Принципи корекції загального стану: тактика дій з дитиною в стані, що загрожує життю

Тактика дій з дитиною в стані, що загрожує життю

Виникнення стану загрози життю у дітей є дуже стресовою ситуацією як для опікунів дитини, так і для медичного персоналу. Частою причиною цього є невеликий досвід більшості лікарів у догляді за дітьми у критичному стані, що може виникати з факту, що такі ситуації трапляються значно рідше в групі педіатричних пацієнтів, ніж у групі дорослих осіб. Необхідність встановлення правильного діагнозу і складання відповідного плану лікування може бути дуже складним завданням. Анатомічні та фізіологічні відмінності, такі як маса тіла пацієнтів, захворювання та реакції, характерні лише для дитячого віку, часто відсутність анамнезу, а також необхідність коригування методів лікування, розмірів обладнання та доз лікарських засобів відповідно до віку та маси тіла пацієнта, можуть бути створювати складнощі, особливо, якщо вони супроводжуються стресом. Метою цього розділу є представлення і систематизація знань щодо первинного огляду дитини у стані загрози життю, стабілізації її стану та початкової терапії.

Також у ньому обговорюються практичні методи дій з такими дітьми з урахуванням перерахованих труднощів.

У таблиці 1 наведено попередній діагноз, встановлений у 200 дітей із загрозою життю, прийнятих до відділення невідкладної допомоги чи іншого відділення лікарні. Найпоширенішим попереднім діагнозом була дисфункція дихальної або центральної нервової системи (ЦНС; 55%). На відміну від дорослих осіб, захворювання серцево-судинної системи у дітей як первинні порушення підтверджено в невеликій кількості випадків. При станах, що загрожують життю, порушується функціонування багатьох систем, а відсутність лікування таких станів призводить до формування поліорганної недостатності, яка, як наслідок, може призвести до раптової зупинки кровообігу (РЗК).

Перебіг і наслідки нелікованої недостатності кровообігу або дихальної недостатності у дітей представлені на рис. 1.

Обізнаність щодо характеристики дитини, анатомічних та фізіологічних відмінностей є необхідною умовою для оптимізації роботи медичного персоналу. На основі знання вищезазначених фактів медичний персонал може на початку розробити план дій і лікування для пацієнтів у критичному стані.

Рисунок 1. Перебіг і наслідки нелікованої недостатності кровообігу або дихальної недостатності у дітей

Характерні особливості педіатричного хворого

З метою систематизації знань та полегшення запам’ятовування нової інформації, що стосується як анатомічних, так і фізіологічних відмінностей, схема обстеження та лікування дитини була заснована на акронімі ABCDEF:

A – airway – дихальні шляхи

B – breathing – дихальна система

C – circulation – система кровообігу

D – disability – неврологічний статус

E  – exposure – експозиція

F – family – сім’я

Дихальні шляхи

Носоглотка

Приблизно до 6-місячного віку немовлята дихають через ніс, тому його непрохідність, наприклад, запальний стан і посилене виділення слизу, сприяє підвищенню енерговитрат, що може призвести до розвитку дихальної недостатності. Анатомічні порушення, такі як атрезія хоан, наявність сторонніх тіл, запальні стани, є потенційними ситуаціями, які перешкоджають ефективній вентиляції легенів. Також необхідно звернути увагу на інше розташування надгортанника. Він розташований вище і до переду, що може сприяти виникненню обструкції навіть при мінімальному набряку м’яких тканин.

Іншим важливим елементом, що стосується верхніх дихальних шляхів, є співвідношення шиї та голови у дитини. Голова дитини велика в порівнянні з рештою тіла. Чим менша дитина, тим помітніша ця різниця. Значні розміри також має потилиця дитини. Внаслідок такої анатомічної будови голова дитини має тенденцію пригинатися до тіла, що в положенні лежачи і при зниженому стані свідомості може закінчитися обструкцією дихальних шляхів. Додатковим елементом, який може сприяти обструкції, є маленька ротова порожнина і відносно великий язик. Дно ротової порожнини, сприйнятливе до компресії, і великий язик, що спадає на задню частину горла, можуть швидко пере-крити потік повітря до легень дитини.

Місцем значних анатомічних відмінностей також є гортань. У немовляти вона розташована вище, ніж у дорослого, надгортанник має форму літери U і розташований у напрямку глотки під кутом 45 градусів, голосові складки короткі. У дітей віком до 7–8 років гортань має воронкоподібну форму, а найвужче місце розташоване на рівні перснеподібного хряща. У старших дітей гортань циліндричної форми, що проходить далі в трахею.

Медичні працівники повинні мати на увазі вищезгадані відмінності в будові дихальних шляхів, оскільки в деяких ситуаціях саме ці відмінності будуть мати ключове клінічне значення.

До цих ситуацій належать:

- часткова непрохідність дихальних шляхів у дітей раннього віку — обережно при маневрах усунення стороннього тіла; маневри можуть спровокувати проштовхування чужорідного тіла до найвужчого місця і спричинити повну обструкцію

- положення гортані, спрямоване в напрямку до голови — труднощі у візуалізації голосової щілини за допомогою вигнутого клинка ларингоскопа, розгляньте можливість використання прямого клинка

- утруднена інтубація з огляду на великий язик, що западається, і труднощі з введенням інтубаційної трубки через проблеми з досягненням повної візуалізації, оскільки передня комісура голосових складок розташована вище, ніж задня комісура

- стани, що протікають з набряком в області дихальних шляхів. Немовлята і діти мають пропорційно менші дихальні шляхи, ніж дорослі особи. В результаті навіть найменший набряк в області дихальних шляхів може стати причиною їх непрохідності.

Закон Пуазейля, виражений формулою:

показує залежність між опором газів, що протікають по трубі (R), та довжиною труби (I), в'язкістю газу (v) і радіусом труби (r). Він чітко показує, що навіть невелике зменшення діаметра дихальних шляхів суттєво впливає на потік газів (кисню та вуглекислого газу) через легені.

Дихальна система

Відносно невелика площа альвеол у порівнянні з дорослими (3 м2 до 70 м2) означає, що навіть найменший запальний стан може викликати дихальну недостатність. Також інша механіка дихання — гнучкі ребра, слабкі дихальні м'язи зумовлюють виконання більшої частини дихальної роботи діафрагмою. Тому також механічні перешкоди, що утруднюють правильну роботу діафрагми, можуть призвести до неефективної та неадекватної вентиляції.

Система кровообігу

Низький об’єм циркулюючої крові (80 мл/кг у новонароджених, 70 мл/кг у дітей старшого віку) робить дітей особливо чутливими до будь-якої втрати рідини організмом.