Хронічний вірусний гепатит типу С

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Довготривала (>6 міс.) хвороба, що характеризується некротично-запальними змінами у печінці, викликана персистуючим інфікуванням HCV →розд. 7.1.3. Хронічне інфікування викликає багаторічний запальний процес, некроз та регенерацію гепатоцитів та може призвести до розвитку гепатоцелюлярної карциноми.

Позапечінкові прояви хронічного інфікування HCV (→Ускладнення) обумовлені в основному імунологічними механізмами, передусім змішаною кріоглобулінемією (II і III типу).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Клінічна картина нагадує хронічний вірусний гепатит В →розд. 7.2. У майже 70 % хворих спостерігається ≥1 з позапечінкових симптомів →Ускладнення.

Спонтанна елімінація HCV у хронічно інфікованих хворих наступає у ≈0,02 % хворих на рік. Прогресія повільна, залежить від динаміки фіброзу печінки та циротичної перебудови. Динаміка вдвічі вища у хворих із підвищеною активністю АЛТ (≈40 % всіх інфікованих).

ДІАГНОСТИКА

Діагностичний алгоритм →рис. 7.3-1.

Діагностичний алгоритм при інфікуванні HCV

Рисунок 1. Діагностичний алгоритм при інфікуванні HCV

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора: серологічні та вірусологічні дослідження як при гострому вірусному гепатиті С →розд. 7.1.3. Антитіла анти-HCV можуть бути відсутніми впродовж 4–10 тиж. після інфікування, а також у пацієнтів із гуморальним імунодефіцитом, включаючи гемодіалізованих (у таких ситуаціях визначення РНК слід виконати уже на етапі початкової діагностики). Перед початком лікування обов'язково визначити генотип віруса молекулярним методом (PCR); у випадку 1 генотипу додатково визначають субгенотип (GT1a або GT1b).

2. Інші лабораторні дослідження: як при хронічному вірусному гепатиті В →розд. 7.2 — у ≈30 % пацієнтів активність АЛТ в межах норми, а у деяких підвищується тільки періодично (може мати синусоїдальний перебіг).

3. Неінвазивна оцінка фіброзу печінки: еластографія показана у всіх пацієнтів, як під час відбору для лікування, так і для моніторингу захворювання.

4. Морфологічне обстеження печінки (біопсія): показане при підозрі на співіснування іншого захворювання печінки, невідповідності між результатами неінвазивного обстеження і клінічним станом пацієнта або рохбіжністю результатів різних неінвазивних обстежень.

Діагностичні критерії

Наявність РНК HCV у крові впродовж >6 міс. після інфікування (визначення ВООЗ). Біопсія печінки не обов'язкова для діагностики.

Диференційна діагностика

Як при хронічному вірусному гепатиті В →розд. 7.2.

ЛІКУВАННЯ

Загальні принципи

Заборона вживання алкоголю (посилює ушкодження печінки та прискорює прогресування до цирозу печінки), хоча можна дозволити випити невелику кількість алкоголю (напр., келих вина раз на кільканадцять днів). Пацієнтам, які палять рекомендовано припинити тютюнопаління (посилює фіброз печінки). Пацієнтів, сприйнятливих до вірусного гепатиту А або В, слід вакцинувати проти HAV і HBV. У пацієнтів із ожирінням слід застосувати програму зменшення маси тіла. Немає протипоказів до продовження професійної діяльності (за винятком посад, що вимагають особливого фізичного навантаження), як і рекреаційних занять та занять спортом. Вважається, що корисним є споживання кави.

Антивірусна терапія

1. Мета: ерадикація HCV, що зменшує ризик розвитку цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми.

2. Основні покази: в першу чергу, необхідно відібрати хворих для лікування:

1) із заавансованим фіброзом (>1 при 5-ступеневій шкалі оцінювання [0–4] при біопсії або при оцінюванні альтернативними методами);

2) очікуючих на трансплантацію печінки або після трансплантації цього органу, якщо виникає реактивація інфекції HCV;

3) пацієнтів, які одержують гемодіаліз, особливо ті, які очікують на трансплантацію нирки;

4) інфікованих також HBV або ВІЛ;

5) з позапечінковими проявами інфікування HCV(→Ускладнення);

6) при загрозі швидкого прогресування хвороби в зв'язку з супутніми захворюваннями.

3. ЛЗ

1) інтерферони α — ІФН-α2a, ІФ-Н-α2b, пегільовані інтерферони ПегІ-ФН-α2a i ПегІФН-α2b; поступово їх витясняють нові ЛЗ;

2) рибавірин (РБВ) — застосовують у комбінації з іншими ЛЗ, у схемах із ІФН та безінтерферонових;

3) ЛЗ із прямою противірусною дією (DAA) →табл. 7.3-1: більшість використовується у вигляді комбінованих препаратів (GLE/PIB, SOF/VEL/VOX, SOF/VEL, SOF/LDV, EBR/GZR, OBV/PTV/r).

