Інші нейроендокринні пухлини, які здебільшого походять з підшлункової залози

ВИЗНАЧЕННЯ ТА КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

1. Гастринома: нейроендокринна пухлина (НЕП), що походить з гастрин-секретуючих G-клітин; локалізується у дванадцятипалій кишці та рідше — у головці підшлункової залози; зазвичай — малих розмірів (<1 см), багатовогнищева, часто входить до складу синдрому МЕН-1 →розд. 12.2.2.1; у 60 % випадків — злоякісна, з метастазами у лімфатичні вузли та печінку; окрім гастрину може секретувати АКТГ і призводити до розвитку синдрому Кушинга →розд. 11.2. Скарги, що нагадують клінічну картину синдрому Золлінгера-Еллісона, мають ≈50 % хворих; діагностика та лікування →розд. 4.8.

2. Глюкагонома: походить з А-клітин підшлункової залози та у надлишку секретує глюкагон, інколи також ВІП (вазоактивний інтестинальний пептид), найчастіше — велика поодинока пухлина (навіть >6 см), що розташована у хвості або (рідше) головці підшлункової залози, спорадично — у дванадцятипалій кишці; часто — злоякісна та діагностується вже з наявними метастазами у печінку; може бути складовою синдрому МЕН-1. Симптоми: цукровий діабет з легким перебігом, зниження маси тіла, запалення слизової оболонки ротової порожнини, діарея та нормохромна анемія, некролітична мігруюча еритема (найбільш характерний симптом); нетипові симптоми — це: венозний тромбоз, тромбоемболія легеневої артерії, психози, депресія, гіпоальбумінемія, дефіцит амінокислот та гіпохолестеринемія.

3. ВІПома (синдром Вернера-Моррісона): рідкісна НЕП підшлункової залози, що найчастіше локалізуєтья у її хвості; також може походити з наднирників, заочеревинного простору, середостіння, легень та тонкого кишківника; у 50 % випадків — злоякісна; може бути складовою частиною МЕН-1. Більшість ВІПом секретують гастрин, нейротензин, ПП (панкреатичний поліпептид) та шлунковий інтестинальний пептид. Симптоми: періодична або постійна водяниста діарея (екскреторна), великий об’єм калу (5–20 л/добу), не зникає після голодування → значне зневоднення, гіпохлоргідрія, гіпокаліємія з порушеннями серцевого ритму та астенією, метаболічний ацидоз внаслідок втрати гідрокарбонатів (рідко зустрічається гіпохлоремічний ацидоз); нетипові симптоми: гіперкальціємія, порушена толерантність до глюкози та легка форма цукрового діабету, еритема.

4. Соматостатинома: дуже рідкісне НЕП підшлункової залози та ШКТ; може бути складовою синдрому НФ1 типу або МЕН-1; у 70 % випадків наявні метастази, але, незважаючи на це, тривалість життя відносно довга. Типові симптоми (у ≈20 % пацієнтів): «синдром гальмування» (зниження екзокринної та ендокринної активності ШКТ) — легка форма цукрового діабету, ЖКХ, діарея, стеаторея і ахлоргідрія; нетипові симптоми, що пов’язані з розміром пухлини: біль у животі, втрата маси тіла та анемія (при метастазуванні), інколи — симптоми кишкової непрохідності та кровотечі з ШКТ.

5. Гормонально неактивні пухлини: зазвичай, високодиференційовані пухлини (G1 або G2); слід диференціювати з нейроендокринними пухлинами; діагностуються на основі імуногістохімічного дослідження. Симптоми залежать від розмірів пухлини та наявності метастазів: біль у животі, пухлина, що пальпується, втрата маси тіла, механічна жовтяниця.

ДІАГНОСТИКАвгору

1. Аналіз крові:

1) неспецифічні маркери — підвищена концентрація хромограніну А (CgA) при більшості НЕП (при інсуліномі — CgB), найвища — при метастазуванні (недостатньо для діагностики метастазів, але дуже висока концентрація CgA є поганою прогностичною ознакою), підвищена також і при феохромоцитомі, параганліомах, аденомах паращитоподібних залоз та гіпофіза (МЕН-1 →розд. 12.2.2.1), менша — при дрібноклітинному раку легень, нирковій недостатності (також може бути наслідком прийому інгібіторів протонної помпи або клінічно значимої ниркової недостатності); у пацієнтів з підозрою на НЕП інколи визначається концентрація α-фетопротеїну (АФП), раково-ембріонального антигену (РЕА [CEA]), субодиниць α і β хоріонічного гонадотропіну, кальцитоніну або панкреатичного поліпептиду;

2) специфічні маркери — значно підвищена концентрація гастрину і позитивний результат тесту з секретином (гастринома), глюкагону (глюкагонома), ВІП (ВІП-ома; у безсимптомний період може бути у межах норми, слід повторити аналіз під час діареї), соматостатину (соматостатинома).

