Синдром подразненого кишечника

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Синдром подразненого кишечника (СПК) — це хронічне захворювання тонкого і товстого кишечника, класифікується як розлади кишково-церебральної взаємодії, що проявляється болем у животі і порушенням ритму випорожнень, які не зумовлені органічними чи біохімічними змінами. Причина — невідома. Найважливішими патофізіологічними факторами є порушення регуляції осі мозок-кишечник, підвищення вісцеральної чутливості (вісцеральна гіперчутливість), зниження парасимпатичної активності та підвищення активності симпатичної нервової системи (впливає на моторну та секреторну функцію кишечника), порушення складу мікробіоти кишечника, шлунково-кишкові інфекції в анамнезі (вірусні, бактеріальні або паразитарні; викликає постінфекційний СПК; частіше зустрічається у жінок, особливо тих, які раніше приймали антибіотики, та з наявністю тривожних станів чи депресії в анамнезі). У 70–90 % хворих спостерігаються психічні розлади (включаючи розлади особистості, тривожні розлади або депресію).

КЛІНІЧНА КАРТИНА та типовий перебігвгору

Згідно з Римськими критеріями IV, на основі домінуючих симптомів і вигляду калу вирізняють форми: з діареєю, з закрепом, змішану і невизначену. Спостерігається біль у животі (основний симптом, необхідний для діагностики) — постійний або рецидивуючий, найчастіше у гіпогастрії і лівому нижньому квадранті; може бути гострим, спастичним, нестерпним, але майже ніколи не будить вночі. При діареї випорожнення водянисті або напіврідкі (типу 6 або 7 відповідно до Бристольської шкали форми калу [BSFS] →рис. 1.17-1), рідко — збільшеного об’єму; випорожнення частіші, з досить раптовим позовом, виникають після споживання їжі, психічного стресу і вранці. При закрепах частота випорожнень зменшена, кал твердий (або у вигляді твердих шматочків, що нагадують горіхи; типу 1 або 2 відповідно до BSFS →рис. 1.17-1), видаляється із зусиллям; після дефекації часто залишається відчуття неповного випорожнення. У деяких хворих періоди діареї і закрепів чергуються. Для обох варіантів незначні за кількістю калу випорожнення є типовими. Інші симптоми: метеоризм (переважно суб’єктивний симптом), домішки слизу у калі, головний біль і почуття втоми, розлади настрою, тривожність, депресивні стани, порушення менструального циклу та часте сечовипускання. Можуть також спостерігатися нудота, блювання і печія. При об’єктивному обстеженні суттєвих відхилень від норми не виявляється. У деяких хворих відмічається пальпаторна чутливість над проекцією сигмоподібної кишки. У більшості хворих симптоми постійно рецидивують, але захворювання має легкий перебіг і ніколи не призводить до кахексії чи інших серйозних наслідків.

