Принципи корекції загального стану: оксигенотерапія

Дата: 13 липня, 2022
Автор: Marcin Rybakowski
Додаткова інформація

Оксигенотерапія

Ефективна доставка кисню до тканин, яка має основне значення для пацієнта у стані загрози життю, можлива лише за умови одночасного функціонування трьох систем:

• дихальної системи (pO2)

• серцево-судинної системи (серцевий викид)

• крові (Hb).

pO2 і Hb визначають кількість кисню (вміст кисню) в крові. Серцевий викид визначає об’єм крові (і кисню), що доставляється клітинам. Таким чином, постачання кисню є добутком вмісту кисню в крові та серцевого викиду. Залежність між цими факторами представлений у наступному рівнянні (це також найважливіше рівняння, що визначає рівень доставки кисню):

доставка кисню = вміст кисню в крові × серцевий викид

доставка кисню = pO2 × Hb × серцевий викид

В умовах недостатності однієї з трьох вищевказаних систем доставка кисню зменшується. Ідеальним рішенням є усунення порушення, яке зменшує надходження кисню, напр., підвищення показника рО2 у пацієнта в стані гіпоксемії, однак цього не завжди вдається досягти. У такому випадку слід знайти інші механізми компенсації, які можуть бути замінним рішенням. Розуміння залежності між цими трьома системами, що визначають постачання кисню, дозволяє використовувати відповідні механізми компенсації, які відновлюють належний транспорт кисню в умовах недостатності обговорюваних систем.

Фізіологія — вміст кисню в крові

Кисень виступає у крові у двох формах:

• розчинений у плазмі: в незначній кількості

• зв’язаний з гемоглобіном: більша частина кисню в крові.

Об’єм кисню, що міститься в цих двох формах, залежить від pO2 (у різний спосіб). Можна розрахувати об’єм кисню (у мілілітрах O2 на 100 мл крові), що міститься в крові в обох формах.

Розчинений кисень: лінійна залежність від pO2.

розчинений кисень = pO2 (мм рт.ст.) × 0,003 мл

Кисень, пов’язаний з Hb: залежить від pO2 і визначається ступенем насичення гемоглобіну киснем. Крива дисоціації HbO2 показана на рис. 1.

зв'язаний кисень у Hb = Hb × 1,34 × сатурація крові

Визначення сатурації крові: 1 г Hb може перенести максимум 1,34 мл кисню. Для кожного значення pO2 виміряно кількість кисню, який переноситься Hb (1 г Hb × мілілітри кисню), і порівнювано з максимальним об’ємом, який може переносити Hb (1,34 мл). Цей результат називається насиченням крові киснем (сатурацією).

Приклад: коли pO2 становить 40 мм рт. ст., 1 г Hb переносить 0,99 мл кисню. Отже, сатурація крові становить 0,99 мл/1,34 мл = 0,74 = 74%. Це означає, що при рО2, що дорівнює 40 мм рт. ст., кожен грам Hb несе 74% кількості кисню, який може максимально переносити, і в середньому 74% кількості кисню, коли рО2 становить 100 мм рт. ст. (сатурація киснем тоді становить 98%).

Розрахунок кількості кисню, зв’язаного з Hb на основі сатурації: для заданого значення pO2 зчитується відповідну сатурацію киснем і це значення використовується для обчислення об’єму кисню, зв’язаного з Hb (див. рис. 1).

Приклад: при рО2 40 мм рт. ст. сатурація становить 74%. Об’єм кисню, який переноситься 1 г гемоглобіну = (1 г Hb) × (1,34 мл/г) × (0,74) = 0,99 мл кисню.

Вміст кисню в крові (киснева ємність крові):

вміст кисню = розчинений кисень + кисень, зв’язаний з Hb

Крива дисоціації оксигемоглобіну

Рисунок 1. Крива дисоціації оксигемоглобіну

 

Правильний вміст кисню

Здорова дитина: Hb = 12,0 г, pO2 = 100 мм рт.ст., сатурація = 0,98.

Розрахунок кисню в крові:

розчинений кисень = (100 мм рт.ст.) × (0,003 мл / мм рт.ст.) = 0,30 мл + Hb O2 = (12 г Hb) × (1,34 мл / г) × (0,98) = 15,75 мл

вміст кисню в крові = 16,05 мл

Більшість кисню, що знаходиться в крові, пов’язана з гемоглобіном (15,75 мл/16,05 мл = 98%); об'єм розчиненого кисню не є значним. Вміст кисню в крові дитини еквівалентний 12 г Hb, насиченого киснем. Вміст кисню в крові здорової дитини зазвичай відповідає 10–12 г Hb, насиченого киснем (зазвичай Hb 10–12 г, pO2 100 мм рт. ст., насичення киснем 0,98).

За допомогою пульсоксиметра вимірюється сатурація крові (ступінь насичення Hb киснем, а не абсолютне значення). Множення значення сатурації на вміст Hb дає приблизну кількість грамів Hb, насиченого киснем, і, таким чином, вміст кисню в крові. У цьому найбільша цінність пульсоксиметрії.

Початкове лікування полягатиме у забезпеченні та підтримці прохідності дихальних шляхів та проведенні кисневої терапії. Кисневу терапію можна проводити як пасивним, так і активним способом. У разі дихальної недостатності кисень слід вводити у високих концентраціях і не боятися його токсичного впливу на інші системи та органи.