2. Візуалізаційні дослідження призначені для оцінки первинного вогнища та прогресування захворювання: УЗД, ендоскопічне черезстравохідне УЗД, мультифазна КТ, МРТ, рецепторна соматостатинова сцинтиграфія — використовує наявність соматостатинових рецепторів на клітинах пухлини; є обстеженням з високою чутливістю, яке призначене для виявлення пухлини, що непомітна при інших візуалізаційних обстеженнях та діагностики метастазів НЕП, може бути придатною для моніторингу рецидиву хвороби, дозволяє відбирати пацієнтів для лікування аналогами соматостатину та радіоізотопної терапії міченими аналогами соматостатину; стандартом є ОФЕКТ або ОФЕКТ/КТ; найбільшу чутливість та роздільну здатність для визначення локалізації пухлини та виявлення її метастазів має рецепторна ПЕТ сцинтиграфія з допомогою аналогу міченого Ga68 у поєднанні з комп’ютерною томографією (Ga68-ПЕТ/КТ). Більшість добре диференційованих НЕП характеризуються суперекспресією рецепторів для соматостатину  на поверхні клітин. Іншим методом візуалізації НЕП є 18F-DOPA-ПЕТ (з використанням дигідроксифенілаланіну, міченого радіоізотопом), особливо при пухлинах, у яких не спостерігається експресії соматостатинових рецепторів.

3. Гістологічне дослідження: є основою класифікації НЕП ШКТ за ступенем злоякісності.

ЛІКУВАННЯвгору

Хірургічне лікування

Видалення первинної пухлини, видалення метастазів у печінку (якщо можливе); вид хірургічного втручання залежить від локалізації та виду пухлини. При гормонально активних пухлинах у передопераційному періоді призначаються аналоги соматостатину короткої дії, щоб попередити виникнення гормонального кризу.

Консервативне лікування

1. Симптоматична фармакотерапія: напр., інгібітори протонної помпи при гастриномі.

2. Таргетна терапія: аналоги соматостатину — слід призначати при пухлинах, що мають соматостатинові рецептори, бажано аналоги з пролонгованою дією, які пригнічують секреторну активність, полегшують симптоми надлишку гормонів і можуть гальмувати прогресування захворювання (антипроліферативна дія, пригнічення секреції факторів росту, пригнічення ангіогенезу) — октреотид подовженої дії 20–30 мг в/м кожні 4 тиж. або ланреотид: 90–120 мг п/ш (у сідницю або стегно) кожні 4–6 тиж.; впродовж перших 10–14 днів слід призначити окреотид короткої дії п/ш 100 мг 2–3 × на день; необхідно розглянути можливість радіоізотопного лікування аналогами соматостатину, міченими лютецієм (177Lu).

3. Хіміотерапія: мала ефективність. Вона показана у формі багатокомпонентної хіміотерапії, якщо інші варіанти лікування вичерпано та спостерігається прогресування онкологічного захворювання у досвідченому онкологічному центрі.

4. Прицільне лікування — еверолімус (інгібітор mTOR) та сунітиніб (інгібітор тирозинових кіназ) зареєстровані в Європі для лікування прогресуючих, неоперабельних високодиференційованих НЕП підшлункової залози, як гормонально активних, так і неактивних НЕП. Лікування дозволяє подовжити відрізок часу перед прогресуванням пухлинного захворювання.

5. Радіоізотопна терапія: є паліативним лікуванням хворих з неоперабельною пухлиною високого або середнього ступеня диференціювання, якщо пухлина/пухлини показують задовільну експресію рецептора соматостатину та — відповідно до поточної програми лікування — при прогресуванні онкологічного захворювання протягом 15 міс. у випадку НЕН підшлункової залози. Використовуються переважно аналоги соматостатину, мічені радіоактивним ізотопом: лютецієм (177Lu) і/або ітрієм (90Y).