Настанови GOLD 2019 — част. 4. Загальні принципи нефармакологічної і фармакологічної тактики при ХОЗЛ

Загальні принципи нефармакологічної тактики при ХОЗЛ

1. Основне значення для попередження прогресування хвороби має ідентифікація експозиції до факторів ризику та їх елімінація. Припинення тютюнопаління хворими, які курять, має корисний вплив на перебіг захворювання та сповільнює погіршення функції легень. Фармакотерапія (бупропіон, вареніклін, нортриптилін) і замісна нікотинова терапія полегшують кинути курити, однак із цією метою не слід застосовувати е-сигарети, оскільки не підтверджено їхньої ефективності та безпеки.

Необхідно пам’ятати про професійну експозицію та вплив забруднення атмосферного повітря, хоча у цьому випадку потенційні втручання в окремих хворих стосуються здебільшого забруднення повітря у закритих приміщеннях.

2. Усім хворим слід рекомендувати фізичну активність, адекватну до їх клінічного стану, для того, щоб поліпшити загальну витривалість та якість життя. Це пов’язано з тим, що часте у хворих із ХОЗЛ  обмеження фізичної активності може призвести до погіршення стану здоров’я та подальшого зменшення активності в механізмі порочного кола.

3. Респіраторна реабілітація зменшує вираженість суб’єктивних симптомів, поліпшує якість життя та здатність хворого виконувати щоденну діяльність. Рекомендується у хворих зі значною вираженістю симптоматики або високим ризиком загострень ХОЗЛ (групи B, C і D).

4. У деяких хворих залучення у терапевтичний процес та додатково контакт з медичними працівниками поліпшує стан здоров’я та зменшує частоту госпіталізацій і звернень до відділення екстреної медичної допомоги. У той же час не виявлено корисного впливу від застосування методів інтегрованої допомоги і телемедицини.

5. Вакцинація проти грипу та пневмококів зменшує ризик інфекцій нижніх дихальних шляхів. У клінічних настановах обговорюються результати систематичного огляду, у якому виявлено, що профілактичні щеплення знижують ризик як запалення легень, так і загострення ХОЗЛ. 13- i 23-валентні вакцини рекомендують усім хворим з ХОЗЛ у віці ≥65-ти років, а вакцину PPV23 також і молодшим пацієнтам зі значущими супровідними захворюваннями.

6. Тривала оксигенотерапія показана хворим із PaO2 ≤55 мм рт. ст. або SpO2 ≤88 %, з гіперкапнією або без неї, а також у хворих із PaO2 56–60 мм рт. ст. або SpO2 ≈88 % за наявності симптомів легеневої гіпертензії, периферичних набряків, які вказують на застійну серцеву недостатність, або поліцитемії (гематокрит >55 %). Цільовий показник SpO2 становить ≥90 %. Через 2–3 місяці після початку кисневої терапії слід оцінити показання до її продовження.

7. Неінвазивну вентиляцію можна розглянути в окремих хворих із дуже тяжкою обструкцією і вираженою гіперкапнією упродовж дня, що зберігається попри оптимальну фармакотерапію. У хворих із супровідним обструктивним апное сну вентиляція з підтримкою постійного позитивного тиску у дихальних шляхах (CPAP) являється стандартом лікування (зменшує ризик госпіталізації та смерті).

8. Процедури зменшення об’єму легень застосовують лише у хворих, які пройшли відповідний відбір на основі оцінки функції легень, вираженості і локалізації емфіземи, або також загальної витривалості після реабілітації (відбір до хірургічного лікування) чи колатеральної вентиляції (відбір до процедури з використанням бронхоскопії).

9. Трансплантація легень у ретельно відібраних хворих покращує  загальну витривалість, однак не подовжує виживаність.

Лікарські засоби, що застосовуються для довготривалого лікування ХОЗЛ

Основні принципи довготривалої фармакотерапії ХОЗЛ

Метою фармакотерапії, з одного боку, є зменшення вираженості симптомів ХОЗЛ (зменшення суб’єктивних симптомів, поліпшення переносимості фізичного навантаження та загального стану здоров’я), а з другого боку — профілактика прогресування ХОЗЛ та зменшення ризику загострень і смерті. Хворі вимагають навчання щодо інгаляційного застосування ЛЗ і систематичної оцінки техніки інгаляцій (під час кожного візиту). Перед тим, як інтенсифікувати лікування, необхідно оцінити, чи хворий вміє користуватись інгалятором та чи дотримується рекомендацій лікаря. Найчастіші помилки під час інгаляції — занадто низький інспіраторний потік (під час застосування порошкових інгаляторів), занадто коротка тривалість вдиху, відсутність координації введення в дію інгалятора і початку вдиху (під час застосування інгаляторів під тиском), відсутність видиху перед інгаляцією, відсутність затримки дихання після інгаляції.

Суттєвим нововведенням у клінічних настановах GOLD 2019 є відведення значної ролі використанню оцінки числа еозинофілів у крові при прийнятті рішення щодо застосування іГК. Було виявлено, що число еозинофілів у крові корелює з терапевтичним ефектом іГК, які додають до LABA з метою попередження загострень. Ймовірно, що у хворих із числом еозинофілів <100/мкл вказаний ефект низький або відсутній, і в даній групі застосування іГК не принесе користі. Якщо ж цей показник складає >300/мкл, ймовірність корисного ефекту є високою. Рішення щодо призначення іГК, як і раніше, повинна також базуватися на оцінці кількості і характеру перенесених загострень — наявність ≥2-х загострень або ≥1-ї госпіталізації з приводу загострення впродовж останнього року асоціюється з підвищеним ризиком чергових загострень та з більшою ймовірністю того, що хворий матиме користь з застосування іГК.

Початкову фармакотерапію ХОЗЛ вибирають на основі класифікації A–D, як представлено у таблиці.

Як модифікувати довготривалу терапію?