Настанови GOLD 2019 — част. 5. Тактика у зв'язку з загостреннями ХОЗЛ та супровідними захворюваннями

Дата: 10 березня, 2020

Автор: Filip Mejza

Тактика при загостреннях ХОЗЛ

Загострення ХОЗЛ визначається як раптове загострення симптомів з боку дихальної системи, яке вимагає призначення додаткового лікування. Загострення найчастіше спричинені інфекцією дихальної системи. Зазвичай тривають 7–10 днів, однак погіршення симптоматики може зберігатися значно довше – після 8-ми тижнів навіть 20 % хворих почуваються гірше, ніж перед появою загострення. Загострення також негативно впливають на перебіг ХОЗЛ.

Загострення класифікують на:

1. легкі — достатньо застосувати бронхолітики короткої дії

2. помірної тяжкості — додатково вимагають застосування антибіотику і/або перорального ГК

3. тяжкі — хворий вимагає госпіталізації або звернення у відділення екстреної медичної допомоги.

У госпіталізованих хворих загострення поділяють на основі клінічного стану:

1. без дихальної недостатності — частота дихання 20–30/хв, без залучення додаткової дихальної мускулатури, без змін психічного статусу, гіпоксемія коригується застосуванням кисню (28–35 %), без наростання PaCO2

2. з гострою дихальною недостатністю, що не загрожує життю — частота дихання >30/хв, залучення додаткової дихальної мускулатури, без змін психічного статусу, гіпоксемія коригується застосуванням кисню (25–30 %) через маску Вентурі, PaCO2 підвищене, порівнюючи зі стартовим показником, або становить >50–60 мм рт. ст.

3. з гострою дихальною недостатністю, що загрожує життю — частота дихання >30/хв, залучення додаткової дихальної мускулатури, зміна психічного статусу, гіпоксемія не коригується застосуванням кисню через маску Вентурі або потребує FiO2 >40 %, PaCO2 підвищене, порівнюючи зі стартовим показником, або становить >60 мм рт. ст., або наявний ацидоз (pH <7,25).

Показання для оцінки хворого у лікарні:

1. виражені симптоми — раптове загострення задишки у спокої, значуще збільшення частоти дихання, зниження SpO2, сонливість

2. гостра дихальна недостатність

3. нові суб’єктивні симптоми, напр., ціаноз, периферичні набряки

4. відсутність поліпшення після початкової терапії

5. значущі супровідні захворювання, напр., серцева недостатність, поява аритмій, тощо

6. соціальні причини — відсутність відповідної опіки в домашніх умовах.

Тактику при загостреннях ХОЗЛ представлено у таблиці.

Фармакотерапія і нефармакологічна тактика при загостреннях ХОЗЛ
Втручання	Примітки
бронхолітики	– у всіх хворих збільште дозу і/або частоту введення бронхолітиків короткої дії – ЛЗ першої лінії є SABA, із SAMA або у монотерапії – за необхідності використовуйте спейсер або компресорний небулайзер
пероральний ГК	застосуйте у більшості хворих (за винятком пацієнтів із найлегшими загостреннями), у дозі 40 мг преднізону впродовж 5–7 днів
антибіотик	– застосуйте у хворих зі збільшенням кількості мокротиння, зміною її характеру на гнійний та збільшенням вираженості задишки (достатньо 2-х із перерахованих симптомів, якщо одним із них є зміна характеру мокротиння на гнійний), а також у хворих, які потребують респіраторної підтримки – тривалість антибіотикотерапії – 5–7 днів
неінвазивна вентиляція	– метод респіраторної підтримки, якому надається перевага у хворих із гострою дихальною недостатністю – показання: 1) дихальний ацидоз (PaCO2 >6,0 кПа або 45 мм рт. ст. і pH артеріальної крові <7,35) 2) виражена задишка з симптомами, що вказують на втому дихальної мускулатури і/або посилену роботу дихальної системи, зокрема з залученням додаткової дихальної мускулатури, парадоксальними рухами діафрагми чи втягуванням міжреберних проміжків 3) гіпоксемія, яка зберігається попри оксигенотерапію
додаткова тактика у госпіталізованих хворих	– газометрія і рентгенограма грудної клітки – у разі необхідності оксигенотерапія, цільове SpO2 88–92 % (необхідний контроль газометрії з метою оцінки PaCO2) – моніторинг водного балансу – за наявності показань підшкірне введення гепарину у рамах профілактики тромбоемболії – ідентифікація та лікування супровідних захворювань (показані у всіх хворих, не лише стаціонарних)

Під час лікування загострень ХОЗЛ застосування метилксантинів та стимуляторів дихального центру не рекомендується.