Пасивна оксигенотерапія

Цей вид оксигенотерапії використовується у дітей з компенсованим станом.

Пасивну оксигенотерапію можна проводити кількома методами.

Потік кисню біля обличчя дитини

Метод малоінвазивний і добре переноситься дітьми. Він полягає в тому, що батьки або особи, які надають допомогу, «дують» киснем, що надходить з катетера, в ділянку обличчя дитини. Цей метод не забезпечує високу концентрацію кисню і може застосовуватися лише при легкій недостатності кровообігу.

Носові канюлі

Цей пристрій доступний у різних розмірах. Концентрація доставленого кисню залежить головним чином від потоку кисню та опору в носових проходах. Цей потік потрібно встановити на рівні 3–4 л/хв. Більші потоки подразнюють і можуть декомпенсувати стан дитини. FiO2, досягнутий з застосуванням цього методу, зазвичай не перевищує 40–60%.

Проста киснева маска

Маска без резервуара здатна забезпечити FiO2 на рівні приблизно 60–65%. Слід пам’ятати, щоб потік кисню при використанні цього методу був не меншим за 5–6 л/хв. Встановлення нижчої швидкості потоку викликає виникнення зворотного дихання, що може погіршити дихальну недостатність.

Маска з резервуаром

Метод оксигенотерапії, рекомендований для застосування в ситуаціях, що загрожують життю. Крім резервуара, ця маска оснащена односторонніми клапанами, які запобігають потраплянню атмосферного повітря всередину маски, завдяки чому дитина дихає чистим киснем з резервуара. Це дає змогу отримати концентрацію кисню на рівні 95–100 % у разі правильно підібраної маски до обличчя дитини. Потік кисню повинен бути настільки великим, щоб запобігти западанню резервуара.

Активна киснева терапія

Метод використовується при розвиненій дихальній недостатності, у дітей в декомпенсованому стані. Полягає в респіраторній підтримці або застосуванні замісної вентиляції у дитини з використанням саморозширювального мішка (типу Амбу) з відповідним типом маски для обличчя.

Вентиляція за допомогою саморозширювального мішка (типу Амбу) є першим етапом у лікуванні декомпенсованої дихальної недостатності, і її необхідно здійснювати доти, доки дитина цього потребує, якщо інші методи вентиляції, наприклад апарат ШВЛ, неможливо застосувати.

Саморозширювальний мішок (типу Амбу)

Це простий і, в більшості випадків, при використанні відповідної техніки, також ефективний пристрій, що дозволяє здійснити замінну вентиляцію. Принцип роботи саморозширювального мішка (типу Амбу)  простий. При його стисканні повітря направляється через односторонній клапан до легенів пацієнта. Після припинення стискання мішка, він, завдяки своїй структурі, повертається до первинної форми. Додатково до саморозширювального мішка (типу Амбу), можна приєднати кисень і резервуар, що збагачує тим самим повітря для дихання. Після використання мішка без кисню і без резервуара пацієнт отримує 21% кисню, якщо ми додатково додамо кисень в мішок, пацієнт отримає близько 50–60% кисню, а додавання кисню і резервуара призводить до підвищення концентрації до 95–100%.

Саморозширювальні мішки (типу Амбу) доступні в 3 розмірах:

• 250 мл

• 500 мл

• 1500–2000 мл.

Крім того, мішки також оснащені запобіжним клапаном, який регулює тиск на вдиху. Це рішення має на меті захист легень пацієнта від надмірного тиску. Ці клапани зазвичай встановлюють на значення 30–40 см H2O.

Лицеві маски

Педіатричні лицеві маски доступні у кількох розмірах. Вони можуть бути круглої або анатомічної форми. Круглі маски використовуються у немовлят і малих дітей. Анатомічні маски — у дітей старшого віку. Лицеві маски виготовлені з м’якого силікону, вони прозорі, щоб можна було спостерігати зміну кольору шкіри або можливу появу блювання.

Лицева маска повинна бути підібрана так, аби закривати рот і ніс дитини, а одночасно не спричиняти тиску на очні яблука.

Техніка вентиляції за допомогою саморозширювального мішка (типу Амбу) та лицевої маски

Для ефективної вентиляції з використанням цього пристрою у першу чергу слід подбати про прохідність дихальних шляхів. Неінструментальне відновлення прохідності дихальних шляхів полягає у пошуку оптимального положення, при якому буде можлива вентиляція. На практиці це часто пов’язується зі зміною положення голови та шиї пацієнта. Нейтральне положення є найкращим для немовлят. У старших дітей віком більше 1-го року може бути корисним делікатне відгинання голови дитини дозаду. У будь-якому випадку слід додатково пам’ятати, щоб 2 або 3 пальцями обережно піднімати та притримувати нижню щелепу, однак зважаючи, щоб не стискати м’які тканини, що могло б спричинити обструкцію дихальних шляхів.

Лицева маска повинна прикладатись до обличчя за допомогою пальців, що формують букви C-E. Великий і вказівний пальці утворюють букву С, яка притискає маску до обличчя дитини, інші пальці утворюють букву Е, розташовані на гілці нижньої щелепи, і їх завдання — висунути нижню щелепу і утримувати дихальні шляхи прохідними.

Ефективна вентиляція буде проявлятися рухами грудної клітки, зміною кольору шкіри дитини, зміною частоти ритму серця, збільшенням ступеня оксигенації або поліпшенням стану свідомості.

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie