НЕП, що розвиваються в ШКТ

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

НЕП із ступенем диференціації G1 або G2 розташовані в ШКТ, найчастіше в тонкому кишечнику, зазвичай високодиференційовані і можуть секретувати серотонін, тахікінін і брадикінін, рідко гістамін та інші активні пептиди, котрі після потрапляння в системний кровообіг призводять до виникнення типових симптомів карциноїдного синдрому — традиційно називають карциноїдом. Причиною розвитку карциноїдного синдрому можуть бути також НЕП, котрі походять з клітин дифузної ендокринної системи і секретують серотонін та інші біогенні аміни, що розвиваються поза межами шлунково-кишкового тракту (напр. в легенях чи тимусі) в результаті соматичних мутацій або спадкової схильності (при МЕН1 →розд. 12.1.1.2). Зараз присутня тенденція до стандартизації номенклатури нейроендокринних новоутворень та відмови від терміну «карциноїд». Актуальна класифікація враховує локалізацію первинного вогнища НЕП та ступінь прогресування (наявність метастазів в печінку або інших віддалених метастазів, незалежно від локалізації первинного вогнища), а також секреторну активність пухлини. Винятком є НЕП легенів, при яких продовжують застосовувати термін «карциноїд», незалежно від їх гормональної активності.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Може мати тривалий безсимптомний перебіг (серотонін, гістамін, тахікініни і брадикінін, а також інші активні пептиди інактивуються у печінці); першими симптомами можуть бути: біль, симптоми кишкової непрохідності, кровотеча з пухлини, що локалізується у прямій кишці, або симптоми метастазів у печінку. Тільки після розвитку метастазів у печінці, секретовані ними речовини вже не потрапляють у портальний кровоплин (не підлягають інактивації у печінці) та викликають клінічні симптоми. Пухлини легень та заочеревинного простору можуть викликати карциноїдний синдром раніше, оскільки одразу відбувається секреція активних речовин до системного, а не до портального кровообігу. Карциноїдний синдром включає епізоди гіперемії обличчя та шиї, з тахікардією, головокружінням, інколи з набряками та надмірною пітливістю (з часом призводить до тривалих телеангіоектазій), часто — з супутньою діареєю і (рідше) бронхоспазмом; приступи тривають ≈0,5–30 хв, можуть бути спричинені вживанням їжі або алкоголю, дефекацією, пальпацією печінки, загальним наркозом; можуть супроводжуватись артеріальною гіпертензією або гіпотонією з тахікардією. При довготривалому перебігу захворювання характерними є ознаки фіброзу, що виникають внаслідок надлишку серотоніну: фіброз ендокарду правих відділів серця, інколи — трикуспідального клапану та клапану легеневої артерії; при карциноїді легень може відбуватись пошкодження ендокарду у лівому передсерді; ускладненням екстраперитонеального фіброзу може бути порушення відтоку сечі, непрохідність мезентеріальних артерій з ішемією кишок. Також спостерігається втрата маси тіла, а інколи й шкірні зміни по типу пелагри (через дуже значні витрати триптофану для синтезу серотоніну). Інколи виникає ектопічна секреція гормонів гіпофіза — симптоми розвиваються раніше, коли пухлина невелика та важко визначити її локалізацію: сидром Кушинга (спричинений секрецією АКТГ при карциноїді бронха), дуже рідко — акромегалія (при якій підвищення СТГ стимулюється СТГ-РФ, що секретує NEN).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) підвищена екскреція 5-гідроксиіндолоцтової кислоти (5-ГІОК) з сечею (маркер карциноїду); слід визначати хоча б у двох добових порціях сечі (до сечі додається 10 мл 25 % соляної кислоти, щоб знизити pH до 1,5–4,0). Перед тестом слід призначити спеціальну дієту (серотонін є похідним триптофану, тому рекомендується обмежити споживання продуктів, які містять цю амінокислоту протягом 3 днів перед дослідженням) та відмінити ЛЗ, що впливають на результати аналізу (хибнопозитивний результат: вживання шоколаду, кави, чаю, бананів, авокадо, ананасів та горіхів перед збором сечі; ЛЗ: парацетамол, саліцилати, метисегрід, фенобарбітал, деякі цитостатики; хибнонегативний результат: алкоголь, нейролептики, інгібітори МАО, метилдопа, ізоніазид, ацетилсаліцилова кислота).

