Гіпопітуїтаризм

Визначення та етіОпатогенезвгору

Синдром, спричинений дефіцитом одного або декількох гормонів гіпофіза (недостатність усіх — пангіпопітуїтаризм).

Причини:

1) пухлини — гіпофіза (аденоми, кісти), гіпоталамусу (краніофарингіома, гермінома), ділянки перехресту зорових нервів (менінгіоми, гліобластоми), метастази (найчастіше рак молочної залози);

2) черепно-мозкові травми та ятрогенні пошкодження (інтраопераційні, внаслідок променевої терапії) гіпоталамуса, ніжки або гіпофіза;

3) судинні порушення — післяпологовий некроз гіпофіза (синдром Шихана), інсульт гіпофіза, аневризма внутрішньої сонної артерії;

4) запальні та інфільтративні зміни — енцефаліт або менінгіт, гранулематозні ураження гіпофізу (саркоїдоз, туберкульоз, сифіліс, гістіоцитоз з клітин Лангерганса, гранулематозний поліангіїт), лімфоцитарний (аутоімунний) гіпофізит, запалення, викликані імунотерапією пухлин;

5) вроджені або набуті аномалії (гіпоплазія, аплазія гіпофіза);

6) ізольований дефіцит гормонів — СТГ (найчастіше) або гонадотропінів (при синдромі Колмена [Kallmann] генетично обумовлений дефіцит ГнРГ → гіпогонадотропний гіпогонадизм, як правило, із порушенням нюху); ізольовані дефіцити АКТГ, ТТГ і ПРЛ зустрічаються дуже рідко; однак часто спостерігається транзиторний вторинний дефіцит АКТГ, як наслідок тривалого застосування ГК у дозах, вищих за замісні дози.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Клінічна картина залежить від віку, у якому розвинулась гормональна недостатність, етіології та тривалості захворювання, а також від спектру дефіциту гормонів окремих залоз внутрішньої секреції →табл. 8.3-1.

При геморагічному інсульті гіпофіза клінічна картина залежить від тяжкості крововиливу: раптовий біль голови, нудота, блювання та порушення свідомості — внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску; порушення зору внаслідок компресії перехресту зорових нервів; ураження окорухових м’язів, що викликані екстравазацією крові в кавернозний синус; симптоми гострого гіпопітуїтаризму; тяжкі неврологічні порушення при субарахноїдальному крововиливі або в шлуночки головного мозку; можливе самовиліковування аденоми внаслідок її руйнування — регрес симптомів гормональної гіперфункції.

Лімфоцитарний гіпофізит частіше зустрічається у жінок, може бути пов’язаний з вагітністю та післяпологовим періодом і/або супроводжувати інші аутоімунні захворювання. Проявляється поступовим розвитком вторинної недостатності надниркових залоз, статевих залоз і щитоподібної залози, іноді нецукровим діабетом і неврологічними розладами, пов’язаними з наявністю лімфоцитарних інфільтратів, або ізольованим дефіцитом АКТГ і вторинною недостатністю надниркових залоз.

Гіпофізит, викликаний імунотерапією новоутворень, може виникнути в осіб, які отримують інгібітори протеїнкіназ, головним чином CTLA-4 (напр., іпілімумаб). Симптоми найчастіше з’являються через ≈2 міс. прийому препарату і можуть бути наслідком:

1) збільшення гіпофіза («мас-ефект» → диференціюйте з метастазами в головний мозок і менінгітом) — найчастіше біль голови, рідше порушення зору;

2) гормональних дефіцитів — слабкість, втомлюваність, відсутність апетиту, нудота, втрата маси тіла і гіпотензія. У більшості хворих спостерігається мультигормональна недостатність передньої долі гіпофіза з вторинною недостатністю надниркових залоз, щитоподібної залози та статевих залоз, тоді як нецукровий діабет розвивається дуже рідко.

Гострий дефіцит АКТГ, який може розвинутись під час ураження гіпофіза внаслідок інсульту, черепно-мозкової травми або нейрохірургічної операції, є станом безпосередньої загрози для життя (внаслідок адреналового кризу →розд. 11.1.2). Хронічний дефіцит АКТГ та вторинний гіпокортицизм →розд. 11.1.1.2 можуть бути виявлені при різкому збільшенні потреби у ГК в умовах стресу або інфекції. Ізольований вторинний дефіцит АКТГ є результатом тривалого застосування ГК у дозах, що перевищують замісні дози, і є тимчасовим.

Симптоми постравматичного гіпопітуїтаризму, як правило, розвиваються поступово, проявляючись повністю, приблизно, через рік після травми. У ≈30 % хворих із травмою голови також може розвинутись пошкодження супраоптичних ядер гіпоталамуса або задньої частки гіпофіза та виникнути недостатність вазопресину, що призведе до розвитку нецукрового діабету →розд. 8.1.

ДІАГНОСТИКАвгору

Слід шукати клінічні симптоми вторинної недостатності периферичних ендокринних залоз (статевих залоз, щитоподібної залози, наднирників) або ознак дефіциту гормону росту (у хворих, які ще ростуть). При вторинній недостатності кори наднирників пігментація шкіри знижена (на відміну від гіперпігментації шкіри при первинній недостатності).

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) зниження рівня гормонів периферичних ендокринних залоз (статевих залоз, щитоподібної залози, надниркових залоз) одночасно із низьким рівнем відповідних тропних гормонів гіпофіза, або зниження рівня IGF-1 і СТГ;

2) пригнічена секреція гормонів гіпофіза у відповідь на стимуляцію — інсуліном або СРГ (СТГ), КРГ (АКТГ), ГнРГ (гонадотропіни), ТРГ (ТТГ і пролактин);

3) електролітні порушення при вторинному гіпокортицизмі зазвичай не спостерігаються — на відміну від гіпонатріємії, гіперкаліємії і гіповолемії, що переважають у картині первинного гіпокортицизму (секреція мінералокортикостероїдів не порушена, оскільки залежить від ренін-ангіотензинової системи, а не від АКТГ).

2. МРТ ділянки турецького сідла: виконується у кожному випадку гіпопітуїтаризму з метою виявлення причини ураження або дисфункції в процесі запалення.

3. Обстеження полів зору: при підозрі на патологічний процес в ділянці перехресту зорових нервів.

Діагностичні критерії

Зниження секреції гормонів гіпофіза:

ТТГ і гонадотропінів — клінічні симптоми (гіпотиреоз та гіпогонадизм), зниження секреції гормонів периферичних ендокринних залоз, яке не супроводжується підвищенням секреції відповідного тропного гормону гіпофіза;

АКТГ — вихідна концентрація може бути знижена або у межах норми; секреція АКТГ у стресових ситуаціях вважається недостатньою, якщо після стимуляції КРГ (100 мкг або 1 мкг/кг м. т. в/в) рівень кортизолу у сироватці крові не перевищує >497 нмоль/л (18 мкг/дл). Скринінговим дослідженням при діагностиці вторинного гіпокортицизму є визначення ранкової (о 8:00–9:00 год) концентрації кортизолу в сироватці крові:

1) результат <83 нмоль/л (3 мкг/дл) свідчить про гіпокортицизм;

2) результат >414 нмоль/л (15 мкг/дл) виключає гіпокортицизм;

3) результати в межах 83–414 нмоль/л (3–15 мкг/дл) вимагають виконання проби з КРГ.

СТГ — рівень СТГ не перевищує ≥460 пмоль/л (10 мкг/л) в умовах гіпоглікемії (концентрація глюкози <2,2 ммоль/л [40 мг/дл]) після в/в введення інсуліну короткої дії (0,1 ОД/кг м. т.) або СРГ (100 мкг або 1 мкг/кг м. т.). У дорослих недостатність СТГ діагностується лише тоді, коли під час проби зі стимуляцією зростання рівня СТГ не перевищує 3–5 мкг/л, в залежності від методу визначення (тести необхідні, оскільки СТГ у фізіологічних умовах виділяється в основному під час сну). 

Диференційна діагностика

У залежності від симптомів потрібно диференціювати з первинною недостатністю кори наднирників →розд. 11.1.1.1, гіпотиреозом →розд. 9.1 або гіпогонадизмом. На вторинну недостатність вказує зниження концентрації тропних гормонів.

ЛІКУВАННЯвгору

Замісна терапія дефіциту гормонів

Вторинна (гіпофізарна) або третинна (гіпоталамічна) гормональна недостатність лікуються аналогічно, шляхом введенням відповідних периферичних гормонів.

1. Вторинний гіпокортицизм: гідрокортизон →розд. 11.1.1.2.

