Настанови GOLD 2019 — част. 4. Загальні принципи нефармакологічної і фармакологічної тактики при ХОЗЛ

Дата: 4 березня, 2020
Автор: Filip Mejza

Загальні принципи нефармакологічної тактики при ХОЗЛ

1. Основне значення для попередження прогресування хвороби має ідентифікація експозиції до факторів ризику та їх елімінація. Припинення тютюнопаління хворими, які курять, має корисний вплив на перебіг захворювання та сповільнює погіршення функції легень. Фармакотерапія (бупропіон, вареніклін, нортриптилін) і замісна нікотинова терапія полегшують кинути курити, однак із цією метою не слід застосовувати е-сигарети, оскільки не підтверджено їхньої ефективності та безпеки.

Необхідно пам’ятати про професійну експозицію та вплив забруднення атмосферного повітря, хоча у цьому випадку потенційні втручання в окремих хворих стосуються здебільшого забруднення повітря у закритих приміщеннях.

2. Усім хворим слід рекомендувати фізичну активність, адекватну до їх клінічного стану, для того, щоб поліпшити загальну витривалість та якість життя. Це пов’язано з тим, що часте у хворих із ХОЗЛ  обмеження фізичної активності може призвести до погіршення стану здоров’я та подальшого зменшення активності в механізмі порочного кола.

3. Респіраторна реабілітація зменшує вираженість суб’єктивних симптомів, поліпшує якість життя та здатність хворого виконувати щоденну діяльність. Рекомендується у хворих зі значною вираженістю симптоматики або високим ризиком загострень ХОЗЛ (групи B, C і D).

4. У деяких хворих залучення у терапевтичний процес та додатково контакт з медичними працівниками поліпшує стан здоров’я та зменшує частоту госпіталізацій і звернень до відділення екстреної медичної допомоги. У той же час не виявлено корисного впливу від застосування методів інтегрованої допомоги і телемедицини.

5. Вакцинація проти грипу та пневмококів зменшує ризик інфекцій нижніх дихальних шляхів. У клінічних настановах обговорюються результати систематичного огляду, у якому виявлено, що профілактичні щеплення знижують ризик як запалення легень, так і загострення ХОЗЛ. 13- i 23-валентні вакцини рекомендують усім хворим з ХОЗЛ у віці ≥65-ти років, а вакцину PPV23 також і молодшим пацієнтам зі значущими супровідними захворюваннями.

6. Тривала оксигенотерапія показана хворим із PaO2 ≤55 мм рт. ст. або SpO2 ≤88 %, з гіперкапнією або без неї, а також у хворих із PaO2 56–60 мм рт. ст. або SpO2 ≈88 % за наявності симптомів легеневої гіпертензії, периферичних набряків, які вказують на застійну серцеву недостатність, або поліцитемії (гематокрит >55 %). Цільовий показник SpO2 становить ≥90 %. Через 2–3 місяці після початку кисневої терапії слід оцінити показання до її продовження.

7. Неінвазивну вентиляцію можна розглянути в окремих хворих із дуже тяжкою обструкцією і вираженою гіперкапнією упродовж дня, що зберігається попри оптимальну фармакотерапію. У хворих із супровідним обструктивним апное сну вентиляція з підтримкою постійного позитивного тиску у дихальних шляхах (CPAP) являється стандартом лікування (зменшує ризик госпіталізації та смерті).

8. Процедури зменшення об’єму легень застосовують лише у хворих, які пройшли відповідний відбір на основі оцінки функції легень, вираженості і локалізації емфіземи, або також загальної витривалості після реабілітації (відбір до хірургічного лікування) чи колатеральної вентиляції (відбір до процедури з використанням бронхоскопії).

9. Трансплантація легень у ретельно відібраних хворих покращує  загальну витривалість, однак не подовжує виживаність.

