Порушення вуглеводного обміну у хворих, інфікованих вірусом гепатиту C. 1-ша частина

Навіть 170 мільйонів людей у світі хворіє на хронічний вірусний гепатит С. Лікуючі лікарі цих хворих повинні пам’ятати про високий ризик порушень вуглеводного обміну у своїх пацієнтів і періодично проводити скринінг цукрового діабету. Оцінюють, що навіть до 33 % хворих з хронічним вірусним гепатитом С також хворіють на цукровий діабет 2-го типу.

На основі результатів численних досліджень виявлено двонаправлений зв’язок між хронічним вірусним гепатитом С і цукровим діабетом. В осіб із хронічним інфікуванням вірусом гепатиту С (hepatitis C virus — HCV) ризик захворіти на цукровий діабет 2-го типу є вищим. Дослідження також вказують на цукровий діабет 2-го типу, як предиспонуючий фактор інфікування HCV. Існують гіпотези, що цукровий діабет 1-го типу може бути однією з аутоімунних маніфестацій вірусного гепатиту С. Лікування вірусного гепатиту С, особливо інтерфероном альфа (ІФН-α), може індукувати розвиток цукрового діабету. Інсулінорезистентність та цукровий діабет 2-го типу мають негативний вплив на наслідки хронічного вірусного гепатиту С, напр. збільшують ризик цирозу і гепатоцелюлярного раку (hepatocellular carcinoma  — HCC), також можуть асоціюватися з гіршою відповіддю на противірусну терапію.

Які фактори ризику цукрового діабету 2-го типу спостерігаються у хворих із вірусним гепатитом С?

Старший вік і більша тривалість інфікування HCV підвищують ризик цукрового діабету 2-го типу. У дослідженні NHANES III ймовірність розвитку цукрового діабету 2-го типу у HCV-інфікованих дорослих американців віком старше 40-ка років було вдвічі вищим, порівнюючи з пацієнтами у віці менше 40-ка років. У чоловіків частіше спостерігається прогресування хронічного вірусного гепатиту С у фіброз та цироз. Однак складно точно оцінити роль статі в порушеннях вуглеводного обміну у хворих із хронічним вірусним гепатитом С. Схожим чином, як і в загальній популяції, також і в HCV-інфікованих осіб сімейний анамнез щодо цукрового діабету є фактором ризику розвитку цукрового діабету. Що стосується генотипу, виглядає на те, що особливо генотипи 1, 2 і 4 асоціюються з розвитком цукрового діабету 2-го типу. Фіброз і стеатоз печінки асоціюються з вищим індексом маси тіла (ІМТ), більшою окружністю талії та вищим індексом інсулінорезистентності (homeostasis model assessment — HOMA). У деяких дослідженнях фіброз та цироз були незалежним фактором ризику розвитку цукрового діабету 2 -го типу. Ступінь занедбаності захворювання печінки впливає на появу порушень вуглеводного обміну. Навіть у 70–80 % хворих із цирозом печінки на фоні хронічного вірусного гепатиту С виявляють порушену толерантність до глюкози, а у 50 % розвивається цукровий діабет. У хворих з хронічним вірусним гепатитом С, які не відповідають на лікування, частіше спостерігається цукровий діабет та інсулінорезистентність.

Які механізми призводять до порушень вуглеводного обміну у HCV-інфікованих хворих?

— Індукція стеатозу, фіброзу і цирозу печінки

— Інтенсифікація утворення реактивних форм кисню

— Персистенція хронічного запального процесу

— Прямий вплив на сигнальний шлях інсуліну

— Дисфункція бета-клітин підшлункової залози.

Цукровий діабет 2-го типу як предиспонуючий фактор інфікування HCV

Guo та співавтори у своєму метааналізі продемонстрували зв’язок між цукровим діабетом 2-го типу та інфекцією HCV у дорослих. Помічено, що в групі хворих із цукровим діабетом 2-го типу інфекція HCV спостерігається частіше, ніж в осіб без цукрового діабету 2-го типу. Для того, щоб підтвердити, що цукровий діабет предиспонує до інфекції HCV, необхідно провести подальші дослідження в більших популяціях пацієнтів.

Інфекція HCV та цукровий діабет 1-го типу

Дані, отримані з епідеміологічних досліджень, свідчать на користь (але не підтверджують) існування зв’язку між інфекцією HCV і аутоімунним процесом у панкреатичних острівцях. У літературі описано декілька випадків цукрового діабету 1-го типу, асоційованого з гострим вірусним гепатитом С. Проте вказані ситуації спостерігаються вкрай рідко. Більш значущим є ризик розвитку цукрового діабету 1-го типу, асоційований з терапією ІФН-α у хворих із хронічним вірусним гепатитом С. Антиген та РНК HCV виявлено не лише у печінці, а також і в підшлунковій залозі. Не виключено, що у схильних осіб інфекція HCV спричиняє місцеве запалення з дисфункцією панкреатичних острівців або являється тригерним фактором аутоімунного процесу, який лежить в основі цукрового діабету 1-го типу. Необхідне проведення подальших досліджень щодо зв’язку між гострим вірусним гепатитом С і цукровим діабетом 1-го типу.

Яким чином інсулінорезистентність і цукровий діабет 2-го типу впливають на розвиток ускладнень хронічного вірусного гепатиту С?

У хворих із хронічним вірусним гепатитом С і цукровим діабетом ризик розвитку цирозу та декомпенсації функції печінки є вдвічі, а навіть і втричі вищим. Додатково, цукровий діабет підвищує ризик розвитку HCC у хворих із вірусним гепатитом С.

Чи цукровий діабет може погіршувати відповідь на лікування?

Більшість даних вказує на те, що цукровий діабет негативно впливає на відповідь на противірусне лікування у HCV-інфікованих осіб. На підставі великого метааналізу виявлено, що у хворих із хронічним вірусним гепатитом С та інсулінорезистентністю спостерігалась гірша відповідь на лікування ІФН-α у комбінації з рибавірином, порівнюючи з хворими без порушень вуглеводного обміну. Наразі невідомо, чи порушення вуглеводного обміну впливають на ефективність лікування хронічного вірусного гепатиту С новими лікарськими засобами, напр. інгібіторами протеаз.

Кого слід охопити скринінгом порушень вуглеводного обміну?

Обґрунтованим вважається проведення скринінгу цукрового діабету у всіх HCV-інфікованих хворих, незалежно від їх віку чи анамнезу захворювання.

Хто із хворих цукровим діабетом повинен пройти скринінг інфекції HCV?

Деякі автори рекомендують зважити проведення таких досліджень для виявлення інфекції HCV у хворих із цукровим діабетом та підвищеною активністю аланінамінотрансферази (АЛТ), яка, в свою чергу, у більшості випадків спричинена неалкогольною жировою хворобою печінки.

Яким чином проводиться скринінг цукрового діабету у HCV-інфікованих осіб?

Скринінг цукрового діабету у HCV-інфікованих осіб слід проводити відповідно до стандартних локальних протоколів/клінічних настанов для загальної популяції. Необхідно провести визначення глікемії натще, а в осіб з предіабетом або високим ризиком розвитку цукрового діабету — пероральний глюкозо-толерантний тест (ПГТТ).

Наскільки часто необхідно проводити скринінг цукрового діабету у HCV-інфікованих осіб?

Стандарти щодо лікування у випадку HCV-інфікованих осіб відсутні, однак з огляду на сильний взаємозв’язок між вказаними нозологічними одиницями обґрунтованим вважається проведення скринінгу у цій групі хворих кожних 6–12 місяців.