Профілактика і фактори ризику посттромботичного синдрому у світлі актуальних досліджень

Скорочення: ВТЕ — венозна тромбоемболія, ПТС — посттромботичний синдром, ТГВ — тромбоз глибоких вен, ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії

Профілактика ПТС

Основним і на даний момент найбільш ефективним способом профілактики ПТС є профілактика ТГВ1,2,3. Первинна тромбопрофілактика спрямована на максимально ефективне зниження ризику виникнення тромбозу в групі підвищеного ризику. Принципи тромбопрофілактики викладені в багатьох клінічних настановах і в даному огляді не розглядаються4-7. Тромбопрофілактика рекомендується пацієнтам із факторами ризику ТГВ як засіб запобігання розвитку ПТС [сила рекомендації I, рівень достовірності даних C]. Ця тактика здається виправданою як у госпіталізованих, так і у амбулаторних хворих. Важливо відзначити, що ризик виникнення ПТС однаковий у пацієнтів після епізоду неспровокованого (ідіопатичного) тромбозу і у пацієнтів з тромбозом, пов'язаним із факторами ризику1,2,3. ПТС виникає не тільки при клінічно симптомних формах тромбозів, але і при безсимптомному, часто недіагностованому тромбозі1,2,3.

Фактори ризику ПТС

Фактори ризику виникнення ПТС (згідно з польськими клінічними настановами щодо профілактики і лікування ПТС) представлені в таблиці 1.

Безумовно, найсильнішим предикторним фактором ПТС, крім розвитку самого ТГВ, є рецидив ТГВ в тій же нижній кінцівці (2–9-кратне збільшення ризику ПТС)1,2,8,9. Інші фактори можуть бути розділені на пов'язані з вихідним станом пацієнта та клінічними характеристиками тромбозу і пов'язані зі способом лікування тромбозу та місцевим станом під час лікування1,2,3.

Визнані чинники, які збільшують ризик ПТС, пов'язані зі станом пацієнта під час виникнення ТГВ, включають вік (збільшення ризику ПТС з віком у 2–3 рази) і ожиріння (удвічі частіший розвиток ПТС). Ризик ПТС вище за наявності варикозного розширення вен (хронічного захворювання вен) ще до епізоду тромбозу1,2,3,8. Як згадувалося вище, тип тромбозу (спровокований vs ідіопатичний), очевидно, не впливає на частоту ПТС, схоже як і наявність тромбофілії2,3. ПТС може бути наслідком як проксимального, так і дистального (нижче коліна) ТГВ, але значно частіше (в 1,5–2 рази) зустрічається при проксимальному тромбозі (особливо масивному тромбозі клубово-стегнового сегмента)1,1,9-12.

Одним із основних факторів ризику ПТС, пов'язаних із лікуванням тромбозу, є неадекватна (недостатня) антикоагулянтна терапія, що було документально підтверджено у випадках нетерапевтичних значень МНВ в перші 3 місяці застосування антагоністів вітаміну К (АВК)1,2,3. У пацієнтів із дуже низькими значеннями МНВ протягом перших 3-х місяців терапії ТГВ була зареєстрована вища частота виникнення ПТС1,3. Проте в разі належного антикоагулянтного лікування, адекватного до ризику рецидиву, загальна тривалість такої терапії не впливає на частоту виникнення ПТС. На цьому етапі необхідно наголосити на необхідності тактики дій, що базується на індивідуальній оцінці ризику рецидиву тромбозу і ризику кровотечі, а також з урахуванням під час прийняття рішення щодо тривалості лікування ТГВ таких факторів, як спровокований або ідіопатичний характер тромбозу13.

До інших чинників, пов'язаних із періодом проведення антикоагулянтної терапії, що мають потенційну предикторну значущість, відносяться збереження значних симптомів венозного застою протягом першого місяця лікування тромбозу1,2,3. Значно вищу частоту виникнення ПТС можна очікувати у пацієнтів, у яких через місяць після епізоду тромбозу й надалі спостерігаються сильний набряк, біль та інші симптоми венозного застою в кінцівці. Тільки деякі із згаданих факторів підлягають модифікації (вони, зокрема, включають ожиріння і правильний рівень антикоагуляції у перші 3 місяці антикоагулянтного лікування). Проте, незважаючи на теоретичне обґрунтування, немає даних, що б підтверджували, що зниження маси тіла пов'язане зі зниженням частоти виникнення ПТС.

У літературі існує кілька моделей для прогнозування виникнення ПТС у пацієнта після тромбозу. Rabinovich і співавт. запропонували так званий PTS index, розроблений на основі даних дослідження SOX. Бали нараховуються за наявність тромбозу клубової вени (1 бал), ІМТ >35 кг/м2 (2 бали), кількість балів за шкалою Villalta при оцінці стану пацієнта в гострій фазі тромбозу (на початку захворювання) — 10–14 (1 бал) або >14 (2 бали).14 Число балів >3 означає майже в 6 разів вищий ризик ПТС (відношення шансів 5,9; 95 % ДІ: 2,1–16,6). Модель, запропонована Amin і співавт., оцінювала пацієнтів із ТГВ під час його появи і початку лікування, а також через 6 місяців після виникнення тромбозу15. У гострій фазі тромбозу бали нараховувались за вік >56 років (2 бали), ІМТ >30 кг/м2 (2 бали), наявність варикозного розширення вен (4 бали), куріння сигарет (1 бал), жіночу стать (1 бал), наявність спровокованого ТГВ (1 бал) або виникнення тромбозу клубової-стегнового сегмента (1 бал) і ТГВ в анамнезі (1 бал), в той час як в оцінці через 6 місяців — за вік >56 років (1 бал), ІМТ >30 кг/м2 (1 бал), наявність варикозного розширення вен (3 бали), куріння сигарет (1 бал) і залишкові оклюзійні зміни в венозної системі (3 бали). Чим вища кількість балів, тим більша ймовірність ПТС на кожній з 2-х стадій захворювання (вихідний рівень: 0–2 бали — 10 %, 3–4 бали — 20 %, ≥5 балів — 40 %; через 6 міс.: 0–2 бали — 25 %, 3–4 бали — 45 %, ≥5 балів — 60 %). Однак слід підкреслити, що ці моделі дозволяють зробити лише приблизну оцінку ризику ПТС. Необхідні подальші дослідження для перевірки цих моделей в клінічній практиці і визначення більш об'єктивних предикторних факторів ПТС і маркерів, що визначають ПТС. В даний час у більшості випадків неможливо чітко визначити, якими будуть остаточні наслідки ТГВ у конкретного пацієнта.