Контрольний огляд хворого з ХОЗЛ після загострення

Після загострення слід здійснити контрольний огляд хворого на ранньому етапі (впродовж місяця після виписки), оскільки це асоціюється зі зниженим ризиком повторної госпіталізації.

Таблиця 2. Контрольний огляд хворого з ХОЗЛ після загострення
	Під час виписки з лікарні	через 1–4 тиж.	через 3–4 міс.
лабораторні дослідження	+
оцінка довготривалої терапії та розуміння хворим принципів лікування	+		+
оцінка техніки інгаляцій	+	+	+
пересвідчитись в тому, що хворий розуміє принципи відміни ЛЗ (антибіотику та глюкокортикоїду)	+
оцінка показань до оксигенотерапії	+	+	+
опрацювання плану дій	+
чи хворий дає собі раду в домашніх умовах	+	+	+
чи хворий розуміє рекомендації	+	+
оцінка загальної витривалості і здатності до виконання повсякденних справ		+	+
оцінка суб’єктивних симптомів (тест CAT або шкала mMRC)		+	+
спірометрія			+
оцінка супровідних захворювань		+	+

Тактика дій у пацієнтів із супровідними захворюваннями

Супровідні захворювання спостерігаються у багатьох хворих із ХОЗЛ, також і при легших формах цієї хвороби. Найважливіші з них:

1. серцева недостатність — лікування повинно бути ідентичним, як у хворих без ХОЗЛ. Застосування ß1-блокаторів подовжує виживаність. Відсутні дані, що б вказували на їх шкідливий вплив при ХОЗЛ, однак слід застосовувати селективні ß1-блокатори. У хворих із загостренням тотальної дихальної недостатності, спричиненим ХОЗЛ і серцевою недостатністю, ефективною є неінвазивна вентиляція

2. ішемічна хвороба серця — лікування є ідентичним, як у хворих без ХОЗЛ

3. порушення серцевого ритму — часто спостерігаються, особливо фібриляція предсердь, ризик якої збільшується одночасно зі зниженням ОФВ1. Теофілін та ß2-агоністи короткої дії можуть індукувати пароксизми фібриляції передсердь та утруднювати контроль ритму шлуночків

4. захворювання периферичних артерій — спостерігаються частіше, ніж в осіб без ХОЗЛ; ХОЗЛ посилює симптоми судинного захворювання

5. артеріальна гіпертензія — лікування є ідентичним, як у хворих без ХОЗЛ

6. остеопороз — часто буває недіагностованим, погіршує прогноз, частіше спостерігається у хворих з емфіземою та зниженою безжировою масою тіла

7. тривожно-депресивні розлади — часто бувають недіагностованими та нелікованими, погіршують прогноз. Лікування є ідентичним, як у хворих без ХОЗЛ. Фізичне навантаження і реабілітація ймовірно мають корисний вплив.

8. рак легені — одна з найважливіших причин смерті хворих із ХОЗЛ. Фактори, які збільшують ризик розвитку захворювання: вік, тютюнопаління, погіршення функції легень та розвиток емфіземи.

9. метаболічний синдром — може спостерігатися навіть у >30 % хворих із ХОЗЛ

10. гастро-езофагеальний рефлюкс — підвищує ризик загострень ХОЗЛ та погіршує загальний стан здоров’я

11. бронхоектатична хвороба — наявність бронхоектазів асоціюється з тривалішими загостреннями і вищим ризиком смерті. У деяких хворих під час загострень необхідно застосувати агресивнішу та тривалішу антибіотикотерапію.

12. обструктивне апное сну — погіршує прогноз, посилює порушення серцевого ритму та збільшує ризик розвитку легеневої гіпертензії.

Дивіться також