Таблиця 7.3-1. ЛЗ, які використовуються для лікування хронічного гепатиту С

Групи ЛЗ

Класи

ЛЗ

Доза

ЛЗ із прямою противірусною дією (DAA)

інгібітори NS3 (протеази)

глекапревір (GLE)

гразопревір (GZR)

паритапревір (PTV)

воксілапревір (VOX)

300 мг 1 × на день

100 мг 1 × на день

150 мг 1 × на день

100 мг 1 × на день

інгібітори NS5B (полімерази)

дазабувір  (DSV)

софосбувір (SOF)

250 мг 2 × на день

400 мг 1 × на день

інгібітори NS5A

даклатасвір (DCV)

елбасвір (EBR)

ледіпасвір (LDV)

омбітасвір (OBV)

пібрентасвір (PIB)

велпатасвір (VEL)

60 мг 1 × на день

50 мг 1 × на день

90 мг 1 × на день

25 мг 1 × на день

120 мг 1 × на день

100 мг 1 × на день

інші

рибавірин 

рибавірин (RBV)

1000 мг 1 × на день, коли маса тіла <75 кг

1200 мг, коли маса тіла >75 кг

4. Принципи та схеми лікування: безінтерферонова терапія повинна базуватись на комбінації 2–4 інгібіторів NS3, NS5A і NS5B, можл.з додатком РБВ. Монотерапія DAA неприпустима з огляду на ризик селекції резистентних штамів.

Вирішальні фактори при виборі лікування:

1) генотип HCV;

2) ступінь запущеності фіброзу печінки та діагноз цирозу (компенсованого та декомпенсованого);

3) запланована або проведена трансплантація печінки;

4) попереднє лікування та його результат (відсутня відповідь, або часткова відповідь, або рецидив без досягнення тривалої вірусологічної відповіді);

5) протипокази до застосування ІФН (в тому числі відмова пацієнта) та РБВ;

6) супутні захворювання (напр., ниркова недостатність) та можливість відміни інших ЛЗ, які взаємодіють із запланованим лікуванням;

7) особливості місцевих умов (передусім можливість доплат зі сторони держави).

5. Критерії ефективності лікування: відсутність в крові РНК HCV (концентрація <15 МО/мл) i HCVcAg (≤3,0 фмоль/л) через 12 тиж. від завершення лікування (можл. через 12 тиж. від закінчення лікування DAA).

6. Потенційна взаємодія ЛЗ: інформацію можна перевірити на веб-сторінці http://www.hep-druginteractions.org яку рекомендує EASL.

МОНІТОРИНГ

Моніторинг з метою виявлення гепатоцелюлярної карциноми →розд. 7.17.4 

Моніторинг толерантності антивірусної терапії і її перебігу

Контроль токсичності DAA: у випадку появи тяжких побічних дій припиніть застосування ЛЗ (зниження дози не передбачене).  Контроль токсичності рибавірину: оцінка кількості еритроцитів та концентрації гемоглобіну спочатку через тиждень, а пізніше — кожних 4 тиж.; у випадку зниження → зменшення дози; тяжка гемолітична анемія (<2 % хворих) → припиніть лікування.

УСКЛАДНЕННЯ

1. Цироз печінки: розвивається впродовж 10 років у 10 % хворих з легким хронічним вірусним гепатитом С, у 44 % з помірним і у 100 % з тяжким (із мостоподібним фіброзом). Фактори ризику, що прискорюють прогресування до цирозу: алкоголь, чоловіча стать, інфікування >40-го р., надмірна маса тіла та ожиріння, куріння, підвищена концентрація заліза, жирова дистрофія печінки, інфікування 3-ім генотипом, цукровий діабет, супутнє інфікування HBV або ВІЛ, інфікування, пов'язане з гемотрансфузією. У випадку печінкової недостатності з приводу цирозу показана трансплантація печінки.

2. Позапечінкові імунологічні прояви інфікування HCV:

1) ниркові — мембранозно-профілеративний або мембранозний гломерулонефрит (від безсимптомної гематурії та протеїнурії до нефротичного синдрому та хронічного захворювання нирок);

2) шкірні — пальпована пурпура (васкуліт дрібних судин шкіри), плоский лишай, шкірна пізня порфірія, псоріаз (особливо у лікованих інтерфероном);

3) гематологічно-імунологічна тромбоцитопенічна пурпура;

4) неврологічні — периферична нейропатія (найчастіше сенсорна), васкуліт головного мозку;

5) ревматологічні — артрит (симетричний поліартрит малих суглобів, який нагадує РА, або моно- чи олігоартрит більших суглобів), синдром Шегрена, антифосфоліпідний синдром, системний червоний вовчак.

3. Гепатоцелюлярна карцинома: протягом 20 років розвивається у ≈3–5 % хворих із хронічним вірусним гепатитом типу С. Ризик значно зростає у хворих із цирозом печінки (рідко розвивається у печінці без інтенсивного фіброзу), та значно знижується у разі ефективної противірусної терапії (до ≈1 %). Додаткові фактори ризику: вік >60 років, підвищена концентрація АФП в сироватці та знижена кількість тромбоцитів.

ПРОГНОЗ

Тривала вірусологічна відповідь (ризик рецидиву ≈3 %) при інфікуванні 1-им генотипом HCV, у випадку якого проведено лікування за схемою з ІФН, досягалась у 50–75 % хворих (при дослідженнях із вико-ристання нових ліків у ≈ 80–95 % хворих, у деяких підгрупах до 100 %), а при інфікуванні генотипом 2-им і 3-ім генотипом HCV — у 80–95 % хворих. При комп-енсованому цирозі печінки ризик кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу становить ≈2,5 % через 5 років та 5% через 10 років, ризик декомпенсації (асцит) — відповідно, 7% і 20%, а енцефалопатії через 10 років ≈2,5 %. У 30 % хворих з компенсованим цирозом впродовж 10 років розвивається термінальна печінкова недостатність. Смертність — 20 % впродовж 10 років у хворих з компенсованим цирозом і 50% впродовж 5 років після початку явної печінкової недостатності.

ПРОФІЛАКТИКА

Як при гострому вірусному гепатиті С →розд. 7.1.3. Лікування гострої фази вірусного гепатиту С зменшує ризик переходу запалення в хронічний процес.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie