Закреп

Занадто мала частота випорожнень (≤2/тиж.; тяжкий закреп — це ≤2-х випорожнень на місяць) або тверді випорожнення, що потребують додаткових зусиль, часто з відчуттям неповного випорожнення.

Причини

1) ідіопатичний закреп (немає органічної причини захворювання; найчастіший тип закрепів, що діагностується у >90 % пацієнтів): у цю категорію зараховують синдром подразненого кишківника (форма з закрепом) і функціональний закреп; при обидвох типах може спостерігатися сповільнений пасаж (інертна ободова кишка) та/або функціональні порушення дефекації (недостатня пропульсивна сила дефекації або диссинергічна дефекація [парадоксальний спазм або відсутність релаксації м'язів тазового дна під час дефекації];

2) хвороби товстого кишківника: дивертикульоз, рак та інші новоутворення, звуження в ході різних запальних процесів (хвороба Крона, ішемічний коліт, туберкульоз), грижа, заворот;

3) хвороби відхідника (ануса) та прямої кишки: звуження відхідника, рак, геморой, тріщина відхідника, випадання прямої кишки, дивертикул прямої кишки;

4) ЛЗ: анальгетичні (опіоїди, нестероїдні протизапальні ЛЗ) антихолінергічні, антидепресанти (напр., амітриптилін), протисудомні (напр., карбамазепін), протипаркінсонічні (з допамінергічною дією), ліки, що містять кальцій або алюміній, препарати заліза, антигіпертензивні (β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, діуретики, клонідин), антагоністи рецептора 5-HT3, пероральні контрацептиви; також зловживання проносними ліками може спричинити або посилити закреп;

5) захворювання малого тазу: пухлини яєчника й матки, ендометріоз;

6) хвороби периферичної нервової системи: хвороба Гіршпрунга, хвороба Шагаса, автономна нейропатія (напр., діабетична), кишкова псевдообструкція;

7) захворювання ЦНС: цереброваскулярні захворювання, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, посттравматичне пошкодження головного або спинного мозку, пухлини спинного мозку;

8) захворювання ендокринних залоз і метаболічні хвороби: цукровий діабет, гіпотиреоз, гіпопітуїтаризм, феохромоцитома, порфірія, уремія, гіперпаратиреоз, гіперкальціємія, гіпокаліємія;

9) вагітність;

10) психічні захворювання: депресія, нервова анорексія;

11) захворювання сполучної тканини: системна склеродермія, дерматоміозит.

Діагностика

Якщо закреп є новим симптомом, тоді необхідна особлива настороженість під час діагностики.

1. Суб'єктивне і об'єктивне обстеження: слід встановити частоту випорожнень, вигляд випорожнень, тривалість закрепу, проблеми, що пов'язані з дефекацією (відсутність відчуття позову до дефекації і раптової потреби випорожнення частіше спостерігаються при ідіопатичному закрепі зі сповільненим пасажем - видалений кал має форму поодиноких твердих грудок, що нагадують горіхи, або щільних повздовжніх грудкоподібних фрагментів; при розладах дефекації частіші скарги на випорожнення із зусиллям, відчуття неповного випорожнення та необхідність ручної допомоги при випорожненні), наявність супутніх симптомів (напр., гарячка, домішки крові у калі, біль у животі [його зникнення після дефекації може вказувати на синдром подразненого кишківника], блювання), актуальні та перенесені хвороби, застосовувані ЛЗ; оцініть психічний стан, наявність симптомів  захворювань ендокринної та нервової системи, що протікають із закрепом, пальцеве обстеження прямої кишки з оцінкою напруження анального сфінктера (також при натужуванні; при функціональних порушеннях дефекації кал залягає у прямій кишці), наявність тріщин і виразок, гемороїдальних вузлів і випадіння прямої кишки. Симптоми "червоних прапорців", що збільшують ймовірність органічної причини: гарячка, зниження маси тіла (не з метою схуднення), кров у калі (виявляється візуально або прихована), анемія, відхилення при об'єктивному обстеженні (напр., пухлина у черевній порожнині, зміни в анальній ділянці), біль у животі, що змушує пацієнта прокидатись вночі, сімейний анамнез, що вказує на рак товстого кишківника або неспецифічні ентероколіти.

