Застосування риб’ячого жиру, який містить омега-3 жирні кислоти, з метою профілактики серцево-судинних захворювань та злоякісних новоутворень — дослідження VITAL

Скорочення: АГ — артеріальна гіпертензія, ВР — відносний ризик, ДГК — докозагексаєнова кислота, ДІ — довірчий інтервал, ЕПК — ейкозапентаєнова кислота, ІМТ — індекс маси тіла, ITT — (аналіз результатів в окремих групах) відповідно до запланованого лікування, ЛПВЩ — ліпопротеїни високої щільності, ЛЗ — лікарський засіб, ЛПНЩ — ліпопротеїни низької щільності, NNT — number needed to treat, RCT — рандомізоване дослідження

Методика: RCT з факторним планом 2 × 2, подвійна сліпа проба; ITT-аналіз

Популяція: 25 871 жителів США (чоловіки віком ≥50-ти років і жінки віком ≥55-ти років; сер. вік 67 років, жінки 51 %); ІМТ 28 кг/м2, актуальне тютюнопаління у 7 %, лікування АГ у 50 %, актуальне вживання гіполіпідемічних ЛЗ у 38 %, цукровий діабет у 14 %; без наявності серцево-судинних захворювань чи злоякісних новоутворень на початку дослідження

Втручання: п/о застосування 1 г/добу риб’ячого жиру, що містить омега-3 жирні кислоти (460 мг/добу ЕПК + 380 мг/добу ДГК)

Контроль: плацебо 

Всіх учасників попросили початково заповнити опитувальник щодо оцінки наявності факторів ризику серцево-судинних захворювань та новоутворень, а також опитувальник щодо харчових звичок із врахуванням зокрема вживання риб, а через 6 місяців та через 1 рік після рандомізації та щороку впродовж усього періоду спостереження заповнювати опитувальник щодо дотримання рекомендацій, додаткового вживання біологічно активних добавок, які містять риб’ячий жир, наявності небажаних проявів, серйозних захворювань та факторів ризику серцево-судинних захворювань і новоутворень. 

Незалежно від вищевказаної рандомізації хворих рандомізовано до 2-х інших груп, у яких вони отримували вітамін D3 п/о 2000 МО/добу або плацебо (результати — див. Застосування вітаміну D3 з метою профілактики серцево-судинних захворювань і злоякісних новоутворень — дослідження VITAL).

Результати: див. табл. Відсоток осіб, які впродовж 5-ти років спостереження прийняли 2/3 капсул з риб’ячим жиром або плацебо, становив у кожній групі приблизно 81,5 %. Не виявлено значущої різниці між групами щодо частоти розвитку небажаних проявів з боку шлунково-кишкового тракту, серйозної кровотечі та інших серйозних небажаних проявів.

Застосування риб’ячого жиру, що містить омега-3 жирні кислоти (460 мг/добу ЕПК + 380 мг/добу ДГК), порівнюючи з плацебо, не знижувало ризик серйозних серцево-судинних подій (інфаркту міокарда, інсульту, смерті внаслідок серцево-судинних причин, які підлягали сумарній оцінці) чи інвазивного злоякісного новоутворення впродовж періоду тривалістю 5,3 року (медіана).

КОМЕНТАР

Longina Kłosiewicz-Latoszek, Barbara Cybulska 

Як цитувати: Kłosiewicz-Latoszek L., Cybulska B.: Komentarz. W: Suplementacja oleju rybiego zawierającego kwasy tłuszczowe omega-3 w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym i nowotworom złośliwym – badanie VITAL. Med. Prakt., 2019; 3: 136–138

Скорочення: АЛК — альфа-ліноленова кислота, ДГК — докозагексаєнова кислота, ЕПК — ейкозапентаєнова кислота, СС — серцево-судинний, ССЗ — серцево-судине захворювання

Омега-3 жирні кислоти, які є необхідними для нормального функціонування організму, повинні надходити з харчуванням: альфа-ліноленова кислота (АЛК) знаходиться у рослинних продуктах, натомість ейкозапентаєнова (ЕПК) і декозагексаєнова (ДГК) кислоти знаходяться в жирах морських риб. Повсюдно вважається, що вживання риб у більших кількостях або вживання біологічно активних добавок, які містять омега-3 жирні кислоти, зменшує ризик розвитку захворювань серця, інсульту і смерті. Початково про кардіопротекторний ефект цих кислот свідчили спостереження за ескімосами, які проживають на Алясці.1 Впродовж останніх років проведено рандомізовані дослідження та систематичні огляди і метааналізи, в результатах яких виявлено розбіжність та які, в більшості випадків, показали, що застосування біологічно активних добавок, що містять омега-3 жирні кислоти, не приносить значущої користі для профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ). 

Одним з таких досліджень є дослідження VITAL,2 у якому було залучено 25 871 осіб, з яких 51 % складали жінки. Середній вік становив 67 років (чоловіки ≥50-ти років, жінки ≥55-ти років), а час спостереження — 5,3 роки (медіана). Це дослідження було рандомізованим, подвійно сліпим, під час якого оцінювали ефекти застосування 2-х продуктів — вітаміну D3 у дозі п/о 2000 МО/добу і омега-3 жирних кислот у дозі 1 г/добу — для первинної профілактики ССЗ і злоякісних новоутворень. Між групою осіб, які вживають омега-3 жирні кислоти, та групою плацебо не виявлено значущої різниці щодо впливу на ризик розвитку серйозних серцево-судинних (СС) подій: інфаркту міокарда, інсульту або смерті внаслідок СС причин, які підлягали сумарній оцінці (ВР 0,92; 95 % ДІ: 0,80–1,06). Аналіз окремих складових основної кінцевої точки виявив лише статистично значущу різницю щодо впливу застосування риб’ячого жиру на ризик інфаркту міокарда (ВР 0,72; 95 % ДІ: 0,59–0,90). Не виявлено значущої різниці щодо решти кінцевих точок — інсульту, смерті внаслідок СС причин, смерті внаслідок злоякісного новоутворення, смерті з будь-якої причини. Схожі результати було отримано у дослідженні ASCEND, яке також було опублікованим у 2018 році.3 У нього залучено 15 480 хворих на цукровий діабет (вік ≥40-ка років) без ССЗ, які вживали омега-3 жирні кислоти в дозі 1 г/добу або плацебо. Дослідження тривало 7,4 років. Не виявлено різниці щодо впливу на ризик розвитку основної кінцевої точки, тобто серйозних СС подій (інфаркт міокарда, інсульт, транзиторна ішемічна атака або смерть внаслідок СС причин), та замісної кінцевої точки, яка включає серйозні СС події або судинну реваскуляризацію. Також не виявлено різниці між групами щодо впливу на ризик смерті внаслідок будь-якої причини, хоча ризик смерті внаслідок васкулярних причин був нижчим на 18 % в експериментальній групі, порівнюючи з контрольною групою (RR 0,82; 95 ДІ: 0,68–0,98). Автори зробили висновок, що застосування омега-3 жирних кислот, порівнюючи з плацебо, не впливає на ризик СС подій у хворих з цукровим діабетом без ССЗ. 

Про те, що біологічно активні добавки, які містять омега-3 жирні кислоти, є неефективними для профілактики ССЗ, також свідчать нещодавно опубліковані метааналізи.4,5 Maki i Diclin вважають, що причиною того, чому не виявлено позитивного впливу біологічно активних добавок на ризик ССЗ, можуть бути занадто низькі дози, різний склад препаратів, які застосовувались, а також гетерогенність оцінюваних показників.4 Метааналіз Aung і співавт., який включає 10 досліджень, виявив, що лише під час 2-х досліджень застосовувалась доза ЕПК + ДГК >1 г/добу, а під час жодного з них доза не перевищувала 2 г/добу.5 

З проведених раніше досліджень відомо, що для того, щоб знизити підвищену концентрацію тригліцеридів (ТГ) у плазмі, яка вважається фактором ризику ССЗ, показане застосування вищих доз омега-3 жирних кислот. Також важливим є вміст ЕПК і ДГК в препараті. Це підтверджує нещодавно опубліковане дослідження REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Etyl — Intervention Trial).6 Відбір до цього дослідження пройшли 8170 пацієнтів (ССЗ у 70,7 %), які вживали статини, та у яких концентрація ТГ натщесерце становила 135–499 мг/дл (1,06–2,59 ммоль/л), а холестерину ЛПНЩ — 41–100 мг/дл (1,06–2,59 ммоль/л). Під час дослідження застосовувався етиловий естер високоочищеної ЕПК у дозі 2 г 2 × на день, а в контрольній групі — плацебо. Зниження ризику розвитку основної кінцевої точки (комплексна, яка включає: смерть внаслідок СС причин, інфаркт міокарда без летального наслідку [зокрема німий інфаркт міокарда], інсульт без летального наслідку, коронарну реваскуляризацію і нестабільну стенокардію) в групі, яка вживала ЕПК, порівнюючи з групою плацебо, становило 25 % (ВР 0,75; 95 % ДІ: 0,68–0,83; p <0,001), а найважливішої замісної кінцевої точки (яка включала смерть внаслідок СС причин, інфаркт міокарда без летального наслідку та інсульт без летального наслідку) на 26 % (ВР 0,74; 95 % ДІ: 0,65–0,83; p <0,001). Вживання ЕПК також спричинило значуще зниження ризику смерті внаслідок СС причин (4,3 % vs 5,2 %; ВР 0,80; 95 % ДІ: 0,66–0,98). 

Підсумовуючи, результати дослідження REDUCE-IT вказують на те, що застосування біологічно активних добавок, які містять омега-3 жирні кислоти у високих дозах, особливо ЕПК, є обґрунтованим у хворих із гіпертригліцеридемією. Слід сподіватися, що результати чергового, ще триваючого дослідження STRENGTH, у якому в осіб із високою концентрацією тригліцеридів і низькою концентрацією холестерину ЛПВЩ застосовано препарат Epanova (ЕПК і ДГК) у дозі 4 г, підтвердять ефективність цих кислот для профілактики ССЗ.7 Результати досліджень і метааналізів, які стосуються омега-3 жирних кислот, враховуються в позиціях наукових товариств — Європейського товариства кардіологів (ESC) та Європейського товариства з вивчення атеросклерозу (EAS). У 2016 році в міжнародних протоколах ESC/EAS щодо профілактики ССЗ висловили сумніви в тому, що омега-3 жирні кислоти можуть мати протекторний ефект,8 а в міжнародних протоколах, які обговорювали проблематику дисліпідемії, стверджено, що необхідно зібрати більше доказів клінічної ефективності біологічно активних добавок, які містять омега-3 жирні кислоти, для обґрунтування їх застосування для профілактики.9 

Додатково 14 грудня 2018 року European Medicines Agency (EMA) видала — на основі аналізу доступних даних — комюніке, що ЛЗ, які містять омега-3 жирні кислоти, не є ефективними для профілактичної терапії після інфаркту міокарда.10 Натомість в клінічних настановах American Heart Association (AHA) рекомендують з обережністю застосовувати біологічно активні добавки, що містять омега-3 жирні кислоти, у хворих з ішемічною хворобою серця та з серцевою недостатністю.11 Підсумовуючи, основою профілактики та лікування ССЗ є модифікація стилю життя, зокрема способу харчування. При цих змінах значущим є обмеження вживання продуктів, які є джерелом насичених жирних кислот, та їх заміна на ненасичені жирні кислоти родини омега-6 (джерело: рослинні олії) і омега-3 (джерело: жирні морські риби). Результати дослідження REDUCE-IT вказують на те, що біологічно активні добавки, які містять омега-3 жирні кислоти, знижують СС ризик у пацієнтів з підвищеною концентрацією ТГ, хоча даний висновок ще вимагає підтвердження. Обґрунтованість застосування таких препаратів для профілактики ССЗ в осіб без гіпертригліцеридемії залишається під знаком питання.