ДІАГНОСТИКА вгору

Допоміжні дослідження

Призначаються з метою виключення органічних причин скарг. Набір рекомендованих діагностичних досліджень: загальний аналіз крові, СРБ в сироватці або ШОЕ, серологічні дослідження на целіакію (→розд. 4.12), фекальний кальпротектин (у пацієнтів віком <50 років з діареєю, щоб виключити неспецифічне запальне захворювання кишечника), колоноскопія є показаною в осіб віком ≥50-ти років (≥40 років у випадку колоректального раку у родича 1-го ступеня в сімейному анамнезі) без симптомів «червоних прапорців», а також у молодших хворих із симптомами «червоних прапорців» (→нижче), підвищеною концентрацією кальпротектину в калі або при підозрі на мікроскопічний коліт (у хворих із діарейною формою під час колоноскопії слід взяти біоптати з метою виключення мікроскопічного коліту); ендоскопія верхнього відділу травного тракту з забором біоптатів з дванадцятипалої кишки, якщо результати серологічних досліджень вказують на целіакію. Якщо симптоми, що вказують на СПК, мають нетипові ознаки (напр., діарея виникає вночі або у пацієнта після видалення жовчного міхура), слід розглянути визначення C4 в сироватці крові (7α-гідрокси-4-холестен-3-он, прекурсор жовчних кислот) або виконання сцинтиграфії SeHCAT (з гомотаурохолевою кислотою, поміченою селеном 75; дослідження важкодоступне в Україні), щоб виключити порушення всмоктування жовчних кислот. Якщо стійке здуття або збільшена окружність живота спостерігаються у жінки, направте на визначення у сироватці CA 125 і УЗД органів малого таза (щоб виключити рак яєчника). При СПК рутинне виконання дослідження калу на присутність паразитів і бактеріологічного дослідження не рекомендуються. При підозрі на розлади дефекації слід розглянути виконання тесту експульсії балона, манометрію ануса і прямої кишки та/або дефекографію (в Україні використовуються не часто). У людей із типовими симптомами СПК немає показань до проведення: дихального тесту для діагностики синдрому надмірного бактеріального росту в тонкій кишці або непереносимості лактози (результати цих тестів можуть бути хибнопозитивними через прискорений кишковий пасаж) або тестів на екзокринну недостатність підшлункової залози (з цією метою еластазу в калі слід вимірювати лише за наявності стеатореї).

Показана повторна оцінка пацієнта протягом 12 тиж. після діагностування СПК, щоб переконатися, що симптоми не погіршуються, оскільки це може вказувати на іншу причину, ніж СПК.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюється на основі анамнезу (типові скарги, відсутність симптомів «червоних прапорців») і фізикального огляду (живота та пальцевого дослідження прямої кишки, відсутність фізикальних ознак, що б вказували на інші причини повідомлених скарг) у пацієнтів без відхилень за результатами базових діагностичних тестів (→вище).

Згідно з Римськими критеріями IV (стандарт діагностики СПК у наукових дослідженнях), діагноз ставиться у тому разі, якщо рецидивний біль у животі вперше виник ≥6 міс. тому, спостерігається впродовж останніх 3-х міс., в середньому впродовж ≥1-го дня на тиждень і має відповідність ≥2-м з наступних критеріїв:

1) наявність зв’язку з випорожненнями;

2) наявність зв’язку зі зміною частоти випорожнень (діарея або закрепи);

3) наявність зв’язку зі зміною форми (вигляду) стільця.

Крім того, можуть спостерігатись: здуття живота, нудота, біль у спині та симптоми, пов’язані з сечовим міхуром.

Диференційна діагностика

Інші причини виявлених скарг, особливо рецидивуючої діареї →розд. 1.17 і закрепів →розд. 1.20. Слід пам’ятати про симптоми «червоних прапорців», які вказують на органічну хворобу: лихоманка, ненавмисна втрата маси тіла, кров у калі, анемія, відхилення при об’єктивному обстеженні, рак або запальні захворювання кишечника у сімейному анамнезі. Таке часте захворювання, як СПК, може теж бути супутнім до інших захворювань ШКТ.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Загальні принципи: основою лікування є добра співпраця з хворим. Потрібно пояснити йому причину симптомів і переконати в тому, що хвороба не є серйозною (що це не онкологічне захворювання). Проінформуйте пацієнта про сприятливий вплив регулярних фізичних навантажень на перебіг СПК.

2. Дієта: їсти слід регулярно та без поспіху; рекомендуйте збільшення у дієті кількості харчової розчинної клітковини →розд. 1.20 (покращення настає не раніше, ніж через 2–3 тиж.; нерозчинна клітковина може посилити скарги на біль і здуття); слід уникати страв, які містять велику кількість складних вуглеводів, що не розкладаються у ШКТ, та продуктів харчування, що провокують метеоризм (напр., квасоля, капуста білокачанна, цвітна капуста, брюссельська капуста), або речовин, що погано всмоктуються, проте легко піддаються ферментації (сахароза [столовий цукор], лактоза [у коров’ячому молоці], фруктоза [у меді та фруктах], сорбіт [у харчових цукрозамінниках], а також уникати вживання кави і алкоголю. Корисним може бути запровадження дієту з низьким вмістом ферментуючих FODMAP (оліго-, ди- та моносахаридів і поліолів) протягом 4–6 тиж., і якщо симптоми зникнуть, ввести продукти, що містять окремі FODMAP, щоб ідентифікувати ті, які викликають симптоми, та усунути їх з дієти. При нецеліакійній гіперчутливості до глютену (≤30 % пацієнтів із СПК), дієта без глютену може бути корисною, але не рекомендується дотримуватись її перед виконанням досліджень на целіакію.

3. Психотерапія: розглядають когнітивно-поведінкову терапію, гіпнотерапію або релаксаційний тренінг, якщо немає поліпшення після 12 міс. типового лікування (попередньо на прохання пацієнта).

4. Фармакологічне лікування: з метою зменшення симптомів, що не зникають попри психологічну допомогу і модифікацію дієти:

1) при всіх формах захворювання:

а) ЛЗ, які мають спазмолітичну дію на гладку мускулатуру травного тракту — дротаверин (п/о 40–80 мг 2–3 × на день), мебеверин (п/о 135 мг 3 × на день або 200 мг 2 × на день перед прийомом їжі), альверин (п/о 60–120 мг 3 × на день; комбінований препарат альверину з симетиконом 1 капс. 2–3 × на день перед прийомом їжі), тримебутин п/о 100 мг 3 × на день перед прийомом їжі, гіосцин (доступна в комбінованих препаратах з парацетамолом або метамізолом) 10–20 мг перед прийомом їжі, олія з м’яти перцевої (1–2 капс. 3 × на день, одноразова терапія макс. до 3 міс., не застосовувати при захворюваннях печінки);

б) трициклічні антидепресанти (лікування 2-го ряду, особливо при формі з діареєю; обережно при формі з закрепом, оскільки сповільнюють пасаж кишкового вмісту), напр. амітриптилін 10–25 мг 1 × на день перед сном (корисна дія інгібіторів зворотного захоплення серотоніну [SSRI] слабше задокументована); полегшують загальні прояви захворювання та больові симптоми;

2) форма із закрепом — макрогол (проносні засоби →табл. 1.20-1), прукалоприд (в Україні незареєстрований) п/о 2 мг 1 × на день, тегасерод п/о 6 мг 2 × на день, лінаклотид п/о 290 мкг 1 × на день, плеканатид п/о 3 мг 1 × на день, любіпростон п/о 8 мкг 2 × на день;

3) форма з діареєю → рифаксимін п/о 1600 мг/добу, розділених на 3–4 прийоми протягом 14 днів, алосетрон п/о 0,5–1 мг 1 × на день протягом 4-х тиж., рамосетрон п/о 5 мкг 1 × на день; антидіарейні ЛЗ: лоперамід 2–4 мг при потребі, макс. 12 мг/добу; елуксадолін 100 мг 2 × на день;

4) полегшення інших симптомів: метеоризм → симетикон зазвичай 80 мг 3 × на день, диметикон 100 мг 3 × на день.

Пробіотики можуть бути ефективними щодо полегшення болю в животі та загальних симптомів ПК. Можна призначити пробне лікування пробіотиками протягом 8–12 тиж. і відмінити їх за відсутності поліпшення (через гетерогенність досліджень щодо застосування пробіотиків при СПК неможливо вказати перевагу конкретних видів та штамів пробіотиків).

Ефективність лікування СПК слід оцінювати через ≈3 міс., і, якщо поліпшення немає, слід ініціювати іншу терапію. Під час контрольних оглядів слід звернути увагу на наявність нових симптомів, особливо «червоних прапорців» (діагностування функціонального захворювання не виключає органічну хворобу).