Діагностика вогнищевих утворень щитоподібної залози і принципи їх відбору до хірургічного лікування. 2-га частина

Скорочення: ТАБ — тонкоголкова аспіраційна біопсія, УЗД — ультразвукове дослідження

У даній статті представлено рекомендації та вибрану практичну інформацію щодо діагностичної тактики і принципів відбору до хірургічного лікування вогнищевих утворень щитоподібної залози. Силу рекомендацій та якість (вірогідність) даних, на яких вони базуються, наведено у квадратних дужках: сила рекомендації: 1 — сильна (рекомендується), 2 — слабка (пропонується); якість даних: В — висока, Ср — середня, Н — низька, ДН — дуже низька; у зв'язку з відсутністю даних рішення узгоджено групою 62 польських експертів шляхом голосування.

Цитологічне дослідження матеріалу, забір якого здійснено під час прицільної ТАБ вогнищевого утворення щитоподібної залози, термінологічна система Bethesda і подальша тактика дій

Для того, щоб цитологічний мазок був діагностичним, він повинен містити ≥5-ти груп по ≥10 фолікулярних клітин щитоподібної залози, добре фіксованих і забарвлених. Цитологічна картина не завжди дозволяє сформулювати діагностичне заключення, у зв’язку з чим у частині випадків отриманий результат не вказує на заключний діагноз, однак полегшує диференційну діагностику або вибір подальшої тактики, при якій завжди слід врахувати клінічний контекст. Результат цитологічного дослідження щитоподібної залози повинен бути віднесений патологоанатомом до однієї з 6-ти категорій діагнозів т. зв. термінологічної системи Bethesda1,2 (табл.) [1/Ср]. Вказані категорії були визначені National Cancer Institute (NCI) The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTC).3

Категорія I відповідно до термінологічної системи Bethesda — недіагностична або незадовільна біопсія

Такий діагноз може бути спричинений: 

1) недостатньою кількістю забраних клітин

2) відсутністю в мазку фолікулярних клітин 

3) помилками при фіксації і зберіганні отриманого матеріалу [1/Ср].

Показання до повторної прицільної ТАБ і час її виконання, якщо отримано один недіагностичний результат

Якщо досліджуваним утворенням є проста кіста, без солідної частини, можна зважити доцільність повторної прицільної ТАБ через 6–18 місяців; ризик раку дуже низький, однак не можна його повністю виключити [2/ДН]. Якщо проводилось дослідження солідного вогнищевого утворення без клінічних ознак злоякісності, така зміна вимагає клінічного і ультрасонографічного моніторингу, а також повторної прицільної ТАБ в залежності від виявленого ризику (рамки 2 і 3), зазвичай через 3–12 місяців [2/ДН]. У солідному вузлі з кістозною дегенерацією необхідно прагнути провести прицільну ТАБ солідної частини. 

Інтервал між недіагностичною і повторною прицільною ТАБ повинен становити ≥3 місяців, за винятком ситуації, коли клінічні ознаки вказують на особливо високий ризик злоякісності (підозра на низькодиференційований або анапластичний рак чи лімфому), що вимагає подальшої діагностики в ургентному порядку. У переважній більшості випадків, у яких клінічний та УЗД-ризик не є високим, повторну прицільну ТАБ можна провести через 6–12 місяців [2/ДН].

Тактика дій і показання до хірургічного лікування, якщо отримано 2 недіагностичні результати прицільної ТАБ

У випадку недіагностичної прицільної ТАБ American Thyroid Association (ATA) рекомендує зважити хірургічне лікування. Автори польських рекомендацій пропонують, щоб у такій ситуації базуватись на клінічних і ультразвукових ознаках ризику злоякісності (рамки 2 i 3) [1/ДН]. 

Якщо досліджуваним утворенням є проста кіста, то в разі 2-х недіагностичних результатів прицільної ТАБ слід пам’ятати про те, що ризик раку є дуже низьким (<1 %), хоча цілком його виключити неможливо [2/ДН]. 

Якщо проводилось дослідження солідного вогнищевого утворення, тоді після отримання 2-х недіагностичних результатів, тобто таких, які не дають можливості виключити рак, слід зважити доцільність хірургічного лікування в залежності від клінічного ризику та наявності ультрасонографічних ознак ризику, а також у разі клінічно значущого росту вузла [2/ДН]. Однак також слід зважити проведення повторної ТАБ в іншому центрі [2/ДН]. 

