Рак щитоподібної залози

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Рак щитоподібної залози — злоякісна пухлина, яка походить найчастіше із фолікулярних клітин щитоподібної залози або набагато рідше (≈5 %) з С-клітин (парафолікулярних, що виробляють кальцитонін).

У 2022 році ВООЗ внесла значні зміни до класифікації новоутворень щитоподібної залози. Вони мають полегшити вибір тактики дії, оскільки включають інформацію про ризик, асоційований з нозологічною одиницею. Класифікація новоутворень щитоподібної залози, що походять з фолікулярної клітини, включає доброякісні пухлини (→розд. 9.4), новоутворення щитоподібної залози низького ризику та злоякісні новоутворення: 

1) новоутворення низького ризику, що походять з фолікулярних клітин, які патологоанатом не може визначити, як такі що є доброякісними, чи мають потенціал перерости в рак щитоподібної залози;

а) добре диференційована пухлина з невизначеним злоякісним потенціалом (well-differentiated tumor of uncertain malignant potential — WDT-UMP);

б) фолікулярна пухлина з невизначеним злоякісним потенціалом (FT-UMP). 

Післяопераційна діагностика таких новоутворень низького ризику означає, що немає необхідності в подальшому онкологічному лікуванні, залишається тільки замісна терапія. Однак, на думку польських експертів, для пацієнта безпечнішим є ретельне спостереження за подальшим перебігом хвороби. Раніше згадана неінвазивна фолікулярна неоплазія щитоподібної залози з ядерними ознаками, подібними до папілярної карциноми (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features — NIFTP) вважається доброякісним ураженням, але, подібно як у випадку WDT-UMP та FT-UMP, безпечнішим для пацієнта є подальший моніторинг.

2) злоякісні пухлини щитоподібної залози що походять з фолікулярних клітин:

а) фолікулярний рак щитоподібної залози;

б) інвазивний інкапсульований фолікулярний варіант папілярного раку;

в) папілярний рак щитоподібної залози — найбільш поширени (13 підтипів);

г) онкоцитарний рак щитоподібної залози;

ґ) рак фолікулярного походження, з високим ступенем злоякісності; 

– високодиференційований рак щитоподібної залози (папілярний, фолікулярний, онкоцитарний);

– низькодиференційований рак щитоподібної залози;

д) анапластичний рак (ATC, плоскоклітинний рак щитоподібної залози — вважається його підтипом);

Введення поділу на новоутворення з фолікулярних клітин щитоподібної залози низького ризику та злоякісні пухлини, а також виокремлення серед злоякісних пухлин карцином високого ступеня злоякісності визначає ризик і є дороговказом для лікаря. Однак, незалежно від цієї нової класифікації, концепція диференційованих карцином щитоподібної залози, яка включає папілярний рак і фолікулярний рак, зберігається в клінічній практиці.

Новоутворення з онкоцитарних клітин (синоніми — онкоцити, оксифільні клітини; заст. клітини Гюртле) — це пухлини з різним ступенем злоякісності: доброякісна пухлина — онкоцитарна аденома щитоподібної залози; злоякісні пухлини — онкоцитарний рак щитоподібної залози та онкоцитарний рак щитоподібної залози високого ступеня злоякісності. 

3) рак, що походить із С-клітин щитоподібної залози (перифолікулярний) — медулярний рак щитоподібної залози. 

Класифікація ВООЗ (2022) не включає мікрокарциному як патологічний підтип раку щитоподібної залози, проте такий діагноз має клінічну цінність. Термін «мікрокарцинома» відноситься тільки до папілярного раку, діагностованого після операції, коли єдине пухлинне вогнище має діаметр ≤1 см і не супроводжується метастазами в лімфатичні вузли або віддаленими метастазами та не має ознак капсулярної інвазії. 

Фактори ризику раку: вплив іонізуючого випромінювання — єдиний доведений фактор ризику раку щитоподібної залози (папілярного раку), особливо, якщо експозиція відбулася в дитинстві (напр., променева терапія з приводу лімфоми Ходжкіна, аварія на Чорнобильській АЕС); низька доступність йоду в навколишньому середовищі (у районах з дефіцитом йоду підвищується частота виникнення фолікулярного раку); спадкові фактори (≈25 % випадків медулярного раку є генетично-зумовленими, викликаними активуючою гермінальною мутацією гену RET →розд. 12.2.2.2); онкогени, напр., активуюча мутація гену BRAF (найчастіша соматична мутація при папілярному раку щитоподібної залози, асоціюється з дещо гіршим прогнозом; також можуть бути мутації RAS і RET), соматичні мутації гену RET (при медулярному раку щитоподібної залози), мутації RAS (найчастіше при фолікулярному раку).