2) підвищена концентрація у сироватці CgA (неспецифічна та мало придатна при локалізованому захворюванні, більша специфічність при метастазах в печінку);

3) підвищена концентрація серотоніну у сироватці (у пацієнтів з карциноїдним синдромом концентрація, зазвичай, багаторазово перевищує ВМН, але вважається, що визначення 5-ГІОК є кращим маркером);

4) інколи підвищенна концентрація в сироватці інших гормонів (напр., АКТГ).

2. Візуалізаційні обстеження: УЗД, КТ, МРТ і рецепторна соматостатинова сцинтиграфія з використанням I131-MIBG та дослідження з найвищою чутливістю Ga68-ПЕТ-КТ — візуалізують первинну пухлину та віддаленні метастази.

3. Гістологічне дослідження: обговорені в цьому розділі НЕП відповідають за класифікацією нейроендокринних пухлин ВООЗ (→вище) пухлинам G1 або G2 ступеня диференціації.

Діагностичні критерії

На початковій, безсимптомній стадії захворювання — постановка діагнозу випадкова (візуалізаційне обстеження або оперативне втручання, що виконуються з інших причин). Неоперабельний карциноїдний синдром часто діагностується на основі:

1) характерних симптомів;

2) виявлення метастазів при візуалізаційних обстеженнях;

3) підвищеної екскреції 5-ГІОК з сечею >0,05 ммоль/24 год (10 мг/24 год) або ≥0,075 ммоль/24 год (15 мг/24 год), якщо є єдиним тестом, що підтверджує діагноз NEN;

4) підвищеної концентрації серотоніну в сироватці (не завжди).

Рецепторна сцинтиграфія допомагає виявити первинне вогнище, однак у ≈25 % випадків не вдається виявити його локалізацію.

Діагноз карциноїду легень та бронхів також включає гормональнонеактивні NEN, що не вимагають виявлення підвищеної секреції серотоніну або екскреції 5-ГІОК.

Диференційна діагностика

1) інші нейроендокринні пухлини, включаючи ті, що викликають схожі симптоми (почервоніння шкіри та діарею) — медулярний рак щитоподібної залози, пухлини, що синтезують ВІП;

2) мастоцитоз — зміни на шкірі обличчя схожі з симптомами при карциноїдному синдромі.

ЛІКУВАННЯ

1. Хірургічне лікування: видалення пухлини при карциноїдному синдромі (після попередньої підготовки аналогом соматостатину). Вид та об’єм хірургічного втручання залежать від локалізації пухлини, ступеня злоякісності та прогресування захворювання. Видалення первинної пухлини може бути корисним, навіть при наявності метастазів. При прогресуючому захворюванні, особливо, при перебігу з карциноїдним синдромом, якщо метастази наявні тільки у печінці, можна розглянути можливість їх видалення, навіть, якщо не вдалось виявити первинну пухлину, або використати інший метод їх абляції →вище.

2. Консервативна терапія: чутливість до хіміотерапії у високо диференційованих НЕП шлунково-кишкового тракту помітно нижче, ніж у НЕП підшлункової залози. Однак можливість проведення даного лікування можна розглянути в разі швидкопрогресуючих утворень зі значним органним навантаженням. Таргетне біологічне лікування і радіоізотопна терапія проводяться згідно з тими самими принципами, що і при НЕП підшлункової залози →вище.

3. Лікування карциноїдного синдрому: якщо рецепторна сцинтиграфія виявляє наявність соматостатинових рецепторів, обов'язково слід призначити аналоги соматостатину, як при інших NEN →вище; аргументованим є призначення радіоізотопної терапії, найчастіше — у комбінації з фармакотерапією; симптоматичне лікування, напр., при діареї — лоперамід (2 мг п/о 3 × на день).

Хіміотерапія — малоефективна.