Якщо не виявлено збільшення розмірів вогнищевого утворення чи ультрасонографічних ознак злоякісності, доцільність хірургічного лікування розглядається із врахуванням ознак клінічного ризику, а також побажань пацієнта [2/ДН]. 

Якщо вогнищева зміна не є великою (будь-який з її розмірів становить <1 см) і не спостерігається ані значущий ріст, ані ознаки клінічного ризику чи ультрасонографічні ознаки інвазивності, хірургічне лікування не є показаним [2/ДН].

Категорія II відповідно до термінологічної системи Bethesda — доброякісне утворення

Така діагностична категорія може відповідати клінічному діагнозу вузлового зобу, тиреоїдиту (гострого, підгострого і аутоімунного), гіперпластичному вузлу у зобі, колоїдному вузлу (якщо є багато колоїду і достатня кількість клітин) або кісті щитоподібної залози. Ризик злоякісності такого вузла мінімальний [1/В]. 

Термін «картина вказує на колоїдний вузол» означає, що під час прицільної ТАБ отримано багато колоїду без достатньої кількості клітин. Наявність значної кількості колоїду є вірогідним сигналом доброякісності утворення, тому у такому випадку прицільна ТАБ може бути діагностичною, незважаючи на незначну кількість клітин [2/Н], особливо, якщо в результаті повторної прицільної ТАБ також отримано головним чином колоїд і мало клітин, які не викликають підозри на злоякісність [1/ДН].

Подальша тактика після діагностування доброякісного утворення під час прицільної ТАБ

Якщо проводилось дослідження солідного вогнищевого утворення, то необхідним є його клінічний моніторинг (об'єктивне дослідження або УЗД) кожних 6–18 місяців [1/В]. Повторення прицільної ТАБ під час подальшого спостереження не є обов’язковим за відсутності клінічних сумнівів та за наявності доброї якості першої прицільної ТАБ [1/Ср]. Однак поява у такому утворенні нових ультразвукових характеристик високого ризику злоякісності становить сильне показання до повторної прицільної ТАБ [1/В]. За наявності ознак, що вказують на інвазивність утворення, повторну прицільну ТАБ слід провести впродовж 3–6 місяців [1/Ср]. Повторення прицільної ТАБ через 6–12 місяців є показаним у разі суттєвого (клінічно значущого) росту вузла, тобто збільшення кожного з розмірів на ≥20 % впродовж року, наявності виражених ознак клінічного ризику, або появи нових ознак клінічного чи ультрасонографічного ризику, або ж нижчої вірогідності першої прицільної ТАБ (у зв'язку з дуже малими розмірами утворення і/або розташуванням у задній частині долі щитоподібної залози) [2/ДН]. Якщо на основі результату прицільної ТАБ не існує підстав, щоб поставити діагноз раку, однак зберігається клінічна підозра на злоякісне новоутворення, у такому разі необхідно зважити доцільність хірургічного лікування; у такій ситуації допоміжним може бути інтраопераційне дослідження підозрілих змін у щитоподібної залози, однак воно не є обов'язковим [2/ДН]. Зазвичай, все ж таки, якщо повторно отримано доброякісний результат прицільної ТАБ, тоді навіть при значущому рості вузла допускається застосування консервативної тактики [2/ДН]. 

Якщо у досліджуваному вогнищевому утворенні, яке було оцінено, як доброякісну зміну, з самого початку спостереження спостерігаються ультразвукові характеристики ризику раку, у такому разі також необхідно повторити прицільну ТАБ, оскільки це знижує ризик недіагностування раку [1/ДН]. Повторна прицільна ТАБ є показаною також у разі значущого росту солідної частини кістозно-солідного утворення [2/ ДН]. За відсутності ознак клінічного ризику, росту вузла чи появи нових ультразвукових характеристик ризику виконання наступної прицільної ТАБ можна розглянути не раніше, ніж через 6–12 місяців [1/ДН].

Категорія IIІ відповідно до термінологічної системи Bethesda — фолікулярне ураження неясного значення

Цю діагностичну категорію необхідно застосовувати лише у разі необхідності, коли відсутня можливість уточнення цитологічного діагнозу [1/ДН]. Являється неоднозначним діагнозом, тому вимагає повторення прицільної ТАБ, результат якої інтерпретують із врахуванням ультразвукових і клінічних характеристик ризику. Є категорією виключення, яка включає в себе перш за все цитологічні картини, які не відповідають критеріям, які б дозволили віднести їх до категорії IV («підозра на фолікулярну неоплазію») або V («підозра на злоякісність») [2/Н]. 