Зростання захворюваності на рак щитоподібної залози, що спостерігається, може пояснюватись популяризацією ультразвукової діагностики, завдяки якій все частіше виявляють невеликі, безсимптомні вогнища порушеної ехоструктури. Виникають сумніви щодо того, чи становлять ці випадки раку щитоподібної залози реальну загрозу життю пацієнта і чи не призводить їх діагностування до непотрібного лікування. З огляду на це, ATA та ETA рекомендують не проводити біопсію таких вогнищ, поки їх діаметр не перевищить 10 мм (→розд. 9.4).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Не є характерною — вузол, що розвивається, зазвичай не відрізняється від доброякісних вузлів і тому з метою ранньої діагностики раку слід використовувати прицільну ТАПБ, хоча даний метод не завжди дозволяє достатньо диференціювати злоякісні та доброякісні утворення. Природний перебіг залежить від гістологічного типу раку. Ріст диференційованих раків, як правило, повільний; рідко спостерігається швидкий ріст вузла; ущільнення його консистенції, спаяність з оточуючими тканинами або захриплість (симптом інфільтрації поворотного гортанного нерва). Швидке, видиме при об’єктивному обстеженні збільшення вузла, з обширною інфільтрацією навколишніх структур, є одним з найбільш характерних симптомів ATC (недиференційованого раку щитоподібної залози) → слід негайно направити пацієнта до онколога. Іноді першим помітним симптомом є збільшені внаслідок метастазів лімфатичні вузли шиї. Рідко першими діагностуються віддалені метастази; особливо несприятливою є поява метастазів без йод-накопичувальної активності. Біль і задишка є першими симптомами тільки при недиференційованому раку. При медулярному раку щитоподібної залози характерними, але рідкісними, симптомами є діарея та епізоди раптового почервоніння шкіри (flush) обличчя та шиї, що викликані надмірною секрецією кальцитоніну та інших біологічно активних речовин. Перебіг нелікованого медулярного раку щитоподібної залози несприятливий, з дисемінацією захворювання та смертю пацієнта зазвичай протягом кількох років. Серйозну загрозу становить розвиток ATC, який дуже швидко росте — від появи перших симптомів, пов’язаних з інфільтрацією тканин шиї (на неоперабельній стадії) до смерті пацієнта минає кілька тижнів або місяців.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагнoз рака щитоподібної залози остаточно встановлюється на підставі післяопераційних досліджень: патолого-анатомічного і гістологічного (діагноз, встановлений на основі прицільної ТАПБ, є попереднім); іноді рак несподівано діагностують після операції на щитовидній залозі, проведеної з інших причин.

Виявлення віддалених метастазів з йод-накопичувальною активністю при сцинтиграфії всього тіла також підтверджує диференційований рак.  На основі цитологічного дослідження неможливо достовірно діагностувати фолікулярну карциному і післяопераційне гістологічне дослідження має вирішальне значення. У неоперабельних випадках (коли неможливо отримати матеріал для гістологічного дослідження) рак щитоподібної залози можна діагностувати за допомогою біопсії (з обмеженнями, пов'язаними з фолікулярною карциномою), диференційовані раки — додатково після виявлення віддалених метастазів, що накопичують йод, при сцинтиграфії всього тіла, а медулярну карциному — на основі дуже високої концентрації кальцитоніну в сироватці крові, що супроводжує вузлову гіперплазію щитоподібної залози (у такій ситуації завжди слід проводити дослідження на зародкову мутацію протоонкогена RET в ДНК, виділеній з лімфоцитів периферичної крові; генетична схильність виявляється навіть у ≈10 % пацієнтів з первинним діагнозом медулярної карциноми, незважаючи на негативний сімейний анамнез).

