українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Переклад:
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne i wybrane stany nagłe
під редакцією
Jarosława Gucwy i Macieja Ostrowskiego
Вибір між швидким травма-оглядом та локальним травма-оглядом залежить від механізму травми та/або результату первинної оцінки. При обмежених травмах може бути проведений локальний огляд, обмежений зоною пошкодження. Якщо не стверджується значної травми, а первинна оцінка не виявила відхилень (хворий притомний, втрати свідомості в анамнезі немає, відсутні порушення дихання, пульс на променевій артерії <120/хв, скарг на біль у грудях, животі, тазі немає), можна починати негайно місцевий огляд.
Слід визначити пріоритетних хворих:
• постраждалі від травм з небезпечним механізмом
• хворі, у яких в анамнезі виявлено:
- втрату свідомості
- проблеми з диханням
- наявність сильного болю (незалежно від локалізації)
• хворі, у яких під час попередньої оцінки виявили:
- порушення свідомості
- труднощі з диханням
- порушення перфузії
• загальний вигляд хворого викликає занепокоєння.
Це оцінка, метою якої є виявлення всіх уражень, що становлять загрозу для життя.
• Обстеження починається з короткої оцінки голови та шиї («побачити і відчути») під кутом наявності травматичних уражень, звертаючи увагу на яремні вени (наповнені або западлі) і трахею (бічне зміщення). У цей момент можна надягати комір для іммобілізації шийного відділу хребта.
• Потім слід оцінити грудну клітку. Особа, що проводить обстеження, повинна звернути увагу на рухи стінки грудної клітки (асиметричні, парадоксальні) та ознаки тупої травми і відкритих ран. Слід шукати ознаки болісності, нестабільності або підшкірної крепітації. При аускультації слід відзначити наявність і симетричність дихальних шумів. Якщо дихальні шуми несиметричні або відсутні з одного боку, слід провести перкусію грудної клітки. У разі будь-яких відхилень від норми слід вжити відповідні заходи. Слід провести коротку аускультацію серцевих тонів, щоб в подальшому можна було виявити потенційні зміни в їхніх характеристиках.
• Дослідження живота складається з його огляду (на предмет можливого здуття, забиття шкірних покривів, проникаючих поранень) та обережної пальпації (на предмет болючості, м’язового дефансу). При огляді тазу слід звернути увагу на можливі деформації контурів і проникаючі рани. При пальпації шукайте ознаки підшкірної крепітації або нестабільності, здійснюючи обережне «складання», тобто натискаючи в напрямку осі тіла, а потім натискаючи на клубові гребені в напрямку основи.
• Дослідження кінцівок починається зі стегон. Оцінюється поява деформації, болючості, нестабільності, крепітацій. Слід пам’ятати, що двосторонні переломи стегна можуть спричинити крововтрату, яка призведе до шоку. Далі приступають до оглядання гомілок та верхніх кінцівок, шукаючи великі деформації та рани. Перед тим як перекласти хворого на жорсткі ортопедичні носилки, слід визначити, чи може пацієнт рухати пальцями рук і ніг.
• Під час перенесення хворого на жорсткі ортопедичні носилки необхідно оглянути і дослідити пальпаторно спину та сідниці. На цьому етапі керівник рятівної операції вже має загальну картину стану пацієнта та вирішує, чи ушкодження настільки тяжкі, щоб визнати стан хворого критичним (категорія «завантажити та їхати» [англ. load and go]), що вимагає негайної госпіталізації.
• При порушенні свідомості необхідно провести скорочене неврологічне дослідження на наявність ознак підвищення внутрішньочерепного тиску. Обстеження має складатися з оцінки зіниці, симптому Кушинга та оцінки за шкалою GCS. Однак розлади свідомості не завжди викликаються травмою голови, шоком або гіпоксією. Не можна забувати про причини розладів свідомості, не пов’язаних із травмою, таких як гіпоглікемія, передозування алкоголю або наркотиків.
• Анамнез слід обмежити схемою SAMPLE (див. Оцінку пацієнта згідно зі схемою ABCD — прим. ред.). При його зборі необхідно виміряти тиск, пульс і частоту дихання, які будуть служити орієнтаційним пунктом для подальшої оцінки. Рятувальник — єдина особа, яка може оцінити місце нещасного випадку, і в багатьох випадках він також є єдиною особою, хто зможе зібрати анамнез, оскільки частина хворих втратить свідомість, перш ніж їх доставлять до лікарні. При зборі анамнезу особливу увагу слід приділяти скаргам пацієнта та подіям, що передували нещасному випадку.
Якщо механізм травми передбачає ізольовану травму певної частини тіла, огляд пацієнта може бути обмежений цією ділянкою. По черзі необхідно зібрати анамнез (що може вказати на необхідність подальшого, більш детального обстеження) та виміряти тиск, пульс і частоту дихання. Отримана інформація дозволить прийняти рішення щодо терміновості транспорту та необхідності можливих втручань на місці події.
Після завершення швидкого травма-огляду керівник рятівної операції має достатньо інформації, щоб оцінити, чи є загроза життю пацієнта. Хворих, стан яких загрожує життю, слід негайно транспортувати до лікарні. Більшість терапевтичних заходів здійснюється під час транспортування.
Для того, щоб відібрати пацієнта до категорії «завантажити та їхати», необхідно виявити наступне:
1) під час первинного оцінювання:
• порушення свідомості
• порушення дихання
• порушення кровообігу (шок або неконтрольована кровотеча)
2) при швидкому травма-огляді — зміни, що призводять до шоку:
• відхилення в огляді грудної клітки (флотуюча грудна клітка, відкрита рана, напружений пневмоторакс або гемоторакс)
• болісний, здутий живіт
• нестабільність таза
• двосторонній перелом стегнової кістки
або
3) при оцінці місця події — небезпечний механізм травмування
або
4) керівник рятівної операції здійснюючи власну оцінку з врахуванням механізму травмування, віку, загального враження, травми в багатьох місцях, підозрює наявність додаткових внутрішніх ушкоджень.
Окрім підключення високого потоку кисню та іммобілізації шийного відділу хребта, на місці нещасного випадку проводять лише кілька процедур:
• початкове забезпечення дихальних шляхів
• респіраторна підтримка
• СЛР
• забезпечення великих зовнішніх кровотеч
• забезпечення відкритих ран грудної клітки
• стабілізація флотуючої грудної клітки
• декомпресія напруженого пневмотораксу
• знерухомлення предметів, що проникають в рани.
Процедури, які не рятують життя, такі як іммобілізація переломів, перев’язки, забезпечення внутрішньовенного доступу або навіть ендотрахеальна інтубація, не повинні затримувати транспортування. Слід завжди пам’ятати про повідомлення за допомогою радіозв’язку відповідного відділення про транспортування хворого у тяжкому стані.
Це більш детальне обстеження, під час якого можна виявити додаткові, менші тілесні пошкодження, які були пропущені під час первинного огляду. Детальний огляд хворих, стан який критичний, завжди слід проводити під час транспортування, якщо їх перевезення до лікарні не займає багато часу, а в дорозі проводяться терапевтичні втручання. Якщо після первинного огляду критичного стану не виявлено, детальний огляд необхідно провести на місці нещасного випадку.
Збір анамнезу проводиться під час швидкого травма-огляду, але якщо він не був здійснений ретельно або ж рятувальник вважає, що потрібна додаткова інформація, її можна отримати саме під час детального огляду (за умови, що пацієнт у свідомості).
Детальний огляд складається з таких заходів:
1. Запиc показників: частоти дихання, SpO2, АТ та пульсу. Отримання безперервного запису ЕКГ.
2. Неврологічна оцінка, яка стане основою для подальшого порівняння динаміки стану хворого. Вона повинна складатися з:
• Оцінки стану свідомості за шкалою GCS. У притомних пацієнтів слід ідентифікувати та занотувати інформацію про емоційний стан та ауто- і алопсихічну орієнтацію. У випадку кожної зміни стану свідомості слід визначати концентрацію глюкози в крові та відчитати показники насичення киснем з пульсоксиметра. При навіть мінімальній підозрі на передозування наркотиків вводять 2 мг налоксону внутрішньовенно.
