або у рівноцінне відділення на необхідний проміжок часу, як правило ≥24 год)

1) постійний ЕКГ-моніторинг, пульсоксиметрія і капнографія; інвазивний моніторинг артеріального тиску, контроль діурезу, у разі потреби введення катетера до центральної вени та вимірювання центрального венозного тиску, а також моніторинг гемодинаміки (внутрішньоартеріальний катетер, катетер Свана-Ганца); 

2) лікування постреанімаційних порушень ритму серця (шлуночкові і надшлуночкові тахікардії, брадикардія), шоку, серцевої та дихальної недостатності; підтримання середнього артеріального тиску ≥65 мм рт. ст. (систолічний артеріальний тиск ≥100 мм рт. ст.) і діурезу >0,5 мл/кг/год, прагнення до нормалізації концентрації лактату в сироватці крові, корекція гіповолемії за допомогою в/в інфузії кристалоїдів, за потребою норадреналін для контролю гіпотензії;

3) визначення причини РЗК та подальші діагностика і лікування:

a) повторне, швидке, але більш детальне суб'єктивне і об'єктивне обстеження (якщо сам хворий не може надати інформацію, отримайте її від рятівників, свідків зупинки кровообігу, родини і співмешканців хворого та з доступної медичної документації);

б) EKГ у 12 відведеннях та інші дослідження щодо наявності гострого коронарного синдрому (серцевий тропонін, можл. КФК-МВ, ехокардіографія, коронарографія у разі симптомів, що вказують на гострий коронарний синдром [особливо елевація сегмента ST], а також розглянути доцільність її проведення, коли немає симптомів, що вказують на некардіальну [напр. респіраторну, травматичну, неврологічну] причину РЗК та відповідне лікування у разі його діагностування (в т. ч. застосування черезшкірного коронарного втручання);

в) РГ грудної клітки при ліжку хворого — виявлення ознак пневмотораксу, ателектазу, пневмонії, серцевої недостатності; перевірка положення інтубаційної трубки, шлункового зонду, катетерів у центральних венах; КТ грудної клітки, особливо у випадку підозри на тромбоемболію легеневої артерії (або розрив аневризми чи розшарування аорти), також її можна розглянути у випадку нез’ясованої причини РЗК;

г) у хворих без свідомості або з іншими неврологічними симптомами — КТ голови (на предмет внутрішньочерепного крововиливу, ішемічного інсульту, набряку головного мозку), а у разі набряку головного мозку — слід розглянути протинабрякове лікування 20 % розчином манітолу (напр., 125 мл кожні 4 год в/в) і фуросемідом; корекція судом — леветирацетам або вальпроат на додаток до седативних ЛЗ (пропофол, бензодіазепіни) та виконання електроенцефалограми; не використовуйте рутинно протисудомні ЛЗ з профілактичною метою;

д) газометрія артеріальної крові та корекція кислотно-лужних порушень і лікування дихальної недостатності (оксигенотерапію застосуйте, якщо необхідна для збереження насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем [SaO2] у межах 94–98 %; гіпероксія [PaO2 >200–300 мм рт. ст.] може бути шкідливою, слід прагнути до нормокапнії — ШВЛ, якщо вона необхідна, слід здійснювати дихальним об’ємом 6–8 мл/кг ідеальної маси тіла);

е) визначення електролітів та корекція електролітних порушень — в т. ч. підтримання каліємії 4,0–4,5 ммоль/л; визначення глікемії (>10 ммоль/л [180 мг/дл] → постійна в/в інфузія інсуліну щоб досягти рівня глюкози в крові 7,8–10 ммоль/л [140–180 мг/дл], уникаючи водночас гіпоглікемії ≤4,0 ммоль/л [70 мг/дл]);

є) виявлення симптомів активної кровотечі (особливо зі ШКТ — застосування профілактики), загальний аналіз периферичної крові щодо наявності анемії та, у разі потреби, трансфузія ЕМ;

з) визначення параметрів функції нирок та печінки;

ж) базові дослідження системи згортання крові, у разі потреби дослідження щодо наявності тромбоемболії легеневої артерії та її лікування →розд. 2.33.2; за відсутності протипоказань фармакопрофілактика венозної тромбоемболії; токсикологічні дослідження у разі підозри на отруєння та відповідне лікування; 

4) бронхоскопія з метою очищення бронхів у разі підозри на аспірацію або її підтвердження — профілактика розвитку аспіраційної пневмонії;

5) пропонується не використовувати рутинно антибіотики або нейром’язові блокатори, а якщо необхідна аналгоседація, слід використовувати препарати короткої дії;

6) з метою поліпшення неврологічного прогнозу в непритомних хворих зі спонтанним кровообігом після РЗК в клінічних настановах ERC та ESICM (останнє оновлення цих даних у 2022 р.) рекомендують постійний моніторинг внутрішньої температури тіла та активну профілактику її підвищення >37,7 °C протягом ≥72 год від РЗК. При температурі >37,7 °С знижуйте її шляхом пасивного охолодження (розкрийте хворого) та застосуйте антипіретики, а при неефективності — застосуйте спеціальні пристрої (напр., охолоджувальні ковдри, центральний венозний катетер) із цільовою температурою на рівні 37,5 °C. Згідно з позицією ESEM та ESAIC (2024) пропонується зниження температури тіла до 32–34 °C протягом 24 год у непритомних хворих після відновлення спонтанного кровообігу з подальшим активним підтримуванням нормотермії (36,5–37,7 °C). Не рекомендується активно зігрівати хворих із легкою гіпотермією після відновлення спонтанного кровообігу для досягнення у них нормотермії, ані здійснювати швидке в/в переливання великого об’єму холодних розчинів на догоспітальному етапі з метою охолодження пацієнтів одразу після відновлення спонтанного кровообігу.

7) за можливості направляйте хворих після РЗК, не викликаної травмою, до спеціалізованих центрів з лабораторією інвазивної кардіології та можливістю контрольованого зниження температури тіла; перед випискою зі стаціонару оцінити необхідність початку або продовження реабілітації за показаннями, а протягом 3 міс. після виписки заплануйте оцінку щодо потенційних когнітивних і емоційних розладів та хронічної втоми, а також підтримку пацієнта та його сім'ї.

Ускладнення серцево-легеневої реанімації

1) штучної вентиляції: наповнення шлунка повітрям, регургітація та аспіраційна пневмонія, гіперінфляція легень, пневмоторакс;

2) інтубації: інтубація стравоходу, ушкодження дихальних шляхів, кровотеча, гіпоксія, спричинена занадто довготривалою спробою інтубації;

3) непрямого масажу серця: переломи ребер та грудини, пневмоторакс, гематоми, ушкодження великих судин всередині грудної клітки;

4) дефібриляції: опіки шкіри, ушкодження міокарда.