АТС, яка є недиференційованою, може походити від диференційованого або низькодиференційованого раку щитоподібної залози, в результаті чого ці нозологічні одиниці часто співіснують в одній пухлині, і ATC зберігає ті ж мутації, що і первинна пухлина, але позбавлений морфології фолікулярних клітин (звідси і гістологічний опис «недиференційованого раку»). Прогресування захворювання настільки швидке, що у більшості пацієнтів ATC діагностується на неоперабельній стадії; також можуть виникати віддалені метастази (у легенях, кістках та/або мозку, які не накопичують йод).

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) рівень ТТГ в сироватці — з метою виключення порушення функції щитоподібної залози та моніторингу лікування L-T4 після тиреоїдектомії →нижче;

2) концентрація TГ в сироватці крові — підвищення після повного видалення щитоподібної залози внаслідок раку свідчить про наявність її клітин в організмі (до операції це не має суттєвого значення, оскільки гіпертиреоглобулінемія часто супроводжує непухлинні захворювання щитоподібної залози); маркер персистуючої хвороби та прогресування диференційованих раків щитоподібної залози після радикального лікування. Інтерпретація результату вимагає одночасного визначення АТТГ за допомогою того самого методу.

3) АТТГ — їх підвищений рівень хибно знижує концентрацію TГ у сироватці крові в типових лабораторних імунометричних або радіоімунометричних тестах, що може призвести до хибнонегативних (рідше хибнопозитивних) результатів. Наявність АТТГ є найсерйознішою проблемою, яка обмежує клінічну цінність визначення TГ для моніторингу хворих з раком щитоподібної залози. Після лікування, що включає тиреоїдектомію та абляцію 131I залишків тканини щитоподібної залози, АТТГ зазвичай зникають через 3 роки у пацієнтів без персистуючого захворювання. Тенденція до стабільних або спадаючих рівнів АТТГ у сироватці крові в часовій динаміці пов’язана з ремісією захворювання, але поки досягнутий рівень АТТГ не вважається негативним, хворих не можна зарахувати до групи ідеальної відповіді на лікування (→нижче). Підвищення рівня АТТГ без підозрілих змін у візуалізаційних дослідженнях зараховує хворого до групи неповної біохімічної відповіді, тоді як поява стабільних або спадаючих рівнів АТТГ під час спостереження без підозрілих змін за результатами візуалізаційних досліджень зараховує хворого до групи невизначеної відповіді на лікування.

4) рівень кальцитоніну в сироватці — значне підвищення (>100 нг/л [29 пмоль/л]) у пацієнта з вузлом щитоподібної залози з великою ймовірністю вказує на медулярний рак; визначте в разі підозри на медулярний рак (→розд. 9.4). Інші можливі причини підвищення рівня кальцитоніну включають: хронічну ниркову недостатність, гіперпаратиреоз, аутоімунний тиреоїдит, лейкоз, мієлопроліферативний синдром, синдром Золлінгера-Еллісона, дрібноклітинний рак легенів і деякі нейроендокринні новоутворення. Моніторинг концентрації кальцитоніну має значення у осіб з мутацією протоонкогена RET, що має схильність до розвитку медулярного раку щитоподібної залози.

2. Візуалізаційні дослідження: УЗД шиї (щитоподібної залози і лімфатичних вузлів) — УЗД-ознаки вузла щитоподібної залози не є патогномонічними для раку, але деякі з них збільшують підозру на злоякісність (показання до прицільної ТАПБ →розд. 9.4); патологічно збільшені лімфатичні вузли також є показанням до прицільної ТАПБ або (рідше) до хірургічної біопсії. Сцинтиграфія з застосуванням 131I:

1) щитоподібної залози — використовується для диференціації з токсичним вузлом або підгострим тиреоїдитом; ймовірність раку в випадку неактивного вузла така ж, як і в інших вузлах, тоді як у випадку поодинокого автономного вузла — нижча (2 %);

2) всього тіла — має велике значення для післяопераційної оцінки розповсюдженості диференційованого раку щитоподібної залози; виявлення вогнищ з йод-накопичувальною активністю в легенях або кістках майже завжди є рівнозначним з діагностуванням метастазів (виявляє навіть мікрометастази, що не виявляються іншими радіологічними методами). РГ грудної клітки — може виявити метастази у легені. КТ шиї та верхнього середостіння — показана при місцево-поширеному захворюванні, з метою оцінки операбельності, а також, якщо підозрюються метастази; при диференційованих раках застосування йодовмісних контрастних речовин протипоказане.