2. Допоміжні дослідження:

1) лабораторні аналізи крові: загальний аналіз крові, інколи також рівень глюкози, кальцію і ТТГ в сироватці крові;

2) прихована кров у калі;

3) ендоскопічне та радіологічне дослідження товстого кишківника — колоноскопія обов’язкова в осіб віком >50-ти р. або при супутніх симптомах "червоних прапорців" iз метою раннього виявлення рака товстого кишківника;

4) біопсія прямої кишки: при підозрі на хворобу Гіршпрунга.

Дослідження функції товстого кишківника і відхідника (манометрія, дефекографія, дослідження транзиту вмісту по товстому кишківнику з використанням рентгеноконтрастних маркерів) показані у хворих зі стійким та рефрактерним до стандартного лікування ідіопатичним закрепом (→нижче), зазвичай спричиненим функціональними порушеннями дефекації або інертною ободовою кишкою.

3. Діагностичні критерії функціонального закрепу:

Впродовж останніх 3-х міс. (якщо дебют симптоматики ≥6 міс. тому) наявність ≥2-х з нижченаведених симптомів:

1) надмірні зусилля (туження) під час >25 % дефекацій

2) грудкуватий або твертий кал під час >25 % дефекацій

3) відчуття неповного випорожнення під час >25 % дефекацій

4) відчуття перешкоди у відхіднику або прямій кишці під час >25 % дефекацій

5) необхідність мануальної допомоги для полегшення дефекації (пальцева евакуація калу, підтримка тазового дна) під час >25 % дефекацій

6) <3-х неспровокованих випорожнень протягом тижня.

Додатково спостерігаються випорожнення рідкої консистенції (якщо не застосовуються проносні лікарські засоби) та немає відповідності критеріям синдрому подразненого кишківника (→розд. 4.17)

Лікування

У кожному випадку — етіотропне лікування, якщо можливе. Якщо у прямій кишці залягають калові маси → обов'язково спочатку слід очистити пряму кишку, використовуючи фосфатні клізми п/р або макрогол, при необхідності, пальцева евакуація (після попередньої седації).

1. Нефармакологічне лікування (перший етап лікування):

1) дієта — необхідно збільшити кількість харчової клітковини у раціоні до 20–30 г/добу, розділених на декілька прийомів, у вигляді, напр., пшеничних висівок (3–4 столові ложки = 15–20 г), мюслі (80 г = 5 г) або фруктів (3 яблука або 5 бананів, або 2 апельсини = 5 г) — основний метод лікування функціонального закрепу, допоміжне значення при закрепі зі сповільненим кишковим пасажем. Необхідно рекомендувати збільшити вживання рідини до >3 л/добу. У випадку непереносимості клітковини (метеоризм, бурчання й переливання у животі, гази, дискомфорт, спазматичний біль у животі) → слід зменшити її добову кількість або застосувати інші гідрофільні засоби, що збільшують об’єм калу (напр., препарат подорожника блошиного) або осмотичні проносні ЛЗ →нижче. Не слід застосовувати при диссинергічній дефекації (посилює симптоми) та при токсичному мегаколоні.

2) зміна стилю життя — слід порадити систематичну фізичну активність і регулярні спроби спокійної дефекації впродовж 15–20 хв, без посиленого натужування, завжди ранком після сніданку. Пацієнт не повинен стримувати випорожнень. У госпіталізованих хворих та при паліативному догляді потрібно замінити судно на крісло з унітазом.

3) необхідно відмінити усі ЛЗ, що можуть викликати закрепи (якщо можливо);

4) тренування дефекації (біологічний зворотний зв'язок) — основний метод лікування функціональних порушень дефекації.

2. Фармакологічне лікування: : застосовується додатково у випадку неефективності нефармакологічних методів. Розпочинати слід від осмотичних або подразнюючих ЛЗ. Тип ЛЗ (табл. 1.18-1) і дозу необхідно підбирати індивідуально, методом спроб і помилок; якщо ефект незадовільний при монотерапії, потрібне поєднання 2-х ЛЗ із різних груп. Слід продовжувати лікування впродовж 2–3 міс., а у випадку неефективності призначити функціональні дослідження товстого кишківника →вище. При диссинергічній дефекації призначають осмотичні ЛЗ (напр., гліцерин або макрогол) та періодично клізми з метою очищення прямої кишки від залягаючого калу (ЛЗ, що збільшують об’єм калу, а також подразнюючої дії посилюють симптоми). У пацієнтів зі злоякісними пухлинами не слід застосовувати ЛЗ, що збільшують об’єм калу. При закрепі, викликаному опіоїдами, необхідно призначити подразнюючі та осмотичні ЛЗ, а при стійких закрепах під час лікування морфіном слід спробувати замінити його іншим опіоїдом, який рідше викликає закреп (трамадол, фентаніл, метадон, бупренорфін). У порівнянні з іншими опіоїдами набагато менший негативний вплив на функцію кишківника має комбінація оксикодону з налоксоном  у співвідношенні 2:1 у формі таблеток з контрольованим вивільненням (не викликає симптомів відміни опіоїдів, можна використовувати в якості знеболюючого у пацієнтів зі значним ризиком закрепу). Повторні клізми (фосфатні, або ж із 100–200 мл 0,9 % розчину NaCl) застосовуються при довготривалому закрепі, стійкому до фармакологічного лікування, або у випадку непереносимості пероральних проносних засобів. Не рекомендуйте з цією метою ані теплу воду, ані воду з милом (подразнює слизову оболонку).

Таблиця 1.20-1. Проносні лікарські засоби, що використовуються для лікування закрепу

Лікарські засоби		Доза	Побічні дії
гідрофільні та збільшуючі об’єм калуа насіння подорожника блошиного (Plantago Psyllium) або подорожника овального (Plantago ovata)б		10 г/добу	метеоризм, гази, порушення всмоктування деяких ліків; напади астми, анафілаксія та інші алергічні реакції
осмотичні ЛЗа			зневоднення
	макрогол (розчин п/о)	8–25 г/добу	нудота, блювання, спазматичний біль у животі
	лактулоза (сироп)	15–45 мл/добу	метеоризм, гази
	гліцерин	3 г
	фосфати (клізми ректально)	120–150 мл	гіперфосфатемія і гіпокальціємія
подразнюючі ЛЗа
	антраноїди (антрахінові глікозиди рослинного походження)	170–340 мг/добу	cпазматичний біль у животі, надмірна втрата електролітів
	бісакодил (табл. або ректальні свічки)	5–10 мг	cпазматичний біль у животі, звикання внаслідок довготривалого застосування
ЛЗ, що пом’якшують калові маси, та препарати, що сприяють їх ковзанню
	докузат натрію (капсули, ректальні свічки)	50–200 мг/добу або 1 супозиторій 2 × на добу	діарея, нудота, блювання, біль у животі, гіркота у роті
	рідкий парафін (вазелінове масло)	15–45 г (на ніч або перед сніданком)	витікання парафіну з відхідника
a Пацієнт повинен пити багато рідини. б Лікування слід розпочинати від дози 10 г/добу, потім її можна поступово збільшувати або зменшувати, в залежності від клінічного ефекту (не частіше, ніж раз на тиждень, ефект проявляється тільки через деякий час). ЛЗ необхідно приймати безпосередньо перед їжею, оскільки вони можуть сповільнювати евакуацію шлункового вмісту і знижувати апетит.