Консервативна терапія деформуючого остеоартрозу. Резюме клінічних настанов Osteoarthritis Research Society International і клінічних настанов American College of Rheumatology

Скорочення: ACR — American College of Rheumatology, ДОА — деформуючий остеоартроз, ГК — глюкокортикоїди, НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати, OARSI — Osteoarthritis Research Society International

Вступ

Деформуючий остеоартроз (ДОА) є основною причиною симптомів з боку опорно-рухового апарату та інвалідності серед осіб зрілого віку.1-2 У 2019 були опубліковані клінічні настанови щодо консервативного (нехірургічного) лікування ДОА, які були розроблені 2-ма незалежними групами експертів — групою, що функціонує під егідою Osteoarthritis Research Society International (OARSI), і другою, скликаною American College of Rheumatology (ACR).3,4 Обидва документи стосуються ДОА кульшового і колінного суглобів, клінічні настанови OARSI також включають лікування генералізованої форми захворювання, а клінічні настанови ACR — ДОА суглобів кисті. В обох документах були враховані дані літератури про ефективність і безпеку різних втручань і думка експертів. Були сформульовані як позитивні (підтримують конкретну тактику), так і негативні (проти конкретної тактики) рекомендації, а також була вказана їх сила. Критерії сили рекомендацій, прийняті групами експертів OARSI і ACR, представлено в таблиці 1. Сильні рекомендації ([С] у цій статті) означають, що ефективність методу добре задокументована, а переваги його використання переважують можливі побічні ефекти (в разі негативних рекомендацій навпаки — ризик значно переважує користь), тому рекомендація буде стосуватися більшості пацієнтів. Умовні рекомендації ([У] в цій статті) означають, що сила даних щодо ефективності була низькою або дуже низькою і/або співвідношення користі від даного втручання до потенційного ризику побічних ефектів було настільки невизначеним, що його застосування (або не застосування) вимагає спільного рішення лікаря і пацієнта. Спільне рішення повинно бути пов'язано з детальним поясненням пацієнту/пацієнтці зрозумілим чином і в контексті його/її індивідуальної ситуації потенційних переваг лікування та можливих труднощів і ризиків, пов'язаних з ним.   Негативні рекомендації були сформульовані, якщо не було достатніх даних для підтвердження ефективності методу і/або коли небажані ефекти переважували потенційні переваги. У клінічних настановах OARSI також були виділені основні принципи лікування, які є відповідними для переважної більшості пацієнтів і безпечними в поєднанні з іншими видами лікування.3 Ці принципи включають навчання і фізичні вправи. Клінічні настанови OARSI також враховують найбільш поширені супутні захворювання, що впливають на вибір лікування, а саме: захворювання шлунково-кишкового тракту, серцево-судинні захворювання, синдром старечої астенії, а також генералізований біль і депресію.

У цій статті представлено резюме клінічних настанов по консервативному лікуванню окремих форм ДОА згідно з OARSI і ACR. Сила і напрямок рекомендацій для кожного варіанту лікування представлені в таблиці 2 і таблиці 3. Слід зазначити, що деякі види лікування по-різному оцінювалися OARSI і ACR. Це пов'язано з відносно слабкими даними про ефективність конкретного втручання і важливістю думки експертів, особливо в світлі дуже гетерогенної і складної клінічної картини захворювання, або з огляду на супутні захворювання, які можуть вплинути на безпеку і/або ефективність окремих терапевтичних методів. Також слід підкреслити, що рекомендації покликані допомогти у виборі оптимальної тактики, проте остаточне рішення приймає лікар разом з пацієнтом.4

Загальні принципи лікування

Лікування ДОА має бути комплексним і включати фізичні, психологічні, психосоціальні та/або фармакологічні методи. Їх можна використовувати окремо або в різних комбінаціях. Рішення про вибір конкретного виду лікування повинно залежати від форми і ступеня тяжкості захворювання, сили даних, що вказують на ефективність лікування, супутніх захворювань, доступу до лікування та побажань пацієнта. Супутні захворювання, які необхідно враховувати при виборі терапії ДОА, включають порушення, що виникають в результаті хронічного болю та інвалідності, такі як: погіршення настрою, депресія, тривога, порушення сну, генералізований біль і обмеження здатності справлятися з труднощами. Фармакологічне лікування слід починати з лікарських засобів із найменш вираженою системною дією і найнижчою токсичністю. Всі методи лікування повинні використовуватися фахівцями в даній області.