3. Морфологічне дослідження: цитологічне дослідження →розд. 9.4 і табл. 9.4-3. Характерною особливістю диференційованих раків є експресія у клітинах ТГ (при імуногістохімічному дослідженні); при медулярному раку щитоподібної залози і лімфомі необхідні додаткові клінічні дані та імуногістохімічні дослідження, які не є частиною стандартних досліджень. Інтраопераційне дослідження — дозволяє діагностувати непухлинний зоб, папілярний рак, медулярний рак і недиференційований рак. Істотним недоліком є ризик механічної деформації незафіксованого матеріалу; подібно до цитологічного дослідження не дозволяє провести однозначну диференціацію між аденомою і фолікулярним раком. Гістологічне дослідження — результат повинен включати точне визначення типу і підтипу раку щитоподібної залози, а також дані про розмір пухлини та класифікацію TNM; має найважливіше значення при діагностиці раку щитоподібної залози та визначає подальше лікування — на його основі та з урахуванням радикальності видалення пухлини, мультифокальності раку, виникнення екстратиреоїдної інфільтрації, ангіо- та лімфо- інвазії, кількості та розмірів уражених лімфатичних вузлів, післяопераційної концентрації ТГ у сироватці крові та наявності віддалених метастазів, визначається ризик рецидиву (→нижче і табл. 9.5-1).

4. Інші:

1) ЛОР-огляд (до операції і після) — оцінка рухливості голосових складок;

2) рівень кальцію в сироватці — оцінка функції паращитовидних залоз після операції на щитовидній залозі.

ЛІКУВАННЯвгору

Відмінності в лікуванні диференційованого раку щитоподібної залози, недиференційованого (ATC) і медулярного раку обумовлені відмінностями в біології цих пухлин і стосуються, головним чином, післяопераційного лікування. Щодо папілярного та фолікулярного раку щитоподібної залози польські рекомендації (PTN-NSO 2022) прийняли класифікацію ATA (2015) диференційованих карцином щитоподібної залози на основі прогнозованого ризику рецидиву та розрізняють рак низького, помірного та високого ризику (→табл. 9.5-1). Оцінка ступеня поширення раку оновлюється на наступних етапах як діагностики, так і лікування, що певною мірою дозволяє коригувати інтенсивність лікування відповідно до ризику рецидиву у окремих хворих. Класифікація відповіді на лікування папілярної або фолікулярної карциноми щитоподібної залози у хворих після тотальної тиреоїдектомії та післяопераційного лікування 131I (або без лікування 131I) згідно з ATA (2015) та PTN-NSO (2022) →табл. 9.5-2.

Лікування папілярного раку і фолікулярного раку

Хірургічне лікування

1. Підозра на рак щитоподібної залози на основі результатів прицільної ТАПБ вогнищевого ураження щитоподібної залози — абсолютне показання до операції, тоді як підозра на рак щитоподібної залози, що виникла з цитологічного діагнозу при TBSRTC (т. зв. Bethesda) категорії III або IV, вимагає лише діагностичної операції (якщо немає показань до двосторонньої операції); хірургічне лікування раку щитоподібної залози завжди слід проводити в спеціалізованому хірургічному центрі.

2. Рак, діагностований до операції: показана тотальна екстракапсулярна тиреоїдектомія в спеціалізованому центрі, доповнена видаленням лімфатичних вузлів центральної частини шиї, а в разі метастазів у бічні шийні лімфовузли — також і бічних відділів.

Клінічні настанови PTN-NSO (2022) допускають винятки від принципу тотальної тиреоїдектомії у випадку раку з низьким ризиком рецидиву:

1) тотальну резекцію частки щитоподібної залози з перешийком (обоістмектомія, гемітиреоїдектомія з перешийком) при папілярній карциномі, обмеженій щитоподібною залозою, діаметром ≤1 см cT1a (мікрокарцинома) і ≤2 см на стадії cT1–cT2N0M0 (без метастазів у лімфатичні та віддалені вузли), як діагностично-терапевтична операція (для визначення характеру вогнищевого ураження та вирішення діагностичних сумнівів, особливо коли співіснують клінічні або ультрасонографічні фактори ризику, а передопераційний діагноз раку неоднозначний), так і як терапевтична операція при уніфокальній папілярній карциномі, коли немає чітких показань до двостороннього хірургічного втручання (якщо ураження є єдиним і відповідає наступним критеріям: відсутність в анамнезі впливу іонізуючого випромінювання, сприятлива локалізація вогнища та відсутність підозр на інфільтрацію навколишніх тканин при УЗД, а також негативний сімейний анамнез щодо раку щитоподібної залози, та після виключення метастазів у лімфовузли), а команда лікарів отримала згоду пацієнта на таке лікування. В окремих випадках первинних карцином щитоподібної залози (папілярна карцинома ≤1 см, cT1aN0M0), місцевих та/або вузлових структурних рецидивів і поодиноких віддалених метастазів мінімально інвазивні методи термоабляції можуть бути розглянуті в спеціалізованих центрах.

2) відмову від хірургічного лікування та активне спостереження в окремих випадках передопераційного діагнозу папілярної карциноми на стадії cT1aN0M0 в одиночному вогнищі низького ризику (діаметр вогнища ≤1 см, поодиноке вогнище, з чіткими межами, вогнище оточене ≥2 мм краєм здорової тканини щитоподібної залози, без ознак екстратиреоїдної інвазії, без метастазів у лімфатичні вузли та віддалених метастазів), і хворий дає згоду на таке лікування. Протокол активного спостереження включає УЗД кожні 6 міс. протягом перших 2-х років, потім 1 × на рік. При прогресуванні (збільшення розміру вузла ≥3 мм або метастази в лімфатичні вузли) необхідно направити хворого на хірургічне лікування.

3. Рак, діагностований після операції: у такій ситуації (50 % випадків раку) здебільшого показана вторинна тотальна тиреоїдектомія решти щитоподібної залози; втручання виконується протягом декількох днів після операції або тільки через 2–3 міс. (коли закінчиться процес загоєння тканин); показане також видалення лімфатичних вузлів центрального відділу шиї, а в разі метастазів до бічних шийних лімфовузлів — також і лімфовузлів цього відділу.

В даний час намагаються обмежити частоту вторинної (кінцевої) тиреоїдектомії, коли в матеріалі, отриманому під час операції за іншими крім онкології, показаннями, виявлено невелике поодиноке вогнище диференційованого раку щитоподібної залози і подальша операція не принесе суттєвої користі для хворого та не вплине на прогноз — від операції можна відмовитися в наступних ситуаціях:

1) мікрокарцинома або рак низького ризику — монофокальний папілярний рак діаметром ≤2 см (pT1), після виключення метастазів у лімфатичні вузли і віддалених метастазів;

2) папілярна карцинома діаметром >2 см, але ≤4 см, обмежена щитоподібною залозою (pT2), якщо залишки обох часток при УЗД ≤1 мл з кожного боку, а наявні дані свідчать про повну радикальність операції та рак низького ризика;

3) папілярний рак з вищим ступенем поширення або інші злоякісні новоутворення, якщо радикальне хірургічне втручання неможливе або не принесе користі хворому (особливо при низькодиференційованому раку або АТС [недиференційованому]);

4) мінімально інвазивний фолікулярний рак діаметром ≤1 см (pT1a), індивідуально відібраний мультидисциплінарною групою за консультацією з пацієнтом, діагностований після тотальної резекції частки або субтотальної тиреоїдектомії, без віддалених метастазів або метастазів у лімфатичні вузли.

Рішення щодо хірургічного втручання має бути прийнято та представлено пацієнту мультидисциплінарною групою, яка працює в кожному відділенні, що займається лікуванням раку щитоподібної залози. Це рішення має бути прийняте з урахуванням побажань пацієнта та має бути забезпечений відповідний моніторинг.

Лікування радіоактивним йодом (радіойодом; 131I)

Оптимально проводиться протягом >4 тиж. і зазвичай ≤3 міс. після тиреоїдектомії (коли цей період перевищує 9–12 міс. після лікування, лікування визначають як запізнене та в індивідуальному порядку аналізують потребу в ньому) з використанням — як тактика першої лінії — рекомбінантного тиреотропіну (РлТТГ [rhTSH], який вводиться шляхом 2-х в/м ін’єкцій, з інтервалом 24 год) — екзогенна стимуляція ТТГ, а якщо це неможливо, то з метою досягнення рівня ТТГ у сироватці >30 мМО/л перед прийомом 131I необхідно перервати лікування L-T4 на 4–6 тиж. (ендогенна стимуляція ТТГ). Перед лікуванням 131I необхідно уникати препаратів, які містять йод, а також проведення досліджень з використанням йодовмісних контрастних речовин. Заходи безпеки →розд. 9.2. Лікування радіойодом й надалі має високий пріоритет при диференційованих карциномах щитоподібної залози, проте згідно з рекомендаціями ATA, має застосовуватись тільки у випадках раку з високим ризиком рецидивування. Рекомендації PTN-NSO (2022) також допускають можливість не проводити рутинну радіоізотопну терапію у пацієнтів з групи раку низького ризику після виконання радикальної операції, якщо у них спостерігається дуже добра відповідь на лікування. Іноді спостерігається резистентність до цієї терапії (після досягнення певних критеріїв, включаючи як відсутність захоплення 131I при сцинтиграфічному дослідженні, так і прогресування захворювання, незважаючи на видиме захоплення 131I), що вимагає окремого лікування →нижче.

Види лікування залежно від тяжкості захворювання:

1) ад’ювантне — його слід розглянути у всіх хворих із папілярним або фолікулярним раком після операції тотальної тиреоїдектомії, якщо немає віддалених метастазів. Мета лікування: знищення мінімальних залишків щитоподібної залози, що залишилися після операції (абляція щитоподібної залози), а також знищення клінічно невловимих персистуючих пухлинних клітин (у ложі щитоподібної залози, лімфатичних вузлах та невидимих віддалених). Застосування лікування радіойодом при карциномі щитоподібної залози низького ризику є предметом суперечок.

2) радикальне — стосується пацієнтів з диференційованими раками щитоподібної залози, після операції повного видалення щитоподібної залози, якщо є йодпоглинаючі віддалені метастази (напр., в легені);

3) паліативне — у разі нерезектабельної первинної пухлини, нерезектабельного місцевого рецидиву або наявності віддалених метастазів, які накопичують йод в недостатній кількості, щоб доза поглинутої енергії спричинила їх повне знищення. При метастазах у кістки, навіть йодпоглинаючих, шанси на одужання та виживаність значно нижчі, ніж при метастазах у легені. Мета лікування: зменшення об’єму, сповільнення росту пухлини і полегшення симптомів (напp., біль при метастазах в кістки).

Лікування L-Т4 при диференційованому раку щитоподібної залози

Лікування L-T4 у хворих на рак щитоподібної залози, з одного боку, доповнює гормональні дефіцити (замісна терапія), а з іншого боку, знижує ризик рецидиву захворювання (супресивна терапія). Використовуйте дози L-T4, які знижують концентрацію ТТГ у сироватці крові та підтримують її в межах зазначеного цільового діапазону, враховуючи ризик ускладнень хронічного супресивного лікування (шкідливий вплив надлишку тироксину на серце та кістки). В останні роки показання до супресивної терапії були значно пом’якшені — використання лише у пацієнтів з групи високого ризику або у пацієнтів, які не досягли ідеальної відповіді на лікування (→рис. 9.5-1). Повне пригнічення ТТГ (концентрація ТТГ <0,1 мМО/л) рекомендується пацієнтам із високим ризиком рецидиву, зі стійкими явними симптомами онкологічного захворювання або пацієнтам без ознак явного захворювання, але з неповною біохімічною відповіддю (→табл. 9.5-2), якщо немає протипоказань до лікування.

Якщо досягнуто повної ремісії після завершеного первинного лікування (без ознак захворювання при візуалізаційних дослідженнях та концентрація ТГ <1 мкг/л після стимуляції ТТГ), рекомендуйте пацієнтам високого ризиком дещо менші дози L-T4, що дозволяють досягати концентрацію ТТГ в межах 0,1–0,5 мМО/л (неповне пригнічення ТТГ).

Відмову від супресії ТТГ і замісне лікування розглядайте у тому випадку, якщо після завершення лікування ризик рецидиву раку є вкрай низьким (у пацієнтів з ідеальною відповіддю на лікування: з низькою концентрацією ТГ в стимуляційному тесті за відсутності АТТГ, з ремісією ≥5 років →рис. 9.5-1), а також у пацієнтів з групи найнижчого ризику (pT1a N0M0).

У всіх пацієнтів, що перенесли лікування з приводу раку щитоподібної залози, уникайте зростання концентрації ТТГ >2 мМО/л за винятком коротких періодів, коли стимуляція ТТГ необхідна для проведення контрольних досліджень.

При низькодиференційованому раку щитоподібної залози достатньо простого поповнення дефіциту гормону. Так само пацієнти з медулярним раком щитоподібної залози після тотальної тиреоїдектомії потребують лише замісних доз L-T4 із цільовою концентрацією ТТГ у діапазоні 0,4–2,0 мМО/л.

Дози L-Т4 дуже гетерогенні і залежать від знежиреної маси тіла. Лікування розпочніть з дози 1,5–2 мкг/кг м. т., а потім корегуйте її з інтервалами у 6–8 тиж. на підставі рівня ТТГ, визначеного натще перед прийомом наступної дози препарату. Після визначення дози подальші корекції, як правило, дуже незначні, порядку 10–15 мкг/добу і рівень ТТГ перевіряють рідше (кожні 3–6 міс.).

Лікування радіойод-резистентного раку щитоподібної залози

Крім недиференційованого раку, віддалені метастази мають <10 % пацієнтів з раком щитоподібної залози, серед них 60–70 % (тобто <5 % всіх пацієнтів) — це випадки захворювання, рефрактерного до лікування радіоактивним йодом. Частіше до цієї групи включають низькодиференційовані ракові захворювання, крім того, деякі диференційовані раки та онкоцитарні карциноми щитоподібної залози (раніше Гюртле-клітинні карциноми) втрачають здатність поглинати йод у міру прогресування, а іноді також здатність виробляти ТГ (їх називають дедиференційованими раками щитоподібної залози), що є прогностично несприятливим. Після вичерпання можливості використання радіойоду при поширеному раку щитовидної залози застосовують антиангіогенні інгібітори тирозинкінази — ленватиніб і сорафеніб. При плануванні лікування враховуються загальні симптоми, ступінь компресії трахеї або стравоходу, вираженість симптомів, спричинених метастазами в кістки, легені та/або головний мозок, а також вплив захворювання на повсякденне функціонування пацієнта. 18ФДГ ПЕТ/КТ дає змогу оцінити біологію новоутворення — підвищене поглинання глюкози в неопластичних вогнищах може мати негативне прогностичне значення. При лікуванні в першу чергу необхідно враховувати можливість використання локорегіонарних методів (телерадіотерапія, метастазектомія, черезшкірна термоабляція або абляція етанолом або цементопластика метастазів у кістки), а системну терапію інгібітором тирозинкінази, побічні ефекти якої погіршують якість життя, відкладають до моменту, коли підтвердиться метастатична прогресуюча хвороба.

Лікування медулярного раку

Основне значення має тотальне видалення щитоподібної залози і шийних лімфатичних вузлів, що однак у ≈50 % випадків не нормалізує рівень кальцитоніну в сироватці (в основному його джерелом є мікрометастази в інших лімфатичних вузлах або печінці). Після проведення тотальної тиреоїдектомії хворі не вимагають супресивної терапії, а тільки замісних доз L-T4 з цільовим рівнем ТТГ в діапазоні 0,4–2,0 мМО/л. У терапії агресивного і маніфестного, неоперабельного, місцево-поширеного чи метастазуючого медулярного раку щитоподібної залози можна використовувати інгібітори тирозинкіназ — вандетаніб чи кабозантиніб. Нові селективні інгібітори RET-кінази (напр., селперкатиніб) створюють нові можливості лікування. З огляду на високу ймовірність спадкового захворювання (→розд. 12.2.2.2) завжди слід виконати дослідження щодо гермінальної мутації прото-онкогену RET в ДНК, ізольованій з лімфоцитів периферичної крові, а перед резекцією щитоподібної залози слід виключити наявність феохромоцитоми. Виявлення носійства мутації у всіх членів родини хворого, особливо у родичів 1. ступеня споріднення — є показанням для профілактичної операції на щитоподібній залозі, з огляду на високий ризик розвитку медулярного раку.

Лікування анапластичного раку

Прогресування хвороби є настільки швидким, що у більшості пацієнтів діагностується вже на нерезектабельній стадії. У разі тиреоїдектомії з приводу недиференційованого раку щитоподібної залози (ATC) супресивна терапія не використовується; достатньо простої замісної гормональної терапії. Не можна лікувати 131I (ракові клітини не накопичують йод); застосовується телерадіотерапія або хіміотерапія, але ці методи мають невелику ефективність. При системній терапії у пацієнтів з ATC і мутацією V600E в гені BRAF аналізують використання дабрафенібy з траметинібом. У пацієнтів без підтвердженої мутації гена BRAF лікуванням першої лінії залишається хіміотерапія таксанами і доксорубіцином, а у випадку раку зі злитим геном NTRK — ларотректиніб. Дослідження NGS пухлини для виявлення мутацій у ракових клітинах необхідне для визначення того, чи підходить пацієнту системне лікування.

МОНІТОРиНгвгору

Класифікація ризику рецидиву папілярного та фолікулярного раку щитоподібної залози враховує макроскопічну оцінку пухлини в післяопераційному матеріалі, наявність і тип метастазів, гістологічний тип раку та результат сцинтиграфії, що дозволяє оцінити ризик як низький, помірний або високий →табл. 9.5-1. Після первинного лікування диференційованого раку щитоподібної залози проводиться постійна стратифікація ризику (під час кожного контрольного огляду), із врахуванням віку і статі пацієнта, результату гістологічного дослідження, об’єму перенесеної операції та оцінки відповіді на лікування. Відповідь на лікування (→табл. 9.5-2) визначає частоту проведення контрольних досліджень і їх діапазон, а також потребу в подальшому лікуванні (→рис. 9.5-1).

У пацієнтів після гемітиреоїдектомії інтерпретація сироваткових концентрацій ТГ і АТТГ не є простою → оцініть, насамперед, динаміку зміни концентрації ТГ у часі. Було запропоновано, щоб в якості маркера клінічної ремісії захворювання для цієї групи пацієнтів використовувати стабільну або спадаючу тенденцію концентрації ТГ у сироватці крові протягом періоду клінічної ремісії захворювання; також було запропоновано пороговий показник концентрації ТГ <30 нг/мл для визначення ідеальної відповіді на лікування (→табл. 9.5-2). У свою чергу, систематичне підвищення рівня ТГ потребує поглибленої діагностики для виключення рецидиву раку.

ПРОГНОЗвгору

Папілярний рак на стадії мікрокарциноми є повністю виліковним. У вузлах <4 см 10-річне виживання пацієнтів становить 90–95 %, а якщо рак дифузно інфільтрує навколишні тканини — тільки ≈60 %. У 5 % хворих діагноз встановлюється пізно і, незважаючи на лікування, тільки половина з них виживає протягом 10 років. При метастазах в легені із збереженою йодопоглинаючою здатністю можна досягти повної ремісії; якщо їх ще неможливо виявити при радіологічному дослідженні (фаза мікрометастазів) — ймовірність одужання досягає 80 %. При метастазах в кістки, навіть зі збереженою йодопоглинаючою здатністю, прогноз є значно гіршим. При фолікулярному раку відсотки 10-річного виживання, як правило, на ≈10 % нижчі. При дедиференційованих раках щитоподібної залози середня виживаність скорочується до 3–5 років. Прогноз при диференційованих раках загалом дуже добрий, щитоподібної залози є значно кращим у молодших пацієнтів (діагностування раку у віці <55 років). Ризик рецидиву після перенесеного лікування найвищий протягом перших 5 років, однак з цим слід рахуватися протягом усього життя, тому пацієнти мжуть потребувати постійного спостереження в лікувальному центрі, у пізнішому часі рідше — кожні 5–10 років. На даний момент застосовують безперервну стратифікацію ризику, що базується на відповіді на проведене лікування. Відсутні дані, які б підтверджували збільшення тривалості життя у пацієнтів, що отримували терапію інгібіторами тирозинкіназ, тим не менше, ці препарати значно подовжують час до прогресування хвороби. Серйозною загрозою є розвиток недиференційованого раку щитоподібної залози (ATC), при якому ріст пухлини є швидким і призводить до смерті пацієнта при драматичних обставинах (смерть від удушення; більшість пацієнтів, які отримують агресивне лікування, помирають від віддалених метастазів (у легені, кістки та/або головний мозок) протягом 1–2 років після встановлення діагнозу.