Хронічна вторинна недостатність кори надниркових залоз (вторинний гіпокортицизм)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Симптомокомплекс, що спричинений довготривалою недостатністю гормонів кори надниркових залоз внаслідок дефіциту АКТГ. Дисфункція гіпофіза та вторинний гіпокортицизм можуть бути хронічними та зазвичай незворотними через ендогенну дисфункцію гіпофіза або його пошкодження, що виникає внаслідок терапевтичних втручань при пухлинах гіпофіза та параселярних пухлинах, процесу аутоімунізації, що зачіпає гіпофіз, та рідше — перенесеної апоплексії гіпофіза, післяпологового некрозу (синдром Шихана →розд. 9.2) або інфільтративних чи посттравматичних змін, а також медикаментозно-індукованих (інгібітори імунних контрольних точок →розд. 13.1).

Найчастіше виникає функціональне (зазвичай оборотне) пригнічення секреції кортизолу внаслідок тривалого реципрокного пригнічення секреції АКТГ під час хронічної кортикостероїдної терапії (стероїд-індукований вторинний гіпокортицизм) →розд. 11.7.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Специфічні симптоми такі ж, як і при хворобі Аддісона, але, зазвичай, наростають значно повільніше і слабше виражені. Основні відмінності — це депігментація шкіри, особливо, ореол сосків, внаслідок дефіциту АКТГ і МТГ та відсутність ортостатичної гіпотензії. Електролітні порушення не характерні (виділення МКС, зазвичай не порушене, тому що більшою мірою залежить від ренін-ангіотензинової системи, ніж від АКТГ), може спостерігатись гіпонатріємія (спричинена підвищеною секрецією вазопресину [ADH] у стані дефіциту кортизолу). Спостерігаються також симптоми основного захворювання, яке є причиною вторинного гіпокортицизму. Індукований стероїдами гіпотиреоз найчастіше є оборотним →розд. 11.7.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Біохімічні дослідження — відхилення від норми нагадують такі, як при хворобі Аддісона, але менш виражені; на ранньому етапі розвивається гіпонатріємія, але, як правило, гіперкаліємія не виникає.

2. Гормональні дослідження:

1) зниження концентрації кортизолу (<138 нмоль/л [5 мкг/дл]) в сироватці і знижена концентрація АКТГ в плазмі у одночасно відібраних зранку зразках крові;

2) при виконанні короткого тесту зі стимуляцією синтетичним кортикотропіном (АКТГ; тетракозактид 250 мкг в/в) — відсутність зростання секреції кортизолу — його макс. концентрація <500 нмоль/л (18 мкг/дл) на 30-й та 60-й хвилинах тесту свідчить про атрофію кори надниркових залоз (яка може бути викликана тривалою відсутністю ендогенного АКТГ);

3) інші стимуляційні тести — при підозрі на вторинний гіпокортицизм та нормальному результаті тесту з 250 мкг синтетичного АКТГ, розгляньте: тест з КРГ (після введення 100 мкг КРГ збільшення концентрації кортизолу >500 нмоль/л [18,1 мкг/дл] та АКТГ >2–4 рази по відношенню до вихідного значення заперечує діагноз вторинного гіпокортицизму); а іноді тест постінсулінової гіпоглікемії (вкрай рідко застосовується у дорослих з огляду на ризик потенційних небезпечних ускладнень), або тест з метирапоном, при яких відповідь наднирників залежить від збереження гіпофізарного резерву;

4) при полігормональній гіпофізарній недостатності (пангіпопітуїтарізм) концентрація гонадотропних гормонів і ТТГ знижені, або в межах референтних значень (відсутність підвищення, незважаючи на знижені концентрації периферичних гормонів);

5) низька концентрація ДГЕА-С в сироватці (в зв’язку з тривалим дефіцитом ендогенного АКТГ і атрофією наднирників).

3. Візуалізаційні дослідження: МРТ або КТ можуть виявити вогнищеві зміни гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, або картину пустого, або частково пустого турецького сідла.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Замісна терапія ГК: гідрокортизон, зазвичай, у нижчих, ніж при хворобі Аддісона, дозах (5–20 мг/добу п/о), найчастіше — у 2 або 3 прийоми (потрібно прагнути відтворити добовий ритм секреції кортизолу).

2. Замісна терапія МКС: у більшості випадків — необов’язкова, тому що секреція альдостерону значно більшою мірою підлягає регуляції РААС чим АКТГ.

3. Замісна терапія андрогенами: розгляньте призначення ДГЕА п/о 5–10 мг/добу, вранці, згідно з показами, як при первинному гіпокортицизмі →розд. 11.1.1.1.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Хірургічні втручання

Хірургічні втручання та інші ситуації, які характеризуються підвищеною потребою в ГК: принципи застосування гідрокортизону з профілактичною метою у хворих з вторинним гіпокортицизмом такі ж, як і при первинному гіпокортицизмі →розд. 11.1.1.1. Менеджмент в ситуаціях підвищеної потреби в ГК при перебігу вторинного гіпокортицизму, спричиненого хронічною кортикостероїдною терапією →розд. 11.7.

ПРОГНОЗвгору

Постстероїдний гіпокортицизм найчастіше оборотний. Правильно діагностований і відповідно лікований ізольований вторинний гіпокортицизм не становить загрози для життя і не впливає на тривалість життя. У випадку недостатності гіпофіза з вираженою симптоматикою прогноз залежить від порушень, викликаних дефіцитом інших гормонів гіпофіза →розд. 8.3.