Нефармакологічні методи

Навчання

Згідно з клінічними настановами OARSI, навчання є важливим компонентом терапевтичного ведення пацієнтів із ДОА, хоча ефективність цього втручання ще не оцінювалася в рандомізованих клінічних дослідженнях.3 Це стосується всіх пацієнтів, незалежно від форми захворювання і супутніх захворювань. Навчання повинно включати пояснення природи захворювання і терапевтичних можливостей, а також сприяти розвитку оптимізму і позитивного ставлення до результатів лікування. Пацієнтам необхідно надати можливість свідомо брати участь у спільному прийнятті рішень про лікування, що має суттєве значення, з огляду на відносно слабкі докази ефективності і частий ризик побічних ефектів пропонованого лікування.

Фізичні вправи і зниження маси тіла

Фізичні вправи рекомендуються при всіх формах ДОА [С] (згідно з OARSI і ACR). Програма вправ повинна визначатися індивідуально з урахуванням форми і ступеня тяжкості захворювання, загального стану здоров'я (включаючи супутні захворювання), побажань пацієнта і доступності даної форми активності. Можуть бути корисні аеробні вправи (напр. ходьба, їзда на велосипеді), зміцнюючі/ізометричні, розвантажувальні і/або нейромускулярні вправи. Вправи на рівновагу можуть знизити ризик падінь у пацієнтів із ДОА нижніх кінцівок [У]. Методи розум-тіло (mind-body), такі як тай-чі і йога, вважаються безпечними і ефективними для переважної більшості хворих. Вправи під керівництвом фахівця дають кращі результати, тим більше що вони часто поєднуються з програмами самоконтролю і самоефективності.

Зниження маси тіла рекомендується при лікуванні ДОА нижніх кінцівок, особливо у пацієнтів із надмірною вагою [С] згідно з OARSI і ACR для колінного суглоба; [У] згідно з OARSI і [С] згідно з ACR для кульшового суглоба і при лікуванні генералізованої форми ДОА [У]. Відмінності в силі рекомендацій щодо кульшового суглоба пояснюються відмінностями в інтерпретації наявних даних експертами OARSI і ACR. Однак зниження маси тіла не рекомендується пацієнтам із синдромом старечої астенії [У].

Програми самоефективності та самоконтролю

Участь в програмах самоефективності і самоконтролю рекомендується при всіх формах ДОА [С] згідно з ACR, [У] згідно з OARSI. Ці програми включають групові заняття (також можливі онлайн), спрямовані на навчання позитивному мисленню, розуміння захворювання і можливості його лікування, вивчення переваг і побічних ефектів різних методів лікування і навчання тому, як краще справлятися з обмеженнями, викликаними захворюванням. Заняття проводять фахівці різного профілю — лікарі, медсестри, фізіотерапевти, кінезитерапевти і піклувальники.

Когнітивно-поведінкова терапія

Ефективність когнітивно-поведінкової терапії добре задокументована при лікуванні хронічних больових синдромів, не пов'язаних з ДОА. Незважаючи на набагато скудніші дані, вона умовно рекомендується при лікуванні ДОА (особливо колінного суглоба) і різних форм ДОА із супутнім генералізованим болем або депресією [У]. Згідно з OARSI, цей метод має особливе значення при лікуванні пацієнтів із супровідним генералізованим болем і/або депресією.

Допоміжні пристрої

Позитивні рекомендації (сильні чи умовні) отримали: використання тростини та інших пристроїв, що сприяють ходінню, при ДОА нижніх кінцівок і при генералізованої формі, а також ортезів при ДОА суглобів кисті (особливо I зап’ястково-п'ясткового суглоба) і гонартрозі. Кінезіотейпування умовно рекомендується при лікуванні ДОА I зап’ястково-п'ясткового і колінного суглобів.

Інші методи

Умовні позитивні рекомендації також отримали: використання парафіну при лікуванні ДОА суглобів кистей і радіоабляція при лікуванні гонартрозу. Інші нефармакологічні методи отримали суперечливі  (включаючи теплові процедури і акупунктуру) або негативні рекомендації, в основному через відсутність сильних даних про їх ефективність. Рандомізоване клінічне дослідження, опубліковане в 2020 році, тобто після публікації обговорюваних клінічних настанов, показало, що при симптомному лікуванні гонартрозу мануальна терапія і фізичні вправи можуть бути більш ефективними, ніж внутрішньосуглобні ін'єкції глюкокортикоїдів (ГК).5

