Занадто мала частота випорожнень (≤2/тиж.; тяжкий закреп — це ≤2-х випорожнень на місяць) або тверді випорожнення, що потребують додаткових зусиль, часто з відчуттям неповного випорожнення.
1) ідіопатичний закреп (немає органічної причини захворювання; найчастіший тип закрепів, що діагностується у >90 % пацієнтів): у цю категорію зараховують синдром подразненого кишківника (форма з закрепом) і функціональний закреп; при обидвох типах може спостерігатися сповільнений пасаж (інертна ободова кишка) та/або функціональні порушення дефекації (недостатня пропульсивна сила дефекації або диссинергічна дефекація [парадоксальний спазм або відсутність релаксації м'язів тазового дна під час дефекації];
2) хвороби товстого кишківника: дивертикульоз, рак та інші новоутворення, звуження в ході різних запальних процесів (хвороба Крона, ішемічний коліт, туберкульоз), грижа, заворот;
3) хвороби відхідника (ануса) та прямої кишки: звуження відхідника, рак, геморой, тріщина відхідника, випадання прямої кишки, дивертикул прямої кишки;
4) ЛЗ: анальгетичні (опіоїди, нестероїдні протизапальні ЛЗ) антихолінергічні, антидепресанти (напр., амітриптилін), протисудомні (напр., карбамазепін), протипаркінсонічні (з допамінергічною дією), ліки, що містять кальцій або алюміній, препарати заліза, антигіпертензивні (β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, діуретики, клонідин), антагоністи рецептора 5-HT3, пероральні контрацептиви; також зловживання проносними ліками може спричинити або посилити закреп;
5) захворювання малого тазу: пухлини яєчника й матки, ендометріоз;
6) хвороби периферичної нервової системи: хвороба Гіршпрунга, хвороба Шагаса, автономна нейропатія (напр., діабетична), кишкова псевдообструкція;
7) захворювання ЦНС: цереброваскулярні захворювання, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, посттравматичне пошкодження головного або спинного мозку, пухлини спинного мозку;
8) захворювання ендокринних залоз і метаболічні хвороби: цукровий діабет, гіпотиреоз, гіпопітуїтаризм, феохромоцитома, порфірія, уремія, гіперпаратиреоз, гіперкальціємія, гіпокаліємія;
9) вагітність;
10) психічні захворювання: депресія, нервова анорексія;
11) захворювання сполучної тканини: системна склеродермія, дерматоміозит.
Якщо закреп є новим симптомом, тоді необхідна особлива настороженість під час діагностики.
1. Суб'єктивне і об'єктивне обстеження: слід встановити частоту випорожнень, вигляд випорожнень, тривалість закрепу, проблеми, що пов'язані з дефекацією (відсутність відчуття позову до дефекації і раптової потреби випорожнення частіше спостерігаються при ідіопатичному закрепі зі сповільненим пасажем - видалений кал має форму поодиноких твердих грудок, що нагадують горіхи, або щільних повздовжніх грудкоподібних фрагментів; при розладах дефекації частіші скарги на випорожнення із зусиллям, відчуття неповного випорожнення та необхідність ручної допомоги при випорожненні), наявність супутніх симптомів (напр., гарячка, домішки крові у калі, біль у животі [його зникнення після дефекації може вказувати на синдром подразненого кишківника], блювання), актуальні та перенесені хвороби, застосовувані ЛЗ; оцініть психічний стан, наявність симптомів захворювань ендокринної та нервової системи, що протікають із закрепом, пальцеве обстеження прямої кишки з оцінкою напруження анального сфінктера (також при натужуванні; при функціональних порушеннях дефекації кал залягає у прямій кишці), наявність тріщин і виразок, гемороїдальних вузлів і випадіння прямої кишки. Симптоми "червоних прапорців", що збільшують ймовірність органічної причини: гарячка, зниження маси тіла (не з метою схуднення), кров у калі (виявляється візуально або прихована), анемія, відхилення при об'єктивному обстеженні (напр., пухлина у черевній порожнині, зміни в анальній ділянці), біль у животі, що змушує пацієнта прокидатись вночі, сімейний анамнез, що вказує на рак товстого кишківника або неспецифічні ентероколіти.
