Закреп

Занадто мала частота випорожнень (≤2/тиж.; тяжкий закреп — це ≤2-х випорожнень на місяць) або тверді випорожнення, (тип 1 і 2 за Брістольською шкалою оцінювання випорожнень →рис. 1.17-1), що потребують додаткових зусиль, часто з відчуттям неповного випорожнення.

Причини

1) ідіопатичний закреп (немає органічної причини захворювання; найчастіший тип закрепів, що діагностується у >90 % пацієнтів): у цю категорію зараховують синдром подразненої кишки (тип із закрепом) і функціональний закреп; при обидвох типах може спостерігатися сповільнений пасаж (інертна ободова кишка) та/або функціональні порушення дефекації (недостатня пропульсивна сила дефекації або диссинергічна дефекація [парадоксальний спазм або відсутність релаксації м’язів тазового дна під час дефекації];

2) хвороби товстої кишки: дивертикульоздивертикульоз, рак та інші новоутворення, звуження при різних запальних процесах (хвороба Крона, ішемічний коліт, туберкульоз), кила, заворот;

3) хвороби відхідника (ануса) та прямої кишки: звуження відхідника, рак, геморой, тріщина відхідника, випадання прямої кишки, дивертикул прямої кишки;

4) ЛЗ: анальгетичні (опіоїди, нестероїдні протизапальні ЛЗ) антихолінергічні, антидепресанти (напр., амітриптилін), протисудомні (напр., карбамазепін), протипаркінсонічні (з допамінергічною дією), ліки, що містять кальцій або алюміній, препарати заліза, антигіпертензивні (β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, діуретики, клонідин), антагоністи рецептора 5-HT3, пероральні контрацептиви; також зловживання проносними ліками може спричинити або посилити закреп;

5) захворювання малого тазу: пухлини яєчника й матки, ендометріоз;

6) хвороби периферичної нервової системи: хвороба Гіршпрунга, хвороба Шагаса, автономна нейропатія (напр., діабетична), кишкова псевдообструкція;

7) захворювання ЦНС: цереброваскулярні захворювання, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, посттравматичне пошкодження головного або спинного мозку, пухлини спинного мозку;

8) захворювання ендокринних залоз і метаболічні хвороби: цукровий діабет, гіпотиреоз, гіпопітуїтаризм, феохромоцитома, порфірія, уремія, гіперпаратиреоз, гіперкальціємія, гіпокаліємія;

9) психічні захворювання: депресія, нервова анорексія;

10) системні захворювання сполучної тканини: системна склеродермія, дерматоміозит;

11) вагітність.

Діагностика

Якщо закреп є новим симптомом, тоді необхідна особлива настороженість під час діагностики.

1. Суб’єктивне та об’єктивне обстеження: треба встановити частоту випорожнень, вигляд випорожнень, тривалість закрепу, проблеми, що пов’язані з дефекацією (відсутність відчуття позову до дефекації і раптової потреби випорожнення частіше спостерігаються при ідіопатичному закрепі зі сповільненим пасажем — видалений кал має форму поодиноких твердих грудок, що нагадують горіхи, або щільних повздовжніх грудкоподібних фрагментів — тип 1 і тип 2 відповідно за Брістольською шкалою оцінювання випорожнень (→рис. 1.17-1); при розладах дефекації частіші скарги на випорожнення із зусиллям, відчуття неповного випорожнення та необхідність ручної допомоги при випорожненні), наявність супутніх симптомів (напр., гарячка, домішки крові у калі, біль у животі [його зникнення після дефекації може вказувати на синдром подразненої кишки], блювання), наявні зараз та перенесені хвороби, застосовувані ЛЗ; оцініть психічний стан, наявність симптомів захворювань ендокринної та нервової системи, що перебігають із закрепом, пальцеве обстеження прямої кишки з оцінюванням напруження анального сфінктера (також при натужуванні; при функціональних порушеннях дефекації кал залягає у прямій кишці), наявність тріщин і виразок, гемороїдальних вузлів і випадіння прямої кишки. Симптоми «червоних прапорців», що збільшують ймовірність органічної причини: гарячка, невмотивоване зниження маси тіла, кров у калі (виявляється візуально або прихована), анемія, патологічні знахідки при об’єктивному обстеженні (напр., пухлина у черевній порожнині, зміни в анальній ділянці), біль у животі, що змушує пацієнта прокидатись вночі, сімейний анамнез, що вказує на рак товстої кишки або неспецифічні ентероколіти.

