Менеджмент травми живота у хворих дорослого віку

Вступ

Найчастішими причинами смерті хворого з тілесними пошкодженнями є черепно-мозкові травми та великі внутрішні кровотечі. Останні зазвичай розташовуються в черевній порожнині. Крім того, шок внаслідок крововтрати значно погіршує прогноз, пов’язаний з іншими травмами (напр., черепно-мозковою травмою).

Незважаючи на щоразу більш досконалі діагностичні інструменти, нездатність розпізнати або ігнорування травми живота залишається основною причиною смертей, яких можна уникнути.

При огляді хворого з травмою живота слід пам'ятати, що:

• біль і перитонеальні симптоми не завжди супроводжують травми живота, особливо відразу після травми; біль може бути притупленим внаслідок дії ЛЗ, алкоголю, інших болісних травм, порушень свідомості, ендорфінів

• ранні симптоми травми черевної порожнини зазвичай ледве помітні

• молоді люди добре переносять гіповолемію і, як наслідок, симптоми з'являються пізно

• подразнення очеревини кров'ю або харчовим вмістом призводить до стимуляції блукаючого нерва і, як наслідок, відсутності прискорення серцевого ритму у відповідь на гіповолемію

• стан хворого може раптово погіршитися внаслідок розриву субкапсулярної гематоми.

Постійне спостереження за хворим із підозрою на травму живота має основне значення для профілактики ускладнень і смерті потерпілого.

Патофізіологія травм живота

Оцінка механізму пошкодження має велике значення в діагностиці травм живота. Це дає змогу попередньо оцінити місця, наражені на травму, та сили, що діяли на пацієнта.

За механізмом ушкодження органів черевної порожнини поділяються на тупі та проникаючі:

• У Європі тупі травми складають >90% усіх травм живота і найчастіше виникають у результаті дорожньо-транспортних пригод. Найчастіше вони вражають паренхіматозні органи, тобто селезінку, печінку і нирки.

• Проникаючі поранення домінують у країнах з високим рівнем злочинності. Цей вид травм виникає в результаті використання низькошвидкісних (ножі, шила) або високошвидкісних (снаряди вогнепальної зброї) інструментів. За місцем розташування вхідної рани неможливо передбачити, які органи пошкоджені.

Летальність у випадку проникаючих поранень значно нижча, ніж у разі тупих травм, що також пов'язано з частим виникненням тупих поранень кількох ділянок тіла одночасно.

Діагностика ушкоджень органів черевної порожнини

Фізикальний огляд

Попередній фізикальний огляд може підтвердити підозру на травму органів черевної порожнини, але не може виключити її. Необхідно постійно спостерігати за пацієнтом і повторювати обстеження у регулярні проміжки часу.

Лабораторні дослідження

Обов'язкове обстеження кожної жінки дітородного віку на можливу вагітність.

Виражена коагуляція за результатами аналізів, проведених на момент поступлення, свідчить про значний ризик для життя.

РГ грудної клітки і малого таза

• переломи нижніх ребер

• перфорація діафрагми

• повітря під куполом діафрагми може не візуалізуватись, якщо знімок зроблено в положенні лежачи

• переломи кісток таза

УЗД черевної порожнини

Переваги УЗД черевної порожнини — цілеспрямована оцінка з сонографією після травми (focused assessment with sonography in trauma — FAST):

• швидке (приблизно 2 хв.), просте і повторюване дослідження

• інформує про гемодинамічний статус пацієнта

• порожній/повний сечовий міхур після рідинної ресусцитації

• ступінь наповнення нижньої порожнистої вени

• можливість виявлення до 50 мл вільної рідини в черевній порожнині

• висока чутливість дослідження — до 90%

Вади

• висока залежність якості дослідження від досвіду особи, яка проводить дослідження

• труднощі з визначенням місця кровотечі

• низька чутливість при травмах заочеревинного простору

Комп'ютерна томографія

Дозволяє отримати зображення як внутрішніх органів, так і кістково-м’язових структур, що є великою перевагою в діагностиці травм живота. Сучасний томограф здатний провести дослідження дуже швидко, тому нестабільність гемодинаміки становитиме лише відносне протипоказання до його проведення.

Діагностичний перитонеальний лаваж

Показання

• відсутність можливості виконання FAST

• підозра на внутрішньочеревну кровотечу у пацієнта з симптомами шоку

Протипоказання

• показання до лапаротомії незалежно від результату дослідження (абсолютне)

• перенесені операції на черевній порожнині (відносне)

• ожиріння (відносне)

• вагітність (відносне)

• порушення згортання (відносне)

• наявність у зразку, отриманому після заповнення черевної порожнини 1000 мл фізіологічного розчину:

– >100 000 еритроцитів на мм3

– >500 лейкоцитів на мм3

 – наявність бактерій (після фарбування за Грамом)

Лікування

• лікування геморагічного шоку

• остаточне лікування — в залежності від реакції на інфузійну терапію та локалізації травми — хірургічне або консервативне

Забезпечення евентрації

• не слід намагатися повернути евентровані кишкові петлі до черевної порожнини

• якщо можливо, накрийте рану стерильною поліетиленовою плівкою, щоб запобігти висиханню внутрішніх органів

• накладіть захисну пов'язку