Категорію III розділено на дві підкатегорії: 

1) «фолікулярне ураження неясного значення» (follicular lesion of undetermined significance — FLUS) — це фолікулярні ураження неясного значення, що характеризуються поліцелюлярним аспіратом, варіабельною еозинофільністю цитоплазми, наявністю численних розеткових структур, низькоколоїдним фоном [2/Н] 

2) мазки з порушеннями клітинної структури, які найчастіше описують терміном атипія неясного значення (AUS) — у змінах, щодо яких раніше не застосовувалось лікування, візуалізується сильний ядерний поліморфізм, клітинний поліморфізм, гетерохромія ядер, одинарні борозни і просвітлення ядер, макронуклеоз. Підкатегорія AUS асоціюється з більш ніж удвічі вищим ризиком злоякісності, ніж підкатегорія FLUS, і в основному стосується мазків, клітини яких мають ознаки, що вказують на папілярний рак [2/Н]. 

У Польщі й досі переважну більшість діагнозів категорії III становлять зміни з низьким ризиком злоякісності, з яких отримують мазки, які знаходяться на межі між доброякісними утвореннями і фолікулярними неоплазіями — ризик їх злоякісності становить 2,4–5,2 % [2/Ср]. Саме тому на думку авторів польських рекомендацій цей діагноз сам по собі не повинен становити показання до хірургічного лікування; це пояснюється тим, що не було доведено, щоб він значущим чином збільшував ризик злоякісності, порівнюючи з діагнозом «доброякісне утворення» [2/Н]. 

Однак все ж таки слід враховувати вищий ризик у разі виявлення в мазку порушень клітинної структури [2/ДН] і проводити адекватний ультрасонографічний моніторинг.

Подальша тактика після діагностування під час прицільної ТАБ фолікулярного ураження неясного значення

Консервативна тактика включає спостереження та УЗД-контроль кожних 6 місяців, повторну прицільну ТАБ через 6–12 місяців, однак не раніше, ніж через 3 місяці, з огляду на ризик візуалізації змін, які пов'язані з репаративним процесом [2/ДН]. 

Якщо виявлено наявність ультрасонографічних характеристик ризику злоякісності (рамка 2), або в описі прицільної ТАБ міститься інформація про порушення клітинної структури, що дозволяють запідозрити злоякісність, тоді рекомендують провести повторну ТАБ через 3–6 місяців, в залежності від клінічного ризику. 

Визначення концентрації кальцитоніну в сироватці крові дозволяє виключити медулярний рак.4

Показання до хірургічного лікування після діагностування під час прицільної ТАБ фолікулярного ураження неясного значення

Зазвичай у разі діагностування на основі цитологічного дослідження фолікулярного ураження неясного значення хірургічне лікування не обов’язковим, однак необхідно зважити його доцільність за наявності наступних показань [2/ДН]: 

1) розмір вузла щитоподібної залози >4 см 

2) у менших вогнищевих утвореннях — виявлення їх значущого росту, наявності інших виражених ознак клінічного ризику (рамка 3) або, якщо цитологічний діагноз на основі другої прицільної ТАБ вказує на вищий ризик раку [2/Ср] 

3) наявність в утворенні виражених ультрасонографічних характеристик ризику (рамка 2) чи ознак інвазивності, а також інформація про порушення клітинної структури, які викликають підозру на злоякісність. 

Показання до лікування радіойодом (131I) після діагностування під час прицільної ТАБ фолікулярного ураження неясного значення

Якщо вузол з діагнозом „фолікулярне ураження неясного значення” характеризується автономною активність при сцинтиграфії, можна рекомендувати ізотопне лікування 131I, оскільки ризик раку у цьому вузлі становить ≤2 % [2/Ср].

Категорія IV відповідно до термінологічної системи Bethesda — підозра на фолікулярну неоплазію

Ця категорія може відповідати заключним патогістологічним діагнозам фолікулярної аденоми, фолікулярного раку і фолікулярного варіанту папілярного раку та їх оксифільних варіантів, однак вказана картина також може спостерігатись при непухлинних утвореннях, наприклад гіперпластичному вузлі чи лімфоцитарному тиреоїдиті (при яких часто виявляють ознаки порушеної клітинної структури), що може становити близько 25 % цих діагнозів [1/Ср]. Саме тому термін «підозра на фолікулярну неоплазію» є більш відповідним, аніж терміни «фолікулярна пухлина» або «фолікулярна неоплазія», які вже на даний момент не використовуються. 

Даний діагноз також включає підклас «підозра на Гюртле-клітинну пухлину», тобто новоутворення, що складається з онкоцитів, яке раніше називали оксифільним (онкоцитарним) вузлом. На даний момент термін «клітини Гюртле» застосовують лише щодо пухлинних клітин або клітин із підозрою на пухлинний процес — це повинно полегшити інтерпретацію цитологічних діагнозів та розрізнення неопластичних утворень і утворень із підозрою на неоплазію (з клітинами Гюртле) та непухлинних змін, наприклад запальних (що протікають з оксифільною метаплазією) [2/ДН]. 

Діагностування категорії IV на основі цитологічного дослідження також означає те, що не виявлено ознак, характерних для ядер папілярного раку.

Подальша тактика після отримання на основі прицільної ТАБ результату «підозра на фолікулярну неоплазію” і показання до хірургічного лікування

Запропонований в американських ґайдлайнах (ATA)5 принцип оперувати усі вогнищеві утворення щитоподібної залози, щодо яких поставлено цитологічний діагноз «підозра на фолікулярну неоплазію», не можна дослівно реалізувати в Польщі з огляду на іншу епідеміологічну ситуацію та вищу частоту, з якою спостерігаються доброякісні вузли щитоподібної залози, які під час цитологічного дослідження можуть бути віднесені до цієї категорії. Ця ситуація являється відтермінованим ефектом дефіциту йоду у 80–90-х роках XX століття. Ризик раку в категорії IV відповідно до термінологічної системи Bethesda становить на основі польських даних 8,2–19 % [2/ДН]. 

У тому разі, якщо на основі цитологічного дослідження виникла підозра на фолікулярну неоплазію (зокрема Гюртле-клітинну пухлину), подальша передопераційна цитологічна диференційна діагностика доброякісної та злоякісної пухлини є неможливою [1/В]. Тому для того, щоб розвіяти діагностичні сумніви, необхідно зважити хірургічне лікування, особливо якщо співіснують клінічні і/або ультрасонографічні характеристики ризику. Як при фолікулярних утвореннях, так і в разі підозри на фолікулярну неоплазію, не рекомендується проводити інтраопераційне дослідження [2/ДН]. Хірургічне лікування є особливо показаним у разі цитологічного діагнозу «підозра на Гюртле-клітинну пухлину» з огляду на ≥15 % ризик виявлення раку [2/ДН]. 

Перед тим, як прийняти рішення про хірургічне лікування, пропонується підтвердження цього діагнозу другим патологоанатомом [2/ДН]. У цій ситуації можна відмовитись від проведення повторної прицільної ТАБ, оскільки зазвичай вона суттєвим чином не змінить діагнозу [1/ДН]. Якщо планується повторення прицільної ТАБ (в осіб, щодо яких приймається рішення про спостереження), тоді її можна провести не раніше, ніж через 3 місяці, зазвичай через 6 місяців. 

Пропонується визначати концентрацію кальцитоніну в крові у разі фолікулярних утворень (діагноз на основі цитологічного дослідження: «фолікулярне ураження неясного значення», «підозра на фолікулярну неоплазію», а особливо «підозра на Гюртле-клітинну пухлину»), особливо, якщо планується відмова від операції, оскільки деякі з них можуть виявитись медулярним раком щитоподібної залози [2/ДН].

Коли можна відмовитись від хірургічного лікування після отримання на основі прицільної ТАБ результату «підозра на фолікулярну неоплазію»

У малих вузлах (≤1 см), без ознак клінічного і ультрасонографічного ризику, допускається відмова від операції і консервативні тактика, за умови проведення ретельного клінічного і ультрасонографічного моніторингу [2/ДН]. З огляду на низький клінічний ризик допускається відмова від хірургічного лікування також у випадку невеликів вузлів (діаметром <2 см), які добре контролюються завдяки постійному спостереженню, а в разі потреби також завдяки повторній біопсії [2/ДН]. 

У вогнищевих утвореннях із цитологічним діагнозом «фолікулярне ураження неясного значення» або «підозра на фолікулярну неоплазію», які під час сцинтиграфії з застосуванням 131I або 99mTc мають характер автономних вузлів, ризик злоякісності є невеликим, у зв'язку з чим немає абсолютних показань до хірургічного лікування [2/ДН]. Саме тому варто пам’ятати про можливість сцинтиграфічної оцінки, особливо у випадку тих хворих, у яких концентрація ТТГ знаходиться близько до нижньої межі референтного інтервалу, або нижче від неї.

Обсяг втручання при хірургічному лікуванні у разі цитологічного діагнозу «підозра на фолікулярну неоплазію»

Мінімальний обсяг операції залежить від наявності інших вогнищевих утворень щитоподібної залози: 

1) в одинарному вузлі включає тотальне видалення однієї долі з перешийком, а його розширення на другу долю (майже тотальне або тотальне видалення другої долі щитоподібної залози) залежить від індивідуальної оцінки ризику злоякісного новоутворення та наявності вогнищевих утворень у другій долі [2/ДН] 

2) у випадку вузлового зобу, локалізованого лише в одній долі щитоподібної залози, у якій підозра стосується лише одинарного вогнищевого утворення, можна зважити тотальне або майже тотальна видалення цієї долі з перешийком щитоподібної залози, однак допускається тотальне видалення ураженої долі щитоподібної залози з перешийком та субтотальне видалення другої долі щитоподібної залози [2/ДН] 

3) у разі підозри на фолікулярну неоплазію в одному з вузлів багатовузлового зобу (з вогнищевими утвореннями в обох долях) проведення двостороннього субтотального видалення щитоподібної залози є неправильним, слід провести майже тотальне видалення щитоподібної залози за наявності показань до хірургічного лікування [1/ДН].

Категорія V відповідно до термінологічної системи Bethesda — підозра на злоякісність

Цей діагноз означає, що виявлено деякі морфологічні ознаки злоякісного новоутворення, однак не було відповідності усім критеріям, які б дозволили остаточно діагностувати злоякісність. На основі польських досліджень ризик злоякісності становить 50–75 % [1/Н]. Діагноз «підозра на злоякісність» включає папілярний рак (найчастіше його фолікулярний варіант [1/Ср]), медулярний рак, лімфому, метастаз у щитоподібну залозу, анапластичний рак або ангіосаркому у зв’язку з наявністю мертвих тканин. 

У разі підозри на медулярний рак слід визначити концентрацію кальцитоніну в крові (результат >100 пг/мл дозволяє діагностувати його з високою ймовірністю) [1/В].

Подальша тактика після діагностування на основі прицільної ТАБ підозри на злоякісність

Підозра на злоякісність, тобто цитологічний діагноз категорії V відповідно до термінологічної системи Bethesda, становить показання до хірургічного лікування, незалежно від наявності ультрасонографічних характеристик ризику [1/ДН]. Перед проведенням хірургічного лікування необхідно отримати підтвердження цього діагнозу другим патологоанатомом [2/ДН]. Обсяг хірургічного лікування є схожим, як у ситуації діагнозу злоякісного новоутворення щитоподібної залози — див. нижче. У разі сумнівів можна також зважити інтраопераційне дослідження [2/Ср].

Категорія VI відповідно до термінологічної системи Bethesda — злоякісне новоутворення

Такий цитологічний діагноз може вказувати на папілярний рак щитоподібної залози, медулярний рак, лімфому, метастаз у щитоподібну залозу, анапластичний рак або ангіосаркому [1/В]. 

При цьому діагнозі рішення щодо хірургічного лікування є очевидним і обговоренню не підлягає [1/ДН]. Діагностичне доповнення у разі підозри на медулярний рак, метастаз іншого новоутворення і лімфому можуть становити імуноцитохімічні дослідження [1/ДН], при підозрі на лімфому також проточна цитометрія [1/Ср], при підозрі на медулярний рак — визначення концентрації кальцитоніну в крові [1/В].

Подальша тактика після діагностування на основі прицільної ТАБ злоякісного новоутворення

У кожному випадку постановки діагнозу злоякісного новоутворення на основі цитологічного дослідження необхідно провести хірургічне лікування [1/В]. Однак рекомендується, щоб перед тим діагноз підтвердив другий патологоанатом [2/ДН]. У разі доопераційного діагнозу анапластичного раку, лімфоми чи метастазу іншого новоутворення у щитоподібну залозу перед проведенням хірургічного лікування необхідно провести додаткові діагностичні заходи з метою визначення його операбельності та подальшого плану лікування. У разі підозри на анапластичний рак, діагностичні дослідження слід провести в ургентному порядку [2/ДН]. У разі діагностування медулярного раку щитоподібної залози перед запланованою операцією слід виключити співіснування феохромоцитоми надниркових залоз [1/В].

Хірургічне лікування у випадку цитологічного діагнозу (або підозри на діагноз) злоякісного новоутворення щитоподібної залози

Основу хірургічного лікування становить резекція щитоподібної залози (тиреоїдектомія): тотальна або майже тотальна (під час УЗД об’єм післяопераційних залишків обох доль становить ≤1 мл з кожного боку) [2/ДН]. 

Тотальна резекція долі щитоподібної залози з перешийком є допустимою операційною тактикою лише у хворих, у яких встановлено доопераційний діагноз папілярного раку в одинарному вогнищевому утворенні щитоподібної залози розміром ≤1,0 см на стадії cN0 (без метастазування у лімфатичні вузли), однак тільки у тому випадку, якщо відсутні очевидні показання до двобічної операції, а терапевтична команда отримала згоду пацієнта на проведення такого лікування [2/ДН]. Операцію тиреоїдектомії з приводу раку повинен проводити досвідчений хірург у спеціалізованих центрах, які мають відповідний операційний досвід та оснащені необхідним діагностичним обладнанням [2/В].

Ускладнення після хірургічного лікування щитоподібної залози

Найчастіші ускладнення після операції щитоподібної залози — це параліч зворотнього гортанного нерва і гіпопаратиреоз [1/В]. Вони можуть мати транзиторний або постійний характер. Транзиторний гіпопаратиреоз зазвичай триває 1–6 місяців, однак може минути навіть через 1–2 роки. Саме тому у разі його появи та застосування лікування слід оцінити показання до провдовження терапії через 6 місяців, рік і 2 роки після операції [1/Ср]. 

Частота тривалих ускладнень являється важливим показником досвіду центру, проте також  пов’язана із запущеністю захворювання [1/Ср]. Ризик ускладнень є нижчим, якщо хірургічне лікування проводиться у центрі, який має великий досвід у проведенні не лише тотальної тиреоїдектомії, а також центральної лімфаденектомії [1/Ср].

Підсумок

Рекомендації польських наукових товариств, частина яких щодо тактики дій при вогнищевих утвореннях щитоподібної залози представлена у цій статті, становлять узгоджену позицію представників усіх спеціальностей, які займаються діагностикою та лікуванням раку  щитоподібної залози. Великим досягненням було опрацювання в них оптимальної і узгодженої діагностичної тактики. 

Настільки обширні рекомендації повинні оберігати хворих з одного боку від надмірного/непотрібного лікування, з другого боку — від недостатньої діагностики чи відтермінованого застосування адекватної терапії, що, у деяких ситуаціях, може мати фатальні наслідки. 

Принагідно слід згадати про анапластичний рак щитоподібної залози, небезпечне новоутворення, у випадку якого немає ефективного лікування. Слід пам’ятати про те, що рекомендації, у їх повній версії, стосуються перш за все діагностики та лікування диференційованих раків щитоподібної залози, які становлять >98 % усіх злоякісних новоутворень цієї залози. 

Однак у випадку диференційованих раків фактор часу має інше значення, ніж при анапластичному раці; тому необхідно розрізняти підозру на диференційований рак щитоподібної залози та підозру на анапластичний рак, у випадку якого відтермінування діагностичної тактики і лікування зменшує шанс хворого на виживання. Про підвищений ризик розвитку цього раку може свідчити зокрема швидкий ріст вузла у багаторічному зобі — у таком випадку не можна чекати, ані зволікати з направленням хворого у відповідний референтний центр. Особливо сильні підозри повинні виникати, якщо вказаний швидкий ріст відбувається впродовж кількох тижнів. Оцінка ризику злоякісності вогнищевих утворень щитоподібної залози, за якими ведеться спостереження, іноді буває складною, однак необхідно присвятити цьому увагу, щоб можна було адаптувати лікування до ступеня їх агресивності, і щоб воно якнайкраще допомагало хворим.