Лікарські засоби, що застосовуються для довготривалого лікування ХОЗЛ

Таблиця 1. Лікарські засоби (ЛЗ), що застосовуються для довготривалого лікування ХОЗЛ

Група ЛЗ

Користь

Ризик

Примітка

ß2-агоністи
- короткої дії (SABA)
- тривалої дії (LABA)

поліпшення функції легень, зменшення задишки, поліпшення загального стану здоров’я, зменшення частоти загострень і госпіталізацій

синусова тахікардія, порушення серцевого ритму у хворих зі схильністю до їх розвитку, тремор (радше у хворих похилого віку, які вживають високі дози ß2-міметиків)

– під час довготривалого лікування перевагу надають ЛЗ тривалої дії
– за винятком хворих зі спорадичними симптомами застосування бронхолітиків короткої дії для довготривалого лікування не рекомендується

інгаляційні антихолінергічні ЛЗ
- короткої дії (short acting muscarinic antagonists – SAMA)
- тривалої дії (long acting muscarinic antagonists - LAMA)

поліпшення функції легень, зменшення задишки, поліпшення загального стану здоров’я, зменшення частоти загострень і госпіталізацій

найчастішим небажаним ефектом є сухість у роті

– LAMA більшою мірою, ніж LABA, зменшує частоту загострень і госпіталізацій
– комбінована терапія LABA і LAMA є ефективнішою, порівнюючи з застосуванням цих ЛЗ у монотерапії

інгаляційні глюкокортикоїди (іГК)

у комбінації з LABA – поліпшення функції легень і загального стану здоров’я, зменшення частоти загострень (порівнюючи з застосуванням кожного з цих ЛЗ у монотерапії)

збільшення частоти кандидозу ротової порожнини, захриплості, гематом і ризику пневмонії (особливо у хворих із тяжкою ХОЗЛ)

– не можна застосовувати у монотерапії
– застосування

3-х інгаляційних ЛЗ (LABA, LAMA і іГК) ефективніше поліпшує функцію легень та зменшує симптоматику і частоту загострень, порівнюючи з застосуванням 2-х ЛЗ

теофілін

незначна бронхолітична дія та зменшення вираженості симптомів

ризик серйозних небажаних ефектів (порушення серцевого ритму, судоми, смерть)

його не слід застосовувати у разі доступності інгаляційних ЛЗ з огляду на вузьке терапевтичне вікно  (більшість позитивних ефектів з’являються, коли доза наближається до рівня токсичної) і ризик небажаних ефектів

інгібітори ФДЕ4 (рофлуміласт)

зменшення частоти загострень у хворих із хронічним бронхітом і загостреннями ХОЗЛ в анамнезі

небажані ефекти частіші, ніж під час застосування інгаляційних ЛЗ: нудота, зменшення апетиту, втрата маси тіла, біль у животі, діарея, розлади сну

 

макролідні антибіотики (азитроміцин і еритроміцин)

зменшення частоти загострень ХОЗЛ у результаті довготривалого застосування

довготривале застосування азитроміцину асоціюється з розвитком медикаментозної  резистентності бактерій та ризиком порушень слуху

немає даних щодо застосування >1-го року

муколітичні ЛЗ (N-ацетилцистеїн і карбоцистеїн)

зменшення ризику загострень у частини хворих (напр. у тих, які не вживають іГК)

 

 

протикашльові ЛЗ

немає

 

їх не слід застосовувати

статини

не впливають на частоту загострень у хворих із ХОЗЛ, які не мають показань до лікування статинами. Обсерваційні спостереження вказують на те, що статини можуть поліпшувати результати лікування ХОЗЛ у хворих, що вживають ці ЛЗ у зв’язку з іншими показаннями

 

застосування статинів для профілактики загострень не рекомендується

замісна терапія α1-антитрипсином

сповільнення прогресування емфіземи у хворих із дефіцитом α1-антитрипсину



 

Основні принципи довготривалої фармакотерапії ХОЗЛ

Метою фармакотерапії, з одного боку, є зменшення вираженості симптомів ХОЗЛ (зменшення суб’єктивних симптомів, поліпшення переносимості фізичного навантаження та загального стану здоров’я), а з другого боку — профілактика прогресування ХОЗЛ та зменшення ризику загострень і смерті. Хворі вимагають навчання щодо інгаляційного застосування ЛЗ і систематичної оцінки техніки інгаляцій (під час кожного візиту). Перед тим, як інтенсифікувати лікування, необхідно оцінити, чи хворий вміє користуватись інгалятором та чи дотримується рекомендацій лікаря. Найчастіші помилки під час інгаляції — занадто низький інспіраторний потік (під час застосування порошкових інгаляторів), занадто коротка тривалість вдиху, відсутність координації введення в дію інгалятора і початку вдиху (під час застосування інгаляторів під тиском), відсутність видиху перед інгаляцією, відсутність затримки дихання після інгаляції.

