Терапевтична тактика при бронхоектазах у дорослих. Практичні вказівки з клінічних настанов British Thoracic Society 2019

Скорочення: АБЛА — алергічний бронхолегеневий аспергільоз, АЦТД — активний цикл техніки дихання, БЕ — бронхоектази, ВІЛ — вірус імунодефіциту людини, КТ — комп’ютерна томографія, КТВР — комп’ютерна томографія високої роздільної здатності, ЛЗ — лікарський засіб, НТМБ (non‑tuberculous mycobacteria) — нетуберкульозні мікобактерії, ОФВ1 — об’єм форсованого видиху за першу секунду, РА — ревматоїдний артрит, РГ — рентгенограма, ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень, 6MWT (six minutes walking test) — тест з 6-хвилинною ходьбою, BSI (Bronchiestasis Severity Index) — індекс тяжкості бронхоектазів, BTS — British Thoracic Society, ISWT (incremental shutle walking test) — ступінчастий тест човникової ходьби (шатл-тест), mMRC (modified Medical Research Council) — модифікована шкала для оцінки тяжкості задишки Medical Research Council, OPEP (oscillating positive expiratory pressure) — вібраційний позитивний тиск на видиху

Вступ

Клінічні настанови British Thoracic Society (BTS), представлені у даній статті, стосуються тактики дій у дорослих пацієнтів із бронхоектазами (БЕ), які проявляються хронічним кашлем або рецидивуючою респіраторною інфекцією та пов’язані з незворотним руйнуванням та розширенням бронхів. Клінічні настанови не стосуються хворих із БЕ, пов’язаними з муковісцидозом, дітей у віці менше 15-ти років ані хворих із БЕ, які утворилися в ході інших легеневих захворювань, особливо інтерстиціальних, оскільки вони найчастіше є безсимптомними. Клінічні настанови розроблено відповідно до методології AGREE II. Після кожної рекомендації у квадратних дужках наведено її силу за класифікацією SIGN — від A (найсильніша) до D (найслабша).

Лікування у стабільній фазі захворювання

Респіраторна реабілітація допомагає очистити дихальні шляхи від накопиченого секрету, покращує переносимість фізичного навантаження, зменшує задишку і біль в грудній клітці та допомагає пацієнтові зрозуміти суть захворювання.

Рекомендації

1. Пацієнтів з БЕ слід навчати методам очищення дихальних шляхів від накопиченого секрету [D].

2. Пацієнтам слід пропонувати використовувати активний цикл техніки дихання (АЦТД) або вібраційний позитивний тиск на видиху (OPEP) [D].

3. Для підвищення ефективності очищення дихальних шляхів слід розглянути можливість використання гравітаційного постурального дренажу, якщо це не протипоказано [D].

Практичні вказівки

1. Інструктаж по очищенню дихальних шляхів повинен проводитися кваліфікованим фізіотерапевтом, який навчить пацієнта правиьно оцінити стан здоров'я, дотримуватись правильної техніки інгаляції ЛЗ і вправ.

2. Під час госпіталізації через загострення захворювання фізіотерапевт повинен займатися з пацієнтом, поки він не навчиться правильно очищати дихальні шляхи.

3. При виборі методів очищення дихальних шляхів слід враховувати побажання пацієнта. Включення методів форсованого видиху повинно розглядатися у всіх пацієнтів; в окремих осіб слід розглянути альтернативні методи, такі як модифікований постуральний дренаж, аутогенний дренаж, методи підвищеного бронхіального тиску, методи високочастотної вібрації грудної клітини і осциляторної вентиляції (IPV). Крім того, слід заохочувати пацієнтів регулярно виконувати фізичні вправи.

4. У пацієнтів із загостренням захворювання можуть використовуватися мануальні методи (напр. поплескування, вібрація грудної клітки) для поліпшення очищення дихальних шляхів від секрету.

5. У пацієнтів із загостренням захворювання і вираженою задишкою слід розглянути необхідність респіраторної підтримки (дихання з переміжним позитивним тиском або неінвазивну вентиляцію) для мінімізації роботи дихання.

6. Частота і тривалість вправ для очищення дихальних шляхів повинні бути адаптовані до можливостей пацієнта; при загостреннях їх слід модифікувати. Вправи повинні тривати ≥10 хв (макс. 30 хв); їх слід продовжувати до тих пір, поки не буде отримано 2 глибокі видихи чи покашлювання без відкашлювання мокротиння, або поки пацієнт не відчує втому.

7. Контрольний огляд з оцінкою фізіотерапевта слід провести приблизно через 3 місяці. Крім того, оцінка фізіотерапевта повинна бути складовою щорічного контролю пацієнта; ефективність очищення дихальних шляхів також слід оцінювати в разі погіршення стану хворого (частіших загострень).

Мукоактивні лікарські засоби

Мукоактивні ЛЗ включають в себе:

1) відхаркувальні ЛЗ — ЛЗ, які посилюють і/або індукують кашель

2) муколітики — ЛЗ, які розріджують секрет

3) мукокінетики або мукорегулятори — ЛЗ, які пригнічують механізми, відповідальні за хронічну гіперсекрецію слизу.

У пацієнтів з БЕ проводились дослідження здебільшого щодо муколітиків (ДНази), мукокінетиків/ відхаркувальних засобів (ЛЗ, що зволожують дихальні шляхи, ізотонічний/гіпертонічний розчин NaCl, манітол), але є мало даних про використання мукорегуляторов (ердостеїну) і бромгексину.

Рекомендації

1. У пацієнтів з БЕ рутинне використання рекомбінантної людської ДНази протипоказано [A].

2. Зволоження дихальних шляхів стерильною водою або NaCl полегшує очищення дихальних шляхів [D]

Клінічні вказівки

1. Застосування мукоактивних ЛЗ слід розглядати у пацієнтів, які зазнають труднощів з відкашлюванням секрету.

2. Перед першим застосуванням мукоактивного ЛЗ необхідно виконати тест на реактивність бронхіального дерева.

3. Перед інгаляцією мукоактивного ЛЗ, особливо в осіб, схильних до обструкції (хворі на астму, з бронхіальною гіперреактивністю або тяжкою формою бронхіальної обструкції [ОФВ1 <1 л]), слід розглянути доцільність застосування бронхолітичного ЛЗ.

4. Ефективність карбоцистеїну слід оцінювати тільки після 6-ти місяців його застосування.

Тривала протизапальна терапія

Рекомендації

Пацієнти з БЕ не повинні рутинно застосовувати (якщо немає інших показань, наприклад, ХОЗЛ або астми):

1) інгаляційні глюкокортикостероїди (ГК) [B]

2) пероральні ГК [D]

3) інгібітори фосфодіестерази 4-го типу (ФДЕ4), метилксантини або антагоністи лейкотрієнових рецепторів [D]

4) інгібітори CXCR2, інгібітори нейтрофільної еластази або статини [B]

Антибіотики

Рекомендації

1. Тривале застосування антибіотиків слід розглядати у пацієнтів з БЕ, у яких протягом року було ≥3-х загострень [A].

2. У пацієнтів із БЕ і з колонізацією P. aeruginosa, слід використовувати:

1) інгаляційний колістин [B] або інгаляційний гентаміцин [B]

2) при непереносимості інгаляційних антибіотиків — азитроміцин або еритроміцин [B]

3) додавання азитроміцину або еритроміцину до інгаляційних антибіотиків слід розглядати у пацієнтів із частими загостреннями [D].

3. У хворих без наявності P. aeruginosa слід:

1) використовувати азитроміцин або еритроміцин [A]

2) розглянути можливість використання інгаляційного гентаміцину як альтернативного лікування на противагу азитроміцину або еритроміцину [B]

3) розглянути доцільність використання доксицикліну як альтернативи на противагу макролідам у разі їх непереносимості або неефективності [C].

Практичні вказівки

1. До початку тривалої терапії макролідами слід виключити інфікування нетуберкульозними мікобактеріями (НТМБ).

2. Інгаляційні аміноглікозиди не слід застосовувати у пацієнтів із кліренсом креатиніну <30 мл/хв; слід уникати одночасного використання аміноглікозидів та інших нефротоксичних ЛЗ.

3. Особливу обережність слід проявити при використанні макролідів і аміноглікозидів у пацієнтів з тяжким дефіцитом слуху (що вимагає протезування) або зі значущими порушеннями рівноваги.