2. Вторинний гіпотиреоз: L-тироксин у індивідуально підібраних замісних дозах (перш за все необхідно скоригувати недостатність кори наднирників). Дозування збільшується поступово, напр., від 25 мкг до 75–100 мкг/добу (середня замісна доза становить 1,6–1,8 мкг/кг м. т./добу, нижча у людей похилого віку, навіть 0,9–1,0 мкг/кг м. т./добу), відповідно до клінічного стану та концентрації вільного тироксину, а не ТТГ.

3. Вторинний гіпогонадизм:

1) у чоловіків — дозування слід визначати індивідуально, керуючись результатами досліджень концентрації тестостерону у сироватці крові наприкінці перерви між ін’єкціями, а також клінічною картиною; застосовують препарати тестостерону пролонгованої дії (тестостерону енантат в/м 100 мг кожного тижня або 200 мг кожні 2 тиж., чи тестостерону ундеканоат в/м глибоко і дуже повільно, 1000 мг кожні 10–14 тиж.), або гель короткої дії для зовнішнього застосування 50 мг/добу.

2) у жінок — почергово естрогени з гестагенами до 50 р.

4. Дефіцит гормону росту: рекомбінантний людський СТГ у дітей із порушенням росту, а також у дорослих із тяжким дефіцитом СТГ з метою корекції метаболічних, функціональних і психічних розладів, пов’язаних із захворюванням — лікування дозволяє отримати поліпшення щодо складу тіла, фізичної спроможності, мінеральної щільності кісток, ліпідного профілю і якості життя.

Етіотропне лікування

1. Пухлини гіпофіза:

1) хірургічне лікування — метод вибору при лікуванні усіх видів аденом гіпофіза (окрім пролактиноми), пухлин кишені Ратке та інших новоутворень ділянки турецького сідла (окрім герміноми);

2) фармакологічне лікування — допамінергічні ЛЗ при пролактиномі, аналоги соматостатину з метою підготовки до нейрохірургічного втручання у випадку пухлини, що виділяє СТГ чи ТТГ;

3) променева терапія — показана при герміномі, потрібно також розглянути у випадку інших видів неоперабельних пухлин або неоперабельних рецидивів пухлин після радикальної нейрохірургічної операції; сучасні методи променевої терапії характеризуються зниженим ризиком ускладнень;

4) хіміотерапія — у випадку метастазів у гіпофіз, або як ад’ювантна терапія у хворих із хіміочутливими пухлинами ЦНС.

2. Геморагічний інсульт гіпофіза:

1) ГК в/в — гідрокортизону сукцинат 100 мг 4 × на день або дексаметазон ≈4 мг 2 × на день на ранньому етапі інсульту гіпофіза, з огляду на можливий дефіцит АКТГ та протинабрякову дію;

2) нейрохірургічне лікування — рішення щодо його доцільності потрібно прийняти у перший тиждень після розвитку геморагічного інсульту, якщо, попри застосування ГК, неврологічні порушення зберігаються.

3. Лімфоцитарний гіпофізит: крім компенсації гормональних дефіцитів застосовуються ГК. Загалом досягається клінічне поліпшення та зменшення гіпофізарних інфільтратів.

4. Гіпофізит, викликаний імунотерапією новоутворень: при порушеннях зору внаслідок компресії перехресту зорових нервів → терміново застосуйте ГК (спочатку гідрокортизон 50–100 мг в/в 3–4 × на день або метилпреднізолон в еквівалентній дозі, потім доза визначається індивідуально) і розгляньте можливість припинення імунотерапії. Лікуйте гіпопітуїтаризм (коригуйте електролітні порушення та гормональні дефіцити).

ПРОГНОЗвгору

Адекватна замісна терапія дозволяє підтримувати добрий стан здоров’я, проте, незалежно від причини гіпопітуїтаризму, летальність залишається вищою в порівнянні з загальною популяцією і гіршою є якість життя. Неправильне добирання дози ГК до підвищеної потреби у разі супутнього захворювання з тяжким перебігом підвищує ризик надниркового кризу, а гіперліпідемія при декомпенсованому вторинному гіпотиреозі та тривале застосування надмірної дози ГК при лікуванні вторинної недостатності кори надниркових залоз збільшують серцево-судинний ризик. У випадку злоякісних пухлин ЦНС, які є причиною гіпопітуїтаризму, прогноз є гіршим і залежить від виду пухлин та ступеня їх запущеності. Виникнення нецукрового діабету у хворих на гіпопітуїтаризм вказує на глибоке ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи і погіршує прогноз.