Медикаментозна терапія

Нестероїдні протизапальні препарати

Місцеве або системне застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) є основою фармакотерапії ДОА. З міркувань безпеки надається перевага місцевому застосуванню, особливо при ДОА колінного суглобу [С] (згідно з ACR і OARSI) і суглобів кисті [У] (згідно з ACR) через труднощі при місцевому застосуванні препарату, обумовлені функцією кистей і їх частим миттям. Місцеве застосування НПЗП може бути рекомендовано при генералізованої формі ДОА [У] згідно з OARSI, за винятком пацієнтів із супутнім генералізованим болем і/або депресією, у яких через велику кількість уражених суглобів і частий одночасний прийом пероральної терапії можна легко перевищити максимальні дози і спричинити побічні ефекти. Місцеве застосування НПЗП не має значення при лікуванні ДОА кульшового суглобу через його локалізацію.

Пероральні НПЗП були включені в лікування всіх форм ДОА. Вони є основним варіантом пероральної фармакотерапії при коксартрозі, при генералізованої формі захворювання і у пацієнтів із супутнім генералізованим болем і/або депресією, у яких місцеве лікування має низьку ефективність або його неможливо застосувати. З міркувань безпеки пероральні НПЗП слід застосовувати в мінімальних ефективних дозах і впродовж якомога коротшого періоду часу. Слід враховувати ризик серцево-судинних, шлунково-кишкових і ниркових ускладнень, а також можливі лікарські взаємодії. У клінічних настановах OARSI рекомендується використання селективних інгібіторів циклооксигенази 2 (ЦОГ-2 [COX-2]) або неселективних НПЗП в поєднанні з інгібітором протонної помпи у пацієнтів із захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Слід уникати системного застосування НПЗП у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями і/або синдромом старечої астенії, а при необхідності слід вибирати НПЗП з найкращим профілем безпеки і застосовувати його в мінімально можливих дозах протягом якомога коротшого періоду часу.

Парацетамол

Через відсутність даних або дуже слабкі дані про ефективність, особливо при тривалому лікуванні, і ризик побічних ефектів OARSI не рекомендує використовувати парацетамол при жодній з форм ДОА [У]. Однак, згідно з ACR, можна розглянути короткострокове застосування парацетамолу, якщо немає кращого терапевтичного варіанту [У]. Наголошувалося на необхідності моніторингу лікування щодо гепатотоксичності у пацієнтів, які тривало приймають цей лікарський засіб, особливо в максимальній дозі (3 г/добу).

Трамадол та інші наркотичні лікарські засоби

Через високий ризик серйозних побічних ефектів і залежності OARSI і ACR не рекомендують використовувати опіоїди для лікування ДОА. Винятком є трамадол, який, згідно з ACR, може розглядатися при лікуванні всіх форм ДОА, коли немає інших терапевтичних варіантів [У].

Дулоксетин

Ґрунтуючись на результатах клінічних досліджень, OARSI і ACR рекомендують використання дулоксетину у пацієнтів із гонартрозом, особливо з супутнім генералізованим болем і/або депресією [У]. Припускаючи, що позитивний ефект дулоксетину може проявлятися зокрема при інших формах ДОА, експерти ACR рекомендують використовувати цей лікарський засіб також в осіб із коксартрозом або ДОА суглобів кисті [У]. Експерти ACR відзначають, що інші лікарські засоби центральної дії, які виявились ефективними при лікуванні хронічного болю (напр. прегабалін, габапентин, інгібітори зворотного захоплення серотоніну), можуть бути корисні при симптоматичному лікуванні ДОА, хоча даних про їх ефективність в цій популяції пацієнтів немає. Наголошувалося на необхідності обговорення з пацієнтом можливих побічних ефектів лікування дулоксетином. У той же час OARSI не рекомендує використовувати дулоксетин для лікування інших форм захворювання через відсутність даних, що підтверджують його ефективність.   

Хондроїтинсульфат та глюкозамін

Ґрунтуючись на результатах одного клінічного дослідження, ACR рекомендує використовувати хондроїтинсульфат для лікування ДОА суглобів кисті [У]. У даний час немає підстав рекомендувати хондроїтинсульфат при інших формах ДОА або використовувати глюкозамін для лікування ДОА.

Внутрішньосуглобові ін'єкції глюкокортикоїдів

Внутрішньосуглобові ін'єкції ГК рекомендуються при лікуванні гонартрозу [С] згідно з ACR і [У] згідно з OARSI, а згідно з ACR також при коксартрозі [С] і ДОА суглобів кисті [У], хоча немає однозначних даних, що підтверджують ефективність при цих формах ДОА. Рекомендується виконання ін'єкцій під УЗД-контролем, особливо це стосується кульшового суглоба. Через відсутність даних про ефективність фахівці OARSI не висловили однозначної думки щодо внутрішньосуглобових ін'єкцій ГК при лікуванні коксартрозу. Через низьку ймовірність ефективності і ризик, пов'язаний з частим застосуванням, внутрішньосуглобові ін'єкції ГК не рекомендуються пацієнтам із генералізованим болем і/або депресією, а також при генералізованій формі захворювання.

Внутрішньосуглобові ін'єкції гіалуронової кислоти

У даний час немає переконливих даних, що підтверджують ефективність внутрішньосуглобових ін'єкцій гіалуронової кислоти при ДОА. З огляду на низький ризик побічних ефектів і обмежений вибір інших безпечних терапевтичних варіантів, експерти OARSI рекомендують розглянути можливість застосування внутрішньосуглобових ін'єкцій гіалуронової кислоти при гонартрозі [У]. У пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями або синдромом старечої астенії внутрішньосуглобові ін'єкції гіалуронової кислоти є, нарівні з внутрішньосуглобовими ін'єкціями ГК, другою (після застосовуваних місцево НПЗП) лінією фармакотерапії. На думку експертів OARSI, внутрішньосуглобові ін'єкції гіалуронової кислоти можуть мати більш тривалий терапевтичний ефект і кращий профіль безпеки в порівнянні з внутрішньосуглобовими ін'єкціями ГК.

З іншого боку, фахівці ACR дали умовну негативну рекомендацію щодо внутрішньосуглобових ін'єкцій гіалуронової кислоти при гонартрозі та ДОА I зап'ястково-п'ясткового суглоба.

Ін'єкції гіалуронової кислоти не рекомендуються при коксартрозі або при генералізованій формі захворювання.

Капсаїцин місцево

Через слабкі дані щодо ефективності місцеве застосування капсаїцину отримало умовну позитивну рекомендацію ACR при лікуванні гонартрозу. Через ризик контамінації очей не рекомендується застосовувати капсаїцин при ДОА суглобів кисті. Клінічні настанови OARSI не рекомендують місцеве застосування капсаїцину при гонартрозі [У].

Інші

Неомилювані сполуки авокадо та сої, босвелія, куркуміноїди, метилсульфонілметан або колаген не отримали позитивних або отримали негативні рекомендації щодо лікування різних форм ДОА. Колхіцин, вітамін D, риб'ячий жир, гідроксихлорохін, метотрексат, біологічні лікарські засоби або бісфосфонати не рекомендуються при ДОА. Використання збагаченої тромбоцитами плазми і стовбурових клітин при лікуванні коксартрозу і гонартрозу також отримало негативну оцінку (В позиції EULAR від 2020 р. рекомендується розглянути доцільність ін'єкцій збагаченої тромбоцитами плазми при гонартрозі [особливо з низьким вмістом лейкоцитів при тяжкому захворюванні за відсутності значної кількості ексудату в суглобі] у разі неефективності нефармакологічних і фармакологічних методів — прим. ред.).

Підсумок

Клінічні настанови OARSI і ACR включають багато нефармакологічних втручань і різні лікарські засоби. Відносно мало які з них отримали сильну позитивну рекомендацію для використання у більшості пацієнтів із ДОА. Більшість позитивних рекомендацій умовні, а це означає, що вони можуть бути корисні у певних груп пацієнтів. Відсутність однозначних даних про ефективність і безпеку викликає розбіжності в оцінці деяких методів лікування, таких як парацетамол і внутрішньосуглобові ін'єкції гіалуронової кислоти. Слід підкреслити, що всі втручання стосуються симптоматичного лікування. Зниження маси тіла і запобігання травмам (напр. за допомогою вправ, що поліпшують рівновагу) можуть відігравати роль в уповільненні прогресування ДОА нижніх кінцівок. Однак немає лікарських засобів, які мали б задокументований позитивний вплив на перебіг ДОА.

Таким чином, лікування ДОА вимагає комплексного та індивідуалізованого підходу до пацієнта. Навчання на тему захворювання і варіантів його лікування є основним елементом терапевтичної тактики. При виборі методів лікування слід враховувати форму і ступінь запущеності ДОА, супутні захворювання, а також доступність даної терапії та побажання пацієнта. Комбінація декількох методів лікування (напр. нефармакологічних і фармакотерапії) може бути більш ефективною, ніж монотерапія. Через гетерогенність методів лікування пацієнти повинні перебувати під наглядом багатопрофільних команд, що складаються з ревматолога, ортопеда, фізіотерапевта і психолога.