2. Допоміжні дослідження:

1) лабораторні аналізи крові: загальний аналіз крові, інколи також рівень глюкози, кальцію і ТТГ в сироватці крові;

2) ендоскопічне дослідження товстої кишки — колоноскопія обов’язкова в осіб віком >50-ти р. або при супутніх симптомах «червоних прапорців» з метою раннього виявлення рака товстої кишки;

3) біопсія прямої кишки: при підозрі на хворобу Гіршпрунга.

Дослідження функції товстої кишки і відхідника (манометрія відхідника і прямої кишки, тест експульсії балона, оцінювання часу пасажу по кишечнику, дефекографія та електроміографія м’язів тазового дна) показані у хворих зі стійким та рефрактерним до стандартного лікування ідіопатичним закрепом (→нижче), зазвичай спричиненим функціональними порушеннями дефекації або інертною ободовою кишкою (→рис. 1.20-1).

Рисунок 1. Алгоритм діагностичних заходів та емпіричного лікування хронічного ідіопатичного запору

3. Діагностичні критерії функціонального закрепу:

Впродовж останніх 3-х міс. (якщо дебют симптоматики ≥6 міс. тому) наявність ≥2-х з нижченаведених симптомів:

1) надмірні зусилля (натужування) під час >25 % дефекацій;

2) грудкуватий або твердий кал під час >25 % дефекацій;

3) відчуття неповного випорожнення під час >25 % дефекацій;

4) відчуття перешкоди у відхіднику або прямій кишці під час >25 % дефекацій;

5) необхідність мануальної допомоги для полегшення дефекації (пальцева евакуація калу, підтримка тазового дна) під час >25 % дефекацій;

6) <3-х неспровокованих випорожнень протягом тижня.

Додатково спостерігаються випорожнення рідкої консистенції (якщо не застосовуються проносні лікарські засоби) та немає відповідності критеріям синдрому подразненої кишки (→розд. 4.17)

Лікування

У кожному випадку — етіотропне лікування, якщо можливе. Якщо у прямій кишці залягають калові маси → обов’язково спочатку треба очистити пряму кишку, використовуючи фосфатні клізми п/р, за необхідності, пальцева евакуація (після попередньої седації, якщо виявлено калові камені, а клізми не принесли результату).

1. Нефармакологічне лікування (перший етап лікування):

1) дієта — потрібно збільшити споживання харчової клітковини (особливо розчинної у воді клітковини) до 20–30 г/добу, розділених на декілька прийомів, у формі, напр., пшеничних висівок (3–4 столові ложки = 15–20 г), мюслі (80 г = 5 г) або фруктів (3 яблука або 5 бананів, або 2 апельсини = 5 г) — основний метод лікування функціонального закрепу, має допоміжне значення при закрепі зі сповільненим кишковим пасажем. Необхідно рекомендувати збільшити вживання рідини до >3 л/добу. У випадку непереносимості клітковини (метеоризм, бурчання й переливання у животі, флатуленція, дискомфорт, спазматичний біль у животі) → потрібно зменшити її добову кількість або застосувати інші гідрофільні засоби, що збільшують об’єм калу (напр., препарат подорожника блошиного) або осмотичні проносні ЛЗ →нижче. Не потрібно застосовувати при диссинергічній дефекації (посилює симптоми) та при мегаколоні.

2) зміна стилю життя — треба порадити систематичну фізичну активність і регулярні спроби спокійної дефекації впродовж 15–20 хв, без посиленого натужування, завжди ранком після сніданку. Пацієнт не повинен стримувати випорожнень. У госпіталізованих хворих та при паліативному догляді потрібно замінити судно на крісло з унітазом.

3) необхідно припинити приймання усіх ЛЗ, що можуть викликати закрепи (якщо можливо);

4) тренування дефекації (біологічний зворотний зв’язок) — основний метод лікування функціональних порушень дефекації.

