Синдром множинних неоплазій 2-го типу (МЕН-2)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПЕТОГЕНЕЗвгору

Наявність пухлин ендокринних залоз, що спричинене ембріональною мутацією гену RET та успадковується аутосомно-домінантно, з високою пенетрацією. У носіїв даної мутації ризик розвитку медулярного раку щитоподібної залози становить >95 %, феохромоцитоми — 50 %, гіперпаратиреозу — 15–30 %, нейробластом слизових оболонок та інших аномалій, що входять до складу синдрому МЕН-2B ≈5 %, а у носіїв мутації RET 918 — 100 %.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

1. Синдром МЕН-2 А: зустрічається найчастіше; як правило, першим проявляється медулярний рак щитоподібної залози →розд. 9.5, з яким може співіснувати феохромоцитома →розд. 11.7 (у 3-тій, або 4-тій декаді життя), а найпізніше і найрідше — первинний гіперпаратиреоз →розд. 10.2. Деякі мутації гену RET асоційовані з дуже низьким ризиком феохромоцитоми і не викликають схильності до розвитку гіперпаратиреозу — в таких випадках розвивається спадковий медулярний рак щитоподібної залози (FMTC).

2. Синдром МЕН-2В: медулярний рак щитоподібної залози є особливо агресивним і розвивається вже у малих дітей; його супроводжує синдром фенотипових аномалій, що включають перед усім нейробластоми і гангліоневроми слизових оболонок (ураження по краях язика, випуклі губи, порушена функція товстого кишечнику внаслідок підслизових нейробластом), а також інші специфічні симптоми — видовжена нижня щелепа, часто — марфаноподібні ознаки. Феохромоцитома може виникати раніше, ніж при МЕН-2А.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностичний алгоритм:

1) оцінка гормональної активності пухлин;

2) при кожному діагнозі медулярного раку щитоподібної залози потрібно виконати обстеження мутації гену RET.

Діагностичні критерії

Вирішальне значення при встановленні діагнозу має виявлення мутації гену RET, що дозволяє відрізнити спадкову форму медулярного раку щитоподібної залози від спорадичної форми. При синдромі МЕН-2А на пізніх етапах може розвинутись феохромоцитома і (рідше) первинний гіперпаратиреоз (не обов’язкові для встановлення діагнозу), при синдромі МЕН-2В діагностику полегшує характерна сукупність фенотипних аномалії (→вище), може також виникнути феохромоцитома, але ніколи не розвивається гіперпаратиреоз. Тестування ДНК у хворих з медулярною карциномою щитоподібної залози дозволяє виявити мутації RET у 95 % хворих з ускладненим анамнезом щодо МЕН-2 і у 10 % пацієнтів з негативним анамнезом.

Диференційна діагностика

Слід взяти до уваги інші спадкові синдроми; диференційна діагностика з МЕН-1 не потрібна — обидва синдроми мають принципові відмінності, поєднує їх подібність назви. Якщо в клінічній картині домінує феохромоцитома → проведіть диференційну діагностику МЕН-2 з синдромом феохромоцитоми і парагангліом (залежно від типу мутації в ньому переважають або неактивні парагангліоми, або феохромоцитоми — надниркові та екстранадниркові [тобто активні парагангліоми]; можуть бути злоякісними) та рідше з синдромом фон Гіппеля-Ліндау.

ЛІКУВАННЯвгору

Основи лікування окремих пухлин при МЕН-2 схожі з лікуванням ізольованих спорадичних випадків. Перед хірургічним лікуванням медулярного раку треба виключити феохромоцитому. У випадку їх співіснування спочатку потрібно прооперувати пухлину наднирників, а тільки потім — щитоподібну залозу (навіть у випадку пізньої стадії медулярного раку). Лікування запущених форм інгібіторами тирозинкінази має паліативний характер.

Алгоритм дій після виявлення носійства мутації гену RET

Виявлення і характеристика мутації гену RET вимагає обстеження стосовно носійства цієї мутації у всіх членів сім’ї хворого, особливо родичів І ступеня. У дітей оптимальний час обстеження: в сім’ях з МЕН-2А — у віці <5 р. (у разі позитивного результату в цьому віці показана профілактична тотальна тиреоїдектомія), у сім’ях з МЕН-2В — у віці <1 р. у зв’язку з більш раннім розвитком і більшою агресивністю карциноми (у разі виявлення носійства мутації показана якнайшвидша профілактична тотальна тиреоїдектомія, що запобігає розвитку медулярної карциноми).