2. Допоміжні дослідження:
1) лабораторні аналізи крові: загальний аналіз крові, інколи також рівень глюкози, кальцію і ТТГ в сироватці крові;
2) прихована кров у калі;
3) ендоскопічне та радіологічне дослідження товстого кишківника — колоноскопія обов’язкова в осіб віком >50-ти р. або при супутніх симптомах "червоних прапорців" iз метою раннього виявлення рака товстого кишківника;
4) біопсія прямої кишки: при підозрі на хворобу Гіршпрунга.
Дослідження функції товстого кишківника і відхідника (манометрія, дефекографія, дослідження транзиту вмісту по товстому кишківнику з використанням рентгеноконтрастних маркерів) показані у хворих зі стійким та рефрактерним до стандартного лікування ідіопатичним закрепом (→нижче), зазвичай спричиненим функціональними порушеннями дефекації або інертною ободовою кишкою.
3. Діагностичні критерії функціонального закрепу:
Впродовж останніх 3-х міс. (якщо дебют симптоматики ≥6 міс. тому) наявність ≥2-х з нижченаведених симптомів:
1) надмірні зусилля (туження) під час >25 % дефекацій
2) грудкуватий або твертий кал під час >25 % дефекацій
3) відчуття неповного випорожнення під час >25 % дефекацій
4) відчуття перешкоди у відхіднику або прямій кишці під час >25 % дефекацій
5) необхідність мануальної допомоги для полегшення дефекації (пальцева евакуація калу, підтримка тазового дна) під час >25 % дефекацій
6) <3-х неспровокованих випорожнень протягом тижня.
Додатково спостерігаються випорожнення рідкої консистенції (якщо не застосовуються проносні лікарські засоби) та немає відповідності критеріям синдрому подразненого кишківника (→розд. 4.17)
У кожному випадку — етіотропне лікування, якщо можливе. Якщо у прямій кишці залягають калові маси → обов'язково спочатку слід очистити пряму кишку, використовуючи фосфатні клізми п/р або макрогол, при необхідності, пальцева евакуація (після попередньої седації).
1. Нефармакологічне лікування (перший етап лікування):
1) дієта — необхідно збільшити кількість харчової клітковини у раціоні до 20–30 г/добу, розділених на декілька прийомів, у вигляді, напр., пшеничних висівок (3–4 столові ложки = 15–20 г), мюслі (80 г = 5 г) або фруктів (3 яблука або 5 бананів, або 2 апельсини = 5 г) — основний метод лікування функціонального закрепу, допоміжне значення при закрепі зі сповільненим кишковим пасажем. Необхідно рекомендувати збільшити вживання рідини до >3 л/добу. У випадку непереносимості клітковини (метеоризм, бурчання й переливання у животі, гази, дискомфорт, спазматичний біль у животі) → слід зменшити її добову кількість або застосувати інші гідрофільні засоби, що збільшують об’єм калу (напр., препарат подорожника блошиного) або осмотичні проносні ЛЗ →нижче. Не слід застосовувати при диссинергічній дефекації (посилює симптоми) та при токсичному мегаколоні.
2) зміна стилю життя — слід порадити систематичну фізичну активність і регулярні спроби спокійної дефекації впродовж 15–20 хв, без посиленого натужування, завжди ранком після сніданку. Пацієнт не повинен стримувати випорожнень. У госпіталізованих хворих та при паліативному догляді потрібно замінити судно на крісло з унітазом.
3) необхідно відмінити усі ЛЗ, що можуть викликати закрепи (якщо можливо);
4) тренування дефекації (біологічний зворотний зв'язок) — основний метод лікування функціональних порушень дефекації.