• Оцінки зіниць.
• Оцінки моторних функцій — чи може пацієнт рухати пальцями рук і ніг?
• Оцінка сенсорних функцій — чи може пацієнт відчути дотик на пальцях рук і ніг? Чи непритомний хворий реагує на щипання пальців рук або ніг?
3. Детальний огляд від голови до пальців ніг. Особливу увагу слід звернути на скарги, про які повідомляє пацієнт, і повторно оцінити раніше виявлені ушкодження.
Крім стандартних елементів огляду, особа, що його проводить, повинна звернути увагу на:
• голову — виділення з слухових проходів і носа, гематоми повік і області соскоподібного відростка
• шию — наповнення яремних вен, зміщення трахеї
• грудну клітку — парадоксальні рухи, нестабільність ребер, підшкірна крепітація, порівняння гучності серцевих шумів по відношенню до гучності, оціненої під час швидкого травма-огляду, герметичність пов’язок, попередньо накладених на відкриті рани; якщо під час повторної аускультації виявлено ослаблені дихальні шуми, слід ще раз оцінити, чи хворий не має пневмотораксу або гемотораксу
• живіт — оцінка тонусу м’язів живота; не варто витрачати дорогоцінний час на прослуховування кишкових шумів; якщо живіт болісний при обережному натисканні, можна запідозрити внутрішню кровотечу; якщо додатково збільшена окружність живота, слід очікувати, що втрата крові до черевної порожнини настільки значною, що у пацієнта швидко розвинеться геморагічний шок
• таз і кінцівки — оцінка моторної, сенсорної функції та пульсу на всіх кінцівках, щодо яких є підозра на переломи — це обстеження слід виконувати як до, так і після іммобілізації перелому; переломи верхніх кінцівок, зміщені під кутом, зазвичай найкраще іммобілізувати в тому положенні, в якому вони були знайдені; більшість переломів нижньої кінцівки «вирівнюють» в осьове положення за допомогою плавного витягування та іммобілізації у витяжній або пневматичній шині; у хворих, стан яких критичний, іммобілізація застосовується під час транспортування.
Якщо під час детального огляду виявлено погіршення стану хворого, що становить загрозу для життя, слід негайно прийняти рішення про транспортування.
Ця частина заходів складається з подальшої оцінки та лікування пацієнта на місці нещасного випадку та під час транспортування, а також повідомлення лікарні, до якої буде доставлено потерпілого. Подальший огляд – це повторний огляд пацієнта, проведений з метою виявлення можливої динаміки його стану. У випадку хворих після тяжких травм та короткого транспортування в лікарню це обстеження може проводитися замість детального огляду.
Оцінку тяжкохворих слід проводити та реєструвати кожні 5 хвилин, у випадку решти пацієнтів — кожні 15 хвилин, а також кожного разу після перенесення хворого, лікувального втручання або зміни його стану. Її мета — виявити зміни в стані пацієнта, тому особа, що проводить обстеження, повинна зосередитися на ділянках тіла, де ці зміни можуть відбутися (оцінка на основі попереднього огляду).
Дослідження слід проводити в такій послідовності:
1. Розпитування пацієнта про динаміку скарг.
2. Оцінка стану свідомості (згідно зі шкалою GCS), оцінка зіниць.
3. Повторна оцінка АВС: дихальні шляхи — повторна оцінка прохідності, у хворих з опіками чергова оцінка можливих опіків дихальних шляхів, оцінка дихання та кровообігу:
• АТ, пульс, частота дихання та SpO2
• колір і температура шкіри, час капілярного наповнення
• наповнення яремних вен і зміщення трахеї (якщо пацієнт має іммобілізаційний комір, слід зняти його передню частину, щоб оцінити трахею та яремні вени)
• повторна аускультація легенів, якщо дихальні шуми не симетричні, повторна оцінка щодо наявності пневмотораксу або гемотораксу
• повторна аускультація тонів серця (оцінити, чи вони не приглушені).
4. Повторний огляд живота (якщо механізм травми свідчить про травми живота). Оцінити, чи не з’явилася підвищена напруга черевної стінки або м’язовий дефанс.
5. Повторна оцінка кожного з раніше виявлених ушкоджень разом з оцінкою моторної, сенсорної функцій та пульсу на кінцівках з переломами.
6. Перевірка правильності проведених раніше терапевтичних дій:
• ендотрахеальна трубка — розташування і прохідність
• кисень — швидкість потоку, кількість в балоні
• внутрішньовенний доступ — прохідність і швидкість інфузії
• пов'язка, що ущільнює відкриту рану грудної клітки
• прохідність канюлі для декомпресії напруженого пневмотораксу
• перев’язка та іммобілізація
• сторонні тіла, що застрягли в проникаючих ранах — чи правильно вони іммобілізовані
• позиція вагітних хворих
• підключення ЕКГ-монітора та пульсоксиметра.
Усі проведені спостереження повинні бути ретельно зафіксовані, а особливо слід підкреслювати динаміку стану хворого. Час кожного втручання слід записувати.
Це дуже важливо для транспортування хворих у тяжкому стані і має бути виконано якомога раніше. Інформування кваліфікованого хірурга та підготовка операційної кімнати вимагає певної кількості часу, вкрай цінного для хворих у критичному стані. Слід повідомити приймальне відділення лікарні про очікуваний час прибуття хворого, стан пацієнта та будь-яке спеціальне обладнання, яке може знадобитися при поступленні хворого в лікарню. У комунікації з цільовою лікарнею можуть допомогти прості схеми переказування інформації про стан пацієнтів, такі як SBAR або RSVP.
Оцінка хворого після травми є ключем до його правильного лікування. Терапевтичні заходи не є складними, але дуже важливим є час їх проведення. У цьому розділі описано швидкий огляд та первинне лікування пацієнта після травми, звертаючи увагу на рекомендовану послідовність окремих дій. Оптимальна швидкість рятівної операції досягається завдяки командній роботі, а найкращі результати — завдяки безперервній практиці, тому слід планувати регулярні навчання команди рятувальників, щоб кожен її учасник знав, яку роль він відіграє в рятівній операції.
При тупих травмах досить часто зустрічаються травми кінцівок. Вони можуть виглядати драматично, але рідко становлять загрозу для життя. Однак, вони часто стають причиною тривалої втрати працездатності у відносно молодих осіб.
Іноді переломи кісток можуть свідчити про високо-енергетичну травму. Так буває при переломах стегнової кістки.
Існує кілька випадків, коли травми кінцівок дійсно небезпечні для життя:
• множинні переломи кісток таза
• велика артеріальна кровотеча
• краш-синдром
або становлять загрозу втрати кінцівки:
• відкриті переломи і вивихи великих суглобів
• ушкодження судин, у тому числі травматичні ампутації
• синдром міжфасціального простору
• пошкодження нервів при переломах або вивихах.
У разі переломів кісток таза орієнтовна втрата крові на одне місце перелому становить приблизно 500 мл. Тазове кільце зазвичай ушкоджується в кількох місцях (див. Гіповолемія та гіповолемічний шок, табл. 1). Найчастіше травми виникають під час автомобільних аварій або наїздів на пішоходів.
Кровотеча, як правило, рясна, і правильний діагноз необхідно швидко поставити. Симптоми гіповолемічного шоку в пацієнта, який не реагує на інфузійну терапію, можуть викликати таку підозру.
• гіповолемічний шок (див. Шок)
• екхімози в ділянці промежини
• гематома мошонки
• кров у зовнішньому усті уретри
• сильно зміщена вгору, болюча передміхурова залоза
• нестабільність тазового кільця при фізикальному огляді
При підозрі на перелом таза необхідна невідкладна рентгенологічна діагностика. Зазвичай для встановлення діагнозу достатньо РГ в положенні A-P тазової області. Фізикальний огляд у випадку підозри на перелом таза можна проводити лише один раз, а деякі звіти рекомендують утримуватися від такого дослідження при підозрі на перелом таза.
Контроль кровотечі:
• зовнішня фіксація — тимчасова (напр., спеціальні широкі пояси, що стабілізують тазове кільце; рис. 1)
• хірургічна стабілізація.