4. Частота побічних ефектів азитроміцину залежить від дози. Початкова доза становить 250 мг 3 ×/тижд., її можна збільшити в залежності від клінічної відповіді та наявності побічних ефектів.

5. Перед призначенням тривалої антибіотикотерапії необхідно оцінити мікробіологічний і мікологічний статус пацієнта, а також оптимізувати застосовувані методи очищення дихальних шляхів і лікування супутніх захворювань.

6. Пацієнтів, які тривало отримують антибіотики, слід контролювати кожні 6 місяців, оцінюючи ефективність лікування, його побічні ефекти і необхідність продовження терапії. Також слід провести бактеріологічне дослідження мокротиння з оцінкою чутливості до антибіотиків (стійкість in vitro може не впливати на ефективність лікування).

7. При прийнятті рішення щодо тривалого застосування антибіотиків необхідно враховувати такі фактори, як чутливість до лікарського засобу, його переносимість та ризик гіперчутливості.

8. Перед початком використання інгаляційних антибіотиків (у стабільному періоді захворювання) слід призначити пробну дозу ЛЗ під наглядом лікаря і провести контрольну спірометрію.

9. У пацієнтів із рецидивуючими інфекціями (≥5/рік), незважаючи на оптимальне лікування, слід розглянути можливість циклічного застосування антибіотиків внутрішньовенно.

10. Кориснішим є використовувати один антибіотик протягом більш тривалого періоду, ніж часто змінювати ЛЗ. Якщо даний антибіотик неефективний, рекомендується змінити лікування в залежності від результату антібіограми.

Бронхолітики тривалої дії

Пацієнти з БЕ часто відчувають задишку і мають ознаки обструкції дихальних шляхів. Однак немає досліджень, які б обґрунтовували застосування інгаляційних бронхолітиків у таких пацієнтів.

Рекомендації

1. Інгаляційні бронхолітики у пацієнтів з БЕ і супутнім ХОЗЛ або астмою слід використовувати відповідно до діючих клінічних настанов щодо лікування цих захворювань [D].

2. Пацієнтам зі значною задишкою слід запропонувати лікування бронхолітиками тривалої дії [D].

Пульмонологічна реабілітація

Рекомендації

1. Пульмонологічну реабілітацію слід пропонувати пацієнтам із задишкою, що обмежує активність (≥1-го балу за шкалою mMRC) [B].

2. Для поліпшення результатів вправ слід розглянути можливість додавання до стандартної пульмонологічної реабілітації тренування інспіраторних м'язів [B].

Практичні вказівки

1. Пацієнти повинні бути інформовані про важливість фізичних вправ і навантаження для їх здоров'я.

2. Пульмонологічна реабілітація повинна проводитися кваліфікованим персоналом і адаптуватися до потреб пацієнта. Ефективність втручання оцінюється за допомогою тесту 6-хвилинної ходьби (6MWT) і/або ступінчастого тесту човникової ходьби (шатл-тесту; ISWT).

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування може ефективно знизити частоту загострень і ефективно контролювати кровохаркання. Показано пацієнтам із обмеженим захворюванням (до частки або сегмента), у яких спостерігаються:

1) симптоми захворювання, незважаючи на оптимальне лікування

2) часті тяжкі загострення

3) рецидивуюче або масивне кровохаркання

4) бронхоектаз, розташований дистальніше від пухлини

5) пошкоджені легеневі сегменти/частки, які сприяють подальшому руйнуванню легеневої тканини або можуть стати джерелом сепсису.

Відеоторакоскопічні методи так само ефективні, як і класичні хірургічні операції.

Рекомендації

1. Резекцію легені слід розглядати у пацієнтів із обмеженим захворюванням, у яких симптоми зберігаються попри оптимальне лікування [D].

2. Відбір пацієнта до операції (включаючи оцінку резервів серцево-судинної системи) повинен проводитися мультидисциплінарною командою [D].

Практичні вказівки

До проведення операції слід розглянути нутритивну підтримку та реабілітацію.

Трансплантація легень

Трансплантація обох легень показана тільки в разі дисемінованого двостороннього захворювання, коли інші методи лікування виявилися неефективними і недостатніми.

Рекомендації

1. Відбір до трансплантації легенів необхідно розглядати у пацієнтів віком <65-ти років, з ОФВ1 <30 %, які мають значущі клінічні симптоми або швидке погіршення перебігу захворювання попри оптимальне лікування [D].