2. Фармакологічне лікування: : застосовується додатково у випадку неефективності нефармакологічних методів. Розпочинати слід від осмотичних або подразнюючих ЛЗ. Тип ЛЗ (табл. 1.18-1) і дозу необхідно підбирати індивідуально, методом спроб і помилок; якщо ефект незадовільний при монотерапії, потрібне поєднання 2-х ЛЗ із різних груп. Слід продовжувати лікування впродовж 2–3 міс., а у випадку неефективності призначити функціональні дослідження товстого кишківника →вище. При диссинергічній дефекації призначають осмотичні ЛЗ (напр., гліцерин або макрогол) та періодично клізми з метою очищення прямої кишки від залягаючого калу (ЛЗ, що збільшують об’єм калу, а також подразнюючої дії посилюють симптоми). У пацієнтів зі злоякісними пухлинами не слід застосовувати ЛЗ, що збільшують об’єм калу. При закрепі, викликаному опіоїдами, необхідно призначити подразнюючі та осмотичні ЛЗ, а при стійких закрепах під час лікування морфіном слід спробувати замінити його іншим опіоїдом, який рідше викликає закреп (трамадол, фентаніл, метадон, бупренорфін). У порівнянні з іншими опіоїдами набагато менший негативний вплив на функцію кишківника має комбінація оксикодону з налоксоном у співвідношенні 2:1 у формі таблеток з контрольованим вивільненням (не викликає симптомів відміни опіоїдів, можна використовувати в якості знеболюючого у пацієнтів зі значним ризиком закрепу). Повторні клізми (фосфатні, або ж із 100–200 мл 0,9 % розчину NaCl) застосовуються при довготривалому закрепі, стійкому до фармакологічного лікування, або у випадку непереносимості пероральних проносних засобів. Не рекомендуйте з цією метою ані теплу воду, ані воду з милом (подразнює слизову оболонку).
Лікарські засоби |
Доза |
Побічні дії | |
гідрофільні та збільшуючі об’єм калуа насіння подорожника блошиного (Plantago Psyllium) або подорожника овального (Plantago ovata)б |
10 г/добу |
метеоризм, гази, порушення всмоктування деяких ліків; напади астми, анафілаксія та інші алергічні реакції | |
осмотичні ЛЗа |
зневоднення | ||
макрогол (розчин п/о) |
8–25 г/добу |
нудота, блювання, спазматичний біль у животі | |
лактулоза (сироп) |
15–45 мл/добу |
метеоризм, гази | |
гліцерин |
3 г |
||
фосфати (клізми ректально) |
120–150 мл |
гіперфосфатемія | |
подразнюючі ЛЗа | |||
антраноїди (антрахінові глікозиди рослинного походження) |
170–340 мг/добу |
cпазматичний біль у животі, надмірна втрата електролітів | |
бісакодил (табл. або ректальні свічки) |
5–10 мг |
cпазматичний біль у животі, звикання внаслідок довготривалого застосування | |
ЛЗ, що пом’якшують калові маси, та препарати, що сприяють їх ковзанню | |||
докузат натрію (капсули, ректальні свічки) |
50–200 мг/добу або 1 супозиторій 2 × на добу |
діарея, нудота, блювання, біль у животі, гіркота у роті | |
рідкий парафін (вазелінове масло) |
15–45 г (на ніч або перед сніданком) |
витікання парафіну з відхідника | |
a Пацієнт повинен пити багато рідини. б Лікування слід розпочинати від дози 10 г/добу, потім її можна поступово збільшувати або зменшувати, в залежності від клінічного ефекту (не частіше, ніж раз на тиждень, ефект проявляється тільки через деякий час). ЛЗ необхідно приймати безпосередньо перед їжею, оскільки вони можуть сповільнювати евакуацію шлункового вмісту і знижувати апетит. |