Рисунок 1. Приклад широкого пояса, який стабілізує тазовий пояс (А) і спосіб його накладання (B)
Зазвичай вони викликані проникаючими пораненнями, нанесеними гострим інструментом, а також тупими пораненнями, пов’язаними з переломами довгих кісток або вивихами великих суглобів, які можуть спричинити пошкодження судин.
• зовнішня кровотеча
• гематома між м’якими тканинами
• відсутність пульсу дистальніше від місця кровотечі
• симптоми геморагічного шоку
• контроль кровотечі — компресійна пов’язка
• рідинна ресусцитація
• консультація судинного хірурга
Відкриті переломи забезпечують зв'язок зовнішнього середовища з кістковою тканиною. Це потенційний шлях проникнення патогенних мікроорганізмів. Потенційні проблеми, пов’язані з цим типом переломів, включають інфекцію, утруднення загоєння та відновлення рухової функції.
Якщо перелом і рана спостерігаються у тій самій частині кінцівки, перелом вважається відкритим до підтвердження або виключення цього хірургом.
• стерильна, волога пов'язка на рану
• стабілізація перелому при збереженні уламків в незміненому положенні
• остаточне лікування
У випадку ураження судин, кінцівка нижче цієї ділянки бліда, прохолодна, пульс не відчутний, іноді кровообіг може бути частково збережений завдяки колатеральним судинам. М'язи не толерують відсутність кровообігу тривалістю >6 год, після цього часу починається процес некрозу клітин м'язової тканини.
Лікування повинно бути швидким і, якщо це можливо, полягати у відновленні цілісності судин.
Ампутована кінцівка повинна бути попередньо очищена за допомогою фізіологічного розчину, закрита в герметичному пакеті з фольги і занурена у воду з льодом. Навіть якщо немає шансів пришити ампутовану кінцівку, її слід відвезти в лікарню, оскільки її фрагменти можуть допомогти у закритті рани.
Цей синдром виникає, коли внаслідок травми розвивається набряк м’яких тканин, який призводить до підвищення тиску в фасціальних відділах, і таким чином порушується кровопостачання кінцівки.
• біль сильніший, ніж можна було очікувати на підставі фізикального огляду, посилюється після накладання циркулярної пов'язки в області травми
• парестезії
• порушення функцій нервів, що проходять через уражену ділянку (порушення чутливості і моторної функції)
• натягнута шкіра і набряк в області травми
Увага! Пульс на периферичних артеріях у разі компартмент-синдрому зазвичай визначається, а його відсутність є пізнім і прогностично несприятливим симптомом.
Тиск, виміряний у фасціальному відділі, >35–45 мм рт.ст., свідчить про ризик вторинної ішемії в тканинах, уражених травмою.
Необхідно видалити всі компресійні пов’язки або припинити іммобілізацію, а якщо цього недостатньо, необхідно провести фасціотомію. Зволікання з цією процедурою може призвести до вивільнення міоглобіну з некротизованих клітин м’язової тканини, що загрожує розвитком гострої ниркової недостатності.
З’являються після перенесеної тупої травми, яка полягає у стисненні м’яких тканин протягом деякого часу. У результаті травми і гіпоксії тканин клітини гинуть. Хімічні речовини, які вони містять, потрапляють в кровообіг, що, в результаті неправильного лікування, може призвести до гострої ниркової недостатності, гіперкаліємії, гіпокальціємії, метаболічного ацидозу та ДВЗ-синдрому.
Діагноз загрози розвитку краш-синдрому ставиться на основі анамнезу щодо механізму травми та оцінки травм.
• правильне забезпечення травм
• агресивна інфузійна терапія з форсуванням осмотичного діурезу для запобігання гострої ниркової недостатності
• підлужування сечі (бікарбонати) зменшує відкладення міоглобіну в нирках
Пошкодження кісткової тканини вторинно можуть призвести до пошкодження нервів, що проходять в цій зоні, і як наслідок — до порушення роботи іннервованих ними м’язів та до порушення чутливості.
Рисунок 5.