2. Слід розглянути більш ранній відбір пацієнта до трансплантації у разі незадовільної функції легенів і масивного кровохаркання, тяжкої легеневої гіпертензії, госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії або дихальної недостатності [D].

Практичні вказівки

Перед відбором до трансплантації легень необхідно оптимізувати лікування супутніх захворювань (таких як остеопороз) і підтримувати якомога кращий фізичний стан.

Вакцинація

Рекомендації

Щорічна вакцинація проти грипу і пневмококової інфекції повинна пропонуватися всім пацієнтам з БЕ [D].

Лікування дихальної недостатності

Рекомендації

1. У хворих із БЕ і дихальною недостатністю слід зважити застосування тривалої кисневої терапії, здійснюючи відбір хворих на основі тих самих критеріїв, що і при ХОЗЛ [D].

2. Тривалу неінвазивну вентиляцію в домашніх умовах слід розглядати у пацієнтів із дихальною недостатністю і гіперкапнією, особливо якщо вона пов'язана з наявністю симптомів або частими госпіталізаціями [D].

Респіраторні інфекції

Колонізація P. aeruginosa >3-кратно збільшує ризик смерті. Ці пацієнти мають вищий ризик госпіталізації і загострень, тяжчий перебіг захворювання, гіршу функцію легенів і якість життя; крім того, вони частіше вимагають внутрішньовенної антибіотикотерапії. Хронічна колонізація дихальних шляхів патогенами, відмінними від P. aeruginosa, збільшує частоту госпіталізацій. Немає наукових даних, на основі яких можна було б визначити значущість грибкових і вірусних інфекцій у пацієнтів із БЕ.

Рекомендації

1. Пацієнтів, інфікованих P. aeruginosa, слід оцінювати як пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку ускладнень БЕ [B].

2. Посів мокротиння слід регулярно повторювати для моніторингу наявності патогенів та раннього виявлення інфікування P. aeruginosa [C].

3. Пацієнтам із клінічним погіршенням перебігу захворювання і наявністю P. aeruginosa в посіві (перша ізоляція або рецидив інфекції) слід запропонувати ерадикаційну терапію:

1) лікування першої лінії — ципрофлоксацин 500–750 мг 2 × на день протягом 2-х тижнів

2) лікування другої лінії — β-лактамний антибіотик в/в у монотерапії або з аміноглікозидом в/в протягом 2-х тижнів.

4. Після фази інтенсивного лікування протягом 3-х місяців слід застосовувати у формі небулізації колістин, гентаміцин або тобраміцин [D].

5. Якщо P. aeruginosa виявляється в посіві у пацієнтів зі стабільним перебігом захворювання, потенційні переваги ерадикаційної терапії і пов’язаний з нею ризик (порівнюючи з клінічним спостереженням без ерадикації) слід обговорити з пацієнтом [D].

6. Пацієнтам із погіршенням перебігу захворювання і наявністю в посіві штаму метицилін-резистентного S. aureus (MRSA) повинна бути запропонована ерадикаційна терапія (як у разі першої ізоляції, так і рецидиву інфекції) [D].

Практичні вказівки

1. У пацієнтів із загостренням БЕ слід розглянути можливість проведення діагностичних досліджень на наявність вірусних інфекцій.

2. Не слід рутинно застосовувати протигрибкову терапію без підтвердження грибкової інфекції. Результати мікологічних посівів можуть бути позитивними у пацієнтів, що проходять тривалу антибактеріальну терапію.

3. До і після ерадикаційної лікування слід проводити посів мокротиння з антибіограмом для оцінки ефективності лікування.

Тактика дій при загостреннях

Немає рандомізованих досліджень, які б оцінювали ефективність антибіотикотерапії при загостреннях БЕ.

Практичні вказівки

1. Результати попередніх мікробіологічних досліджень мокротиння можуть допомогти при виборі відповідного антибіотика.

2. Якщо можливо, слід зробити забір мокротиння для мікробіологічного дослідження до початку лікування; до тих пір, поки не буде отримано результат, слід використовувати емпіричну антибіотикотерапію, яку при відсутності клінічного поліпшення слід модифікувати відповідно до результатів посіву.

3. Стандартна антибіотикотерапія повинна тривати 14 днів, особливо у пацієнтів, інфікованих P. aeruginosa. Більш коротке лікування може бути достатнім для пацієнтів з легким перебігом захворювання.

4. Внутрішньовенна антибіотикотерапія показана пацієнтам у поганому стані, з наявністю стійких до антибіотиків мікроорганізмів, а також за відсутності поліпшення клінічного стану, незважаючи на лікування пероральними антибіотиками.

Особливі ситуації

Тактику дій у хворих із супровідними захворюваннями наведено у таблиці 3.

Моніторинг

Немає досліджень, які порівнюють різні схеми моніторингу для пацієнтів із БЕ та їх вплив на перебіг захворювання. Факторами, що підвищують ризик загострень, госпіталізації та смерті, є: похилий вік, вищий ІМТ, перенесені в минулому загострення і госпіталізації, хронічні інфекції (особливо спричинені P. aeruginosa), посилення задишки (за шкалою mMRC), радіологічні ознаки прогресування захворювання і зниження ОФВ1. Ризик може бути оцінений за допомогою шкал BSI (табл. 1) і FACED (табл. 2).

Чутливість шкали BSI при прогнозуванні ризику загострень є вищою. Супутні захворювання (наприклад, ХОЗЛ, РА) також впливають на ризик смерті, тому їх слід враховувати при оцінці ризику. При прийнятті терапевтичних рішень слід також враховувати вираженість симптомів, ефективність лікування і, можливо, якість життя (напр., оцінену за допомогою тесту QOL-B [Quality of Life Questionnaire Bronchiectasis]). Схема контрольних оглядів представлена ​​в таблиці 4.

Динамічне спостереження лікаря-спеціаліста повинно здійснюватися за хворими:

1) з колонізацією P. aeruginosa, MRSA або НТМБ

2) з частими загостреннями (≥3/рік)

3) з порушенням функції легенів

4) з запущеним захворюванням

5) у яких тривало застосовуються антибіотики

6) з супутніми захворюваннями (РА, імунодефіцит, неспецифічне запальне захворювання кишківника, первинна циліарна дискінезія, АБЛА)

7) які проходять відбір до трансплантації легень.

Рекомендації

Всіх пацієнтів слід рутинно оцінювати щодо прогресування захворювання, наявності мікроорганізмів зі стійкістю до антибіотиків та необхідності у потенційній ​​модифікації лікування [D].

Мікробіологічне дослідження мокротиння

Відсутні дані рандомізованих досліджень, які б вказували на те, що антибіотикотерапія, підібрана відповідно до результату мікробіологічного дослідження мокротиння, покращувала клінічний стан.

Короткочасне застосування антибіотиків (зокрема інгаляційних) рідко викликає розвиток стійкості. Тривале застосування макролідів підвищує ризик резистентності до цих ЛЗ.

Практичні вказівки

1. Основна мета оцінки чутливості до антибіотиків — визначити, чи відбулась селекція стійких штамів.

2. По можливості, лікування повинно здійснюватись у відповідності з результатом антібіограми. У деяких пацієнтів з інфекційним загостренням БЕ терапія антибіотиками призводить до клінічного поліпшення, хоча в дослідженні in vitro виявлено стійкість патогена до застосовуваного антибіотика. У таких ситуаціях слід керуватися клінічним станом пацієнта, і проводити заміну антибіотика лише за відсутності поліпшення. Якщо підозрюється неефективність тривалої антибіотикотерапії, мікробіологічні дослідження з оцінкою антібіограми слід повторювати багаторазово.

Ускладнення

Ускладнення БЕ зокрема включають: хронічну дихальну недостатність, кровохаркання (кровотеча з дихальних шляхів), біль у грудній клітці, рак легенів, легеневу гіпертензію, психічні розлади (депресія, тривожні розлади), нетримання сечі, надниркову недостатність, хронічну втому.

Практичні вказівки

У разі слабко вираженого кровохаркання (<10 мл протягом 24 годин) слід застосувати антибіотикотерапію. У разі погіршення клінічного стану показана госпіталізація.

У разі сильної кровотечі слід почати внутрішньовенну терапію антибіотиками та розглянути доцільність застосування транексамової кислоти. Якщо масивна кровотеча зберігається — емболізація легеневої артерії є лікуванням першої лінії.