Суттєвим нововведенням у клінічних настановах GOLD 2019 є відведення значної ролі використанню оцінки числа еозинофілів у крові при прийнятті рішення щодо застосування іГК. Було виявлено, що число еозинофілів у крові корелює з терапевтичним ефектом іГК, які додають до LABA з метою попередження загострень. Ймовірно, що у хворих із числом еозинофілів <100/мкл вказаний ефект низький або відсутній, і в даній групі застосування іГК не принесе користі. Якщо ж цей показник складає >300/мкл, ймовірність корисного ефекту є високою. Рішення щодо призначення іГК, як і раніше, повинна також базуватися на оцінці кількості і характеру перенесених загострень — наявність ≥2-х загострень або ≥1-ї госпіталізації з приводу загострення впродовж останнього року асоціюється з підвищеним ризиком чергових загострень та з більшою ймовірністю того, що хворий матиме користь з застосування іГК.

Початкову фармакотерапію ХОЗЛ вибирають на основі класифікації A–D, як представлено у таблиці.

Таблиця 2. Початкова фармакотерапія в залежності від вираженості симптомів та ризику загострень ХОЗЛ

Група хворих

Лікування

Примітки

A
(вираженість симптомів і ризик загострень низькі)

бронхолітик

У хворих зі спорадичною задишкою можна застосувати ЛЗ короткої дії, у решти – ЛЗ тривалої дії. Лікування слід продовжувати лише у тому разі, якщо спостерігається поліпшення.

B
(значна вираженість симптомів, низький ризик загострень)

бронхолітик тривалої дії (LABA або LAMA)

У хворих із вираженими симптомами можна зважити доцільність LABA+LAMA

C
(низька вираженість симптомів, високий ризик загострень)

LAMA

 

D
(вираженість симптомів і ризик загострень значні)

LAMA або LAMA+LABA (у разі виражених симптомів) або LABA+іГК (розгляньте, якщо число еозинофілів у крові >300/мкл)

У разі застосування бронхолітиків у монотерапії, лікування здебільшого починають з LAMA, за винятком хворих із вираженими симптомами.

Як модифікувати довготривалу терапію?

Таблиця 3. Тактика у хворих із ХОЗЛ та задишкою, яка зберігається попри лікування

Лікування, яке досі застосовувалося

Рекомендована тактика

LABA або LAMA

LABA+LAMA

LABA+LAMA

зважте зміну типу інгалятора або ЛЗ, що застосовується
шукайте інші причини задишки
зважте повернення до застосування 1-го бронхолітика

LABA+іГК

LABA+LAMA+іГК
або
LABA+LAMA (зважте у випадку пневмонії, відсутності показань до застосування іГК або відсутності відповіді на це лікування)

LABA+LAMA+іГК

шукайте інші причини задишки
LABA+LAMA (зважте у випадку пневмонії, відсутності показань до застосування іГК або відсутності відповіді на це лікування)

Таблиця 4. Тактика у хворих із ХОЗЛ та загостреннями, які спостерігаються попри лікування

Лікування, яке досі застосовувалося

Рекомендована тактика

LABA або LAMA

LABA+LAMA
LABA+іГК (зважте у хворих із числом еозинофілів ≥300/мкл або ≥100/мкл і загостреннями [≥2/рік або ≥1 госпіталізація])

LABA+LAMA

число еозинофілів ≥100/мкл → LABA+LAMA+іГК
число еозинофілів <100/ мкл → рофлуміласт (у хворих із ОФВ1 <50 % і хронічним продуктивним кашлем) або азитроміцин (у колишніх курців)

LABA+іГК

LABA+LAMA+ іГК
або
LABA+LAMA (зважте у випадку пневмонії, відсутності показань до застосування іГК або відсутності відповіді на це лікування)

LABA+LAMA+іГК

рофлуміласт (у хворих із ОФВ1 <50 % і хронічним продуктивним кашлем) або азитроміцин (у колишніх курців)
або
LABA+LAMA (зважте у випадку пневмонії, відсутності показань до застосування іГК або відсутності відповіді на це лікування)

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie