Рак щитоподібної залози

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Рак щитоподібної залози — злоякісна пухлина, яка походить:

1) із фолікулярних клітин щитоподібної залози 

а) раки диференційовані (≈90 % випадків) — папілярний рак (більшість) і фолікулярний рак та

б) недиференційований рак (анапластичний).

Мікрорак щитоподібної залози — поодиноке вогнище папілярного раку в післяопераційному дослідженні діаметром ≤1 см, без метастазів у лімфатичні вузли і без віддалених метастазів; не викликає клінічно явної хвороби;

Діагноз «неінвазивна фолікулярна неоплазія щитоподібної залози з папілярно подібними змінами ядер (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features — NIFTP) означає доброякісне новоутворення, яке не потребує подальшого лікування, а лише уважного контролю.

2) із С-клітин (парафолікулярних), що виробляють кальцитонін — медулярний рак.

Іншою рідкісною формою злоякісної пухлини щитоподібної залози є первинна лімфома щитоподібної залози (найчастіше типу MALT →розд. 15.13).

Фактори ризику: вплив іонізуючого випромінювання — єдиний доведений фактор ризику раку щитоподібної залози (папілярного раку), особливо, якщо експозиція відбулася в дитинстві (напр., променева терапія з приводу лімфоми Ходжкіна); низька доступність йоду в навколишньому середовищі (у районах з дефіцитом йоду підвищується частота виникнення фолікулярного раку); спадкові фактори (≈25 % випадків медулярного раку є генетично-зумовленими, викликаними активуючою гермінальною мутацією гену RET →розд. 12.2.2.2); онкогени, напр. активуюча мутація гену BRAF (найчастіша соматична мутація при папілярному раку щитоподібної залози, асоціюється з гіршим прогнозом), мутації гену RET (при медулярному раку щитоподібної залози).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Не є характерним — вузол, що розвивається, зазвичай не відрізняється від доброякісних вузлів і тому з метою ранньої діагностики раку слід використовувати ТАПБ, хоча даний метод не завжди дозволяє диференціювати злоякісні та доброякісні утворення. Типовий перебіг залежить від гістологічного типу раку. Ріст диференційованих раків, як правило, повільний; рідко спостерігається швидкий ріст вузла; ущільнення його консистенції, спаяність з оточуючими тканинами або захриплість (симптом інфільтрації поворотного гортанного нерва). Швидке, видиме при об’єктивному обстеженні збільшення вузла, з обширною інфільтрацією навколишніх структур, є одним з найбільш характерних симптомів анапластичного (недиференційованого) раку щитоподібної залози → слід негайно направити пацієнта до онколога. Іноді першим помітним симптомом є збільшені внаслідок метастазів лімфатичні вузли шиї. Рідко першими діагностуються віддалені метастази; особливо несприятливою є поява метастазів без йод-накопичувальної активності. Біль і задишка є першими симптомами тільки при недиференційованому раку. При медулярному раку щитоподібної залози характерним, але рідкісним, симптомом є діарея (викликана надмірною секрецією кальцитоніну та інших біологічно активних речовин).

ДІАГНОСТИКА

Рак щитоподібної залози діагностується на підставі післяопераційних досліджень: патолого-анатомічного і гістологічного (діагноз, встановлений на основі ТАПБ, є попереднім); виявлення віддалених метастазів з йод-накопичувальною активністю при сцинтиграфії всього тіла також підтверджує диференційований рак. Діагностика фолікулярного раку неможлива на підставі цитологічного дослідження, якщо вузол щитоподібної залози не супроводжується метастазами. Медулярний рак можна з високою вірогідністю діагностувати на основі дуже високого рівня кальцитоніну в сироватці крові, асоційованого з вузловою гіперплазією щитоподібної залози.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) рівень ТТГ в сироватці — з метою виключення порушення функції щитоподібної залози;

2) рівень кальцитоніну в сироватці — значне підвищення у пацієнта з вузлом щитоподібної залози свідчить про діагноз медулярного раку;

3) рівень ТГ у сироватці — маркер персистенції захворювання і прогресії диференційованих раків щитоподібної залози після радикального лікування (не має значення в діагностиці раку до операції); якщо його рівень низький, пізніше його підвищення сигналізує про рецидив раку; про ремісію захворювання свідчать рівні <1 мкг/л при лікуванні тироксином, <1–2 мкг/л після стимуляції тиреотропіном: екзогенним (рекомбінантний людський тиреотропін) або ендогенним (через 4–6 тиж. перерви у прийомі L-T4). Інтерпретація результату вимагає визначення антитіл анти-Тg, які повинні бути відсутні.

2. Візуалізаційні дослідження: УЗД шиї (щитоподібної залози і лімфатичних вузлів) — ознаки при УЗД вузла щитоподібної залози не є патогномонічними для раку, але деякі з них збільшують підозру на злоякісність (покази до ТАПБ →розд. 9.4); патологічно збільшені лімфатичні вузли також є показом до ТАПБ або (рідше) до хірургічної біопсії. Сцинтиграфія з застосуванням 131I:

1) щитоподібної залози — використовується для диференціації з токсичним вузлом або підгострим тиреоїдитом; ймовірність раку в випадку неактивного вузла така ж, як і в інших вузлах, тоді як у випадку поодинокого автономного вузла — нижча (2 %);

2) всього тіла — має велике значення для післяопераційної оцінки запущеності диференційованого раку щитоподібної залози; виявлення вогнищ з йод-накопичувальною активністю в легенях або кістках майже завжди є рівнозначним з діагностуванням метастазів (виявляє навіть мікрометастази, що не виявляються іншими радіологічними методами). РГ грудної клітки — може виявити метастази у легені. КТ шиї та верхнього середостіння — показана при місцево-поширеному захворюванні, з метою оцінки операбельності, а також, якщо підозрюються метастази; при диференційованих раках застосування йодовмісних контрастних речовин протипоказане.

3. Патолого-анатомічне дослідження →розд. 9.4 і табл. 9.4-1. Характерною особливістю диференційованих раків є експресія у клітинах тиреоглобуліну (при імуногістохімічному дослідженні); при медулярному раку щитоподібної залози і лімфомі необхідні додаткові клінічні дані та імуногістохімічні дослідження, які не є частиною стандартних досліджень. Інтраопераційне дослідження — дозволяє діагностувати непухлинний зоб, папілярний рак, медулярний рак і недиференційований рак. Істотним недоліком є ризик механічної деформації незафіксованого матеріалу; не дозволяє провести однозначну диференціацію між аденомою і фолікулярним раком. Гістологічне дослідження — має найважливіше значення для діагностики раку щитоподібної залози і визначає подальше лікування — на його підставі оцінюють, яким є ризик рецидиву: низький, помірний чи високий (при диференційованому раку останній варіант вибирають тоді, коли виявлено значну інвазію поза межі щитоподібної залози, видалення пухлини було неповним, або коли виявлено лімфатичний вузол >3 см).

4. Інші дослідження:

1) ЛОР обстеження (до операції і після) — оцінка рухливості голосових складок;

2) рівень кальцію в сироватці — оцінка функції паращитовидних залоз після тотальної тиреоїдектомії.

ЛІКУВАННЯ

Відмінності в лікуванні диференційованого раку щитоподібної залози, медулярного раку і недиференційованого раку обумовлені відмінностями в біології цих пухлин і стосуються, головним чином, післяопераційного лікування.

Лікування папілярного раку і фолікулярного раку

Хірургічне лікування

1. Рак, діагностований до операції (незалежно від розміру пухлинного вогнища): показана тотальна екстракапсулярна тиреоїдектомія, доповнена видаленням серединних лімфатичних вузлів шиї, а в разі метастазів до бічних шийних лімфовузлів — також і бічнихвідділів. Допускаються винятки з правила проведення тотальної тиреоїдектомії у випадку раків з низьким ризиком рецидиву — неповне видалення щитоподібної залози при одиничному вогнищі папілярного раку з діаметром ≤1 см, обмеженому паренхімою щитоподібної залози (мікрораку); дозволеним хірургічним втручанням у такому випадку є гемітиреоїдектомія з видаленням перешийка. Допускається також можливість не проводити профілактичне видалення серединних лімфатичних вузлів шиї в разі незначного прогресування захворювання та якщо за результатами передопераційного УЗ-дослідження, а також інтраопераційної оцінки не було виявлено ознак ураження лімфовузлів.

2. Рак, діагностований після операції: показана вторинна тотальна тиреоїдектомія решти щитоподібної залози (за винятком діагнозу мікрораку), яка виконується протягом декількох днів після операції або тільки через 2–3 міс. (коли закінчиться процес загоєння тканин); показане видалення лімфатичних вузлів центрального відділу шиї, а в разі метастазів до бічних шийних лімфовузлів — також і лімфовузлів того відділу. У рекомендаціях ATA (2015) і PTE (2016) дозволено менший об’єм операції у випадку одиничного вогнища раку з низьким ризиком рецидиву.

3. Лікувальна тактика у випадку мікрораку: якщо щитоподібна залоза була прооперована, напр., з приводу ДТЗ чи вузлового зобу і було знайдено кількаміліметрове поодиноке вогнище папілярного раку, а також виключено метастази до лімфатичних вузлів та віддалені метастази, то немає необхідності другої операції з метою повного видалення щитоподібної залози; також не застосовується 131I-терапія. Необхідно виконати контрольне УЗД через 6 і 12 міс., а також через 2 роки; в подальшому, якщо не виявлено будь-яких змін ехогенності, і немає підозри на метастази, необхідно повторювати кожні 5 років. Слід проводити моніторинг рівня ТГ в сироватці крові — перш за все оцінювати динаміку його змін з часом (інтерпретація складніша у зв'язку зі збереженою у багатьох хворих резидуальною паренхімою щитоподібної залози); систематичне зростання концентрації ТГ вимагає поглибленої діагностики з метою виключення рецидиву раку.  

Лікування радіоактивним йодом (радіойодом; 131I)

Оптимально проводиться протягом ≤3 міс. після тиреоїдектомії з використанням рекомбінантного тиреотропіну(РлТТГ [rhTSH], який вводиться шляхом 2-х в/м ін'єкцій, з інтервалом 24 год) — екзогенна стимуляція ТТГ, а якщо це неможливо, то з метою досягнення рівня ТТГ у сироватці >30 мМО/л перед прийомом 131I необхідно перервати лікування L-T4 на 4–6 тиж. (ендогенна стимуляція ТТГ). Перед лікуванням 131I необхідно уникати препаратів, які містять йод, а також проведення досліджень з використанням йодовмісних контрастних речовин. Заходи безпеки →розд. 9.2. Згідно з рекомендаціями ATA, лікування радіойодом має застосовуватись тільки у випадках раку з високим ризиком рецидивування. PTE також допускає можливість не проводити рутинну радіоізотопну терапію у пацієнтів з групи низького ризику після виконання радикальної операції, якщо у них спостерігається дуже добра відповідь на лікування. 

Види лікування залежно від тяжкості захворювання:

1) ад’ювантне — у хворих із папілярним або фолікулярним раком після операції тотальної тиреоїдектомії, якщо немає віддалених метастазів. Мета лікування: знищення мінімальних залишків щитоподібної залози, що залишилися після операції (абляція щитоподібної залози), а також знищення клінічно невловимих персистуючих пухлинних клітин (у ложі щитоподібної залози, лімфатичних вузлах та невидимих віддалених);

2) радикальне — у пацієнтів з диференційованими раками щитоподібної залози, після операції повного видалення щитоподібної залози, якщо є йодпоглинаючі віддалені метастази (напр., до легенів);

3) паліативне — у разі нерезектабельної первинної пухлини, нерезектабельного місцевого рецидиву або наявності віддалених метастазів, які накопичують йод в недостатній кількості, щоб доза поглинутої енергії спричинила їх повне знищення. Мета лікування: зменшення об'єму, сповільнення росту пухлини і полегшення симптомів (напp., біль при метастазах в кістки). 

Лікування L-Т4 при диференційованому раку щитоподібної залози

Необхідне після тиреоїдектомії, а цільова концентрація ТТГ залежить від ризику прогресування чи рецидиву раку. Якщо у пацієнтів з папілярним чи фолікулярним раком високого ризику досягнуто повної ремісії після завершеного первинного лікування (оцінюється на підставі відсутності ознак захворювання при візуалізаційних дослідженнях та концентрації тиреоглобуліну <1 мкг/л після стимуляції ТТГ), рекомендовано неповну супресію — тобто дещо менші дози, аніж при супресивному лікуванні, що дозволяють підтримувати концентрацію ТТГ в межах 0,1–0,4 мМО/л. До цього часу даним хворим рекомендували повну супресію (таргетний ТТГ <0,1 мМО/л, без появи симптомів тиреотоксикозу). Відмову від супресії ТТГ розглядають у тому випадку, якщо після завершення лікування ризик рецидиву раку є вкрай низьким. Пацієнтам з групи найнижчого ризику (pT1a N0M0) супресивне лікування не потрібне (цільовий ТТГ в межах 0,4–2,0 мМО/л). У хворих, у яких ремісія зберігається ≥5 років, можна застосувати замісну терапію. У всіх пацієнтів, що перенесли лікування з приводу раку щитоподібної залози, необхідно уникати зростання концентрації ТТГ >2–2,5 мМО/л. Дози L-Т4 дуже різні і залежать від знежиреної маси тіла. Лікування слід розпочинати з дози 1,5–2 мкг/кг м. т., потім корегувати дозу кожні 6–8 тиж. на підставі рівня ТТГ, визначеного вранці натще перед прийомом наступної дози препарату. Після визначення адекватного дозування подальші корекції, як правило, дуже незначні.

Інші методи

Дистанційна променева терапія має обмежені показання — використовується переважно в якості паліативного лікування при нерезектабельному раку щитоподібної залози або при лікуванні метастатичного процесу; хіміотерапія неефективна. При лікуванні метастазів в кістки застосовують бісфосфонати або деносумаб. Молекулярно-таргетна терапія: при запущеному раку щитоподібної залози після вичерпання можливості лікування радіоактивним йодом застосовують (головним чином на етапі клінічних досліджень) інгібітори тирозинкіназ, у т. ч. сорафеніб чи ленватиніб.

Лікування медулярного раку

Основне значення має тотальне видалення щитоподібної залози і шийних лімфатичних вузлів, що однак у ≈50 % випадків не нормалізує рівень кальцитоніну в сироватці (в основному його джерелом є мікрометастази в інших лімфатичних вузлах або печінці). Після проведення тотальної тиреоїдектомії хворі не вимагають супресивної терапії, а тільки замісних доз L-T4 з цільовим рівнем ТТГ в діапазоні 0,4–2,0 мМО/л. У терапії агресивного і маніфестного, неоперабельного, місцево-поширеного чи метастазуючого медулярного раку щитоподібної залози можна використовувати інгібітори тирозинкіназ — вандетаніб чи кабозантиніб. З огляду на високу ймовірність спадкового захворювання (→розд. 12.2.2.2) завжди слід виконати дослідження щодо гермінальної мутації прото-онкогену RET в ДНК, ізольованій з лімфоцитів периферичної крові, у всіх членів родини хворого, особливо у родичів 1. ступеня споріднення — виявлення носійства мутації є показом для профілактичної операції на щитоподібній залозі, з огляду на високий ризик розвитку медулярного раку.

Лікування недиференційованого раку

Прогресування хвороби є настільки швидким, що у більшості пацієнтів діагностується вже на нерезектабельній стадії. Не можна лікувати 131I (ракові клітини не накопичують йод); застосовується телерадіотерапія або хіміотерапія, але ці методи мають невелику ефективність. Після видалення щитоподібної залози при недиференційованому раку щитоподібної залози не застосовується супресивна терапія, достатньо звичайного поповнення дефіциту гормону.

МОНІТОРиНг

Після первинного лікування диференційованого раку щитоподібної залози (оперативне лікування + терапія радіоактивним йодом) проводиться постійна стратифікація ризику (під час кожного контрольного огляду), із врахуванням віку і статі пацієнта, результату гістологічного дослідження, обширності перенесеної операції та оцінки відповіді на лікування. Залежно від концентрації ТГ, титру антитіл до тиреоглобуліну (АТ-ТГ), сцинтиграфічної картини, а також результатів візуалізаційних досліджень (УЗД шиї, КТ, МРТ, ПЕТ з використанням ФДГ) виділяють 4 категорії відповіді на лікування (відмінна, біохімічно неповна, структурно неповна, невизначена), на підставі чого визначають частоту проведення контрольних досліджень і їх діапазон, а також потребу в подальшому лікуванні.

ПРОГНОЗ

Папілярний рак на стадії мікрораку є повністю виліковним; у вузлах <4 см 10-річне виживання пацієнтів становить 90–95 %, а якщо рак дифузно інфільтрує навколишні тканини — тільки ≈60 %. У 5 % хворих діагноз встановлюється пізно і, незважаючи на лікування, тільки половина з них виживає протягом 10 років. При метастазах в легені із збереженою йодопоглинаючою здатністю можна досягти повної ремісії; якщо їх ще неможливо виявити при радіологічному дослідженні — ймовірність одужання досягає 80 %. При метастазах в кістки, навіть зі збереженою йодопоглинаючою здатністю, прогноз є значно гіршим. При фолікулярному раку відсотки 10-річного виживання, як правило, на ≈10 % нижчі. Прогноз при диференційованих раках щитоподібної залози є значно кращим у молодших пацієнтів (<45 р.). Ризик рецидиву найвищий протягом перших 5 років. На даний момент застосовують безперервну стратифікацію ризику, що базується  на відповіді на проведене лікування. Відсутні дані, які б підтверджували збільшення тривалості життя у пацієнтів, що отримували терапію інгібіторами тирозинкіназ, тим не менше, ці препарати значно подовжують час до прогресування хвороби. Серйозною загрозою є розвиток недиференційованого раку щитоподібної залози, при якому ріст пухлини є швидким і призводить до смерті пацієнта при драматичних обставинах (смерть від удушення) протягом 6–12 міс., незалежно від застосованого лікування.