2. Фармакологічне лікування: застосовується додатково у випадку неефективності нефармакологічних методів. Розпочинати потрібно від осмотичних або подразнювальних ЛЗ. Тип ЛЗ (табл. 1.40-1) і дозу необхідно підбирати індивідуально, методом спроб і помилок; якщо ефект незадовільний при монотерапії, потрібне поєднання 2-х ЛЗ із різних груп. Необхідно продовжувати лікування впродовж 2–3-х міс., а у випадку неефективності виконати функціональні дослідження товстої кишки →вище; можна застосовувати ЛЗ, що підвищують кишкову секрецію шляхом активації мембранних хлоридних каналів (лубiпростон) або активації гуанілатциклази С (лінаклотид) та плеканатид), або агоніст 5-HT4 рецептора (прукалоприд) (→табл. 1.40-1). При диссинергічній дефекації призначають осмотичні ЛЗ (напр., гліцерин або макрогол) та періодично клізми з метою очищення прямої кишки від залягаючого калу (ЛЗ, що збільшують об’єм калу, а також подразнювальної дії посилюють симптоми). У хворих зі злоякісними новоутвореннями не потрібно застосовувати ЛЗ, що збільшують об’єм калу.

При закрепі, викликаному опіоїдами, необхідно призначити подразнювальні (перевагу надають антраноїдам; протипоказані пацієнтам з обструкцією прямої та сигмоподібної кишки калом) та осмотичні ЛЗ (перевагу надають макроголам). При стійких закрепах під час лікування морфіном або оксикодоном зважте доцільність заміни іншим опіоїдом, який рідше викликає закреп (трамадол [у пацієнтів, які приймають кодеїн або дигідрокодеїн], тапентадол, оксикодон з налоксоном, фентаніл, бупренорфін, іноді метадон). Порівняно з іншими опіоїдами набагато менший негативний вплив на функцію кишківника має комбінація оксикодону з налоксоном у формі таблеток з контрольованим вивільненням — не викликає симптомів скасування приймання опіоїдів, можна використовувати як знеболювальний у пацієнтів зі значним ризиком закрепу (протипоказаний при значних порушеннях функції печінки та портального кровообігу, непрохідності шлунково-кишкового тракту, гострих захворюваннях черевної порожнини та діареї); дози підбираються індивідуально шляхом титрування (початкова доза зазвичай становить:

1) у пацієнтів, які раніше не отримували опіоїди — 5 мг/2,5 мг або 10 мг/5 мг 2 × на день;

2) пацієнтам, які раніше отримували опіоїди відповідно до 2-ї сходинки анальгетичної драбини ВООЗ — 10 мг/5 мг до 20 мг/10 мг 2 × на день;

3) у пацієнтів, які раніше отримували опіоїди відповідно до 3-ї сходинки анальгетичної драбини ВООЗ — доза визначається індивідуально, зазвичай ≤30 мг/15 мг 2 × добу); максимальна добова доза — 160 мг/80 мг.

У разі неефективності традиційних проносних ЛЗ рекомендується ЛЗ з групи периферичних антагоністів μ-опіоїдних рецепторів (PAMORA) п/о: метилналтрексон п/ш 8 мг людям з масою тіла 38–61 кг і 12 мг людям з масою тіла 62–114 кг 4–7 × на тиж., нальдемедин п/о 0,2 мг 1 × на день або налоксегол п/о 25 мг 1 × на день; не застосовувати у разі діагностованої або підозрюваної непрохідності або перфорації ШКТ Повторні клізми (фосфатні, або ж із 100–200 мл 0,9 % розчину NaCl) застосовуються при довготривалому закрепі, стійкому до фармакологічного лікування, або у випадку непереносимості пероральних проносних засобів. Не рекомендуйте з цією метою ані теплу воду, ані воду з милом (подразнює слизову оболонку). Додатково спостерігаються випорожнення рідкої консистенції (якщо якщо не застосовуються проносні лікарські засоби) та немає відповідності критеріям синдрому подразненої кишки (→розд. 4.17).