Кетоацидоз і кетоацидотична кома

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Гострий синдром порушень вуглеводного, жирового, білкового та водно-електролітного обмінів та кислотно-лужної рівноваги, які виникають внаслідок раптового та значного дефіциту інсуліну. Характерною ознакою є присутність кетонових тіл у сироватці крові та сечі. Може розвинутись при кожному з типів ЦД, часто є першою маніфестацією ЦД 1-го типу. Дефіцит інсуліну призводить до надмірної продукції глюкози у печінці за рахунок глюконеогенезу та масивного ліполізу з утворенням кетонових тіл. Наслідками цього є: гіперглікемія, глюкозурія, осмотичний діурез, зневоднення, електролітні порушення (особливо гіперкаліємія, при співіснуючому внутрішньоклітинному дефіциті калію) та метаболічний ацидоз. Провокуючі фактори: переривання інсулінотерапії (напр., внаслідок захворювання ШКТ, яке призвело до утримання від їжі) або неправильне її застосування, інфекції (бактеріальні, вірусні, грибкові), гострі серцево-судинні захворювання (інфаркт міокарда, ішемічний інсульт), пізнє діагностування ЦД 1-го типу, панкреатит, зловживання алкоголем, куріння тютюну, вагітність, діабетична нефропатія, усі стани, які призводять до раптового зростання потреби в інсуліні. При застосуванні інгібіторів SGLT2 слід враховувати ризик виникнення т. зв. еуглікемічного кетоацидозу, який не супроводжується значущою гіперглікемією.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

1. Cуб’єктивні симптоми: надмірна спрага, сухість у роті, поліурія, слабкість, відчуття втоми та сонливість, запаморочення та біль голови, нудота, блювання, біль у животі, біль у грудній клітці, порушення свідомості до коми включно.

2. Об’єктивні симптоми: гіпотонія, тахікардія, пришвидшене поглиблене дихання (дихання Куссмауля), т. зв. ацидотичне дихання, а потім поверхневе дихання (при виснаженні дихальних м’язів, а в крайньому випадку — для послаблення респіраторного драйву), симптоми зневоднення (зниження маси тіла, зменшення еластичності шкіри), зниження сухожильних рефлексів, запах ацетону з рота, гіперемія обличчя, знижений тонус очних яблук, підвищене напруження м’язів черевної стінки (як при перитоніті).

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагноз встановлюємо на основі результатів лабораторних досліджень →табл. 13.3-1. У хворих, які приймають інгібітор SGLT‑2, глікемія може бути близька до норми, без значущої гіперглікемії (еуглікемічний кетоацидоз).

Диференційна діагностика

Кетоз при голодуванні (немає гіперглікемії), алкогольний кетоацидоз (глікемія рідко >13,9 ммоль/л [250 мг/дл], концентрація гідрокарбонатів ≥18 ммоль/л), лактацидоз (глікемія не є дуже підвищеною, домінують симптоми шоку, підвищена концентрація молочної кислоти в сироватці крові; пам’ятайте, що при самому кетоацидозі можливе невелике підвищення концентрації лактатів), коми (уремічна, печінкова, мозкова, при яких, часом, виникає гіперглікемія), метаболічний ацидоз із збільшеним аніонним інтервалом >20 ммоль/л (отруєння етиленгліколем, метанолом, паральдегідом та саліцилатами).

ЛІКУВАННЯвгору

Важливо поступово, протягом багатьох годин, виводити пацієнта з ацидозу, щоб уникнути набряку головного мозку (→нижче). Не бажано поспішати, ані швидко знижувати глікемію. Належний контроль серцево-судинних і метаболічних показників дозволяє ефективно контролювати розтягнуту в часі корекцію метаболічних і водно-електролітних порушень, що поступово призводить до повернення свідомості і значущого поліпшення стану хворого.

1. Проведення регідратації — необхідно перелити 6–10 л розчинів в/в впродовж 24–48 год під контролем стану кровоносної системи (дефіцит рідини оцінюється в середньому ≈100 мл/кг маси тіла):

1) 1000 мл 0,9 % NaCl в/в впродовж 1 год;

2) 500 мл/год 0,9 % NaCl в/в протягом наступних 4-х год;

3) у подальшому 250 мл/год 0,9 % NaCl в/в включно до нормалізації рівноваги кислотно-лужного обміну;

4) коли глікемія зменшиться до <13,9 ммоль/л (250 мг/дл) → додатково призначте в/в інфузію 5 % розчину глюкози 100 мл/год (при посиленому катаболізмі — напр., інфекція, гіпертиреоз, вагітність — застосовуйте в/в інфузію 10 % розчину глюкози 70 мл/год);

5) після додання розчину глюкози, якщо минуло ≥24 год від початку лікування, потрібно зменшити швидкість в/в інфузії 0,9 % NaCl до 150 мл/год;

6) у випадку гіпернатріємії >150 ммоль/л → застосуйте 0,45 % NaCl до моменту її ліквідації — розрахуйте реальну (скориговану) концентрацію натрію таким чином:

а) на кожні 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) рівня глікемії >100 мг/дл (5,6 ммоль/л) додайте 2 ммоль/л до поточного результату концентрації натрію в сироватці або

б) використовуючи формулу: скоригована концентрація Na (ммоль/л) = визначена концентрація Na (мг/дл або ммоль/л) + 2 × [(концентрація глюкози в у мг/дл – 100) : 100] (значення глікемії, виражені в ммоль/л, можна перевести в одиниці мг/дл [шляхом множення на 18] і підставити у формулу); у разі, якщо 0,45 % NaCl недоступний, можна через один в/в катетер приєднати 2 інфузійні розчини: 0,9 % NaCl і воду для ін’єкцій, та розпочати інфузію з однаковою швидкістю;

7) у дітей та осіб з масою тіла <50 кг відповідно зменшити об'єм переливаної рідини, але також намагайте компенсувати дефіцит протягом 48 годин; початкова регідратація для відновлення периферичного кровообігу включає введення 0,9 % розчину NaCl: 10–20 мл/кг маси тіла протягом 20–30 хв, а якщо тканинна перфузія погана, рекомендується 20 мл/кг маси тіла.

2. Зменшення гіперглікемії — слід розпочати в/в інсулінотерапію (застосовується інсулін короткої дії або швидкодіючий аналог):

1) спочатку ввести в/в 0,1 ОД/кг м. т. (4–8 ОД) — лише у осіб з тяжким діабетичним кетоацидозом, які раніше не отримували інсулін п/ш (не мають підшкірних відкладень інсуліну);

2) слід негайно розпочати постійну в/в інфузію 0,1 ОД/кг м. т./год (4–8 ОД/год) та щогодини проводити моніторинг глікемії, і відповідно регулювати швидкість інфузії (у хворих з підшкірним відкладенням інсуліну починайте безперервну інфузію без попереднього болюсу);

3) необхідно зберігати постійне зниження глікемії до рівня 2,8–3,9 ммоль/л/год (50–70 мг/дл/год), макс. до 5,6 ммоль/л/год (100 мг/дл/год), змінюючи дози інсуліну; якщо протягом 1 год не відбулось очікуване зниження глікемії → збільште дозу інсуліну (можна подвоїти), знову оцініть ефективність лікування через 1 год та, відповідно, модифікуйте дозу інсуліну, поки очікуване зниження глікемії не буде досягнуто з постійною швидкістю. При глікемії <13,9 ммоль/л (250 мг/дл) доєднайте в/в інфузію 5 % глюкози.

3. Поповнення дефіциту калію:

1) якщо каліємія ≤5,5 ммоль/л, почніть в/в введення KCl:

a) <3 ммоль/л → 25 ммоль/год KCl (інфузія через центральний катетер або через дві периферичні вени), на годину припиніть введення інсуліну;

б) 3–4 ммоль/л → 15–20 ммоль/год KCl;

в) 4–5 ммоль/л → 10–15 ммоль/год KCl;

г) 5–5,5 ммоль/л → 5–10 ммоль/год KCl;

2) якщо каліємія >5,5 ммоль/л → не вводьте KCl, але заплануйте частий контроль; необхідно пам’ятати про те, що дефіцит калію проявляється у ході лікування інсуліном та посилюється рівномірно зі збільшенням pH (після компенсації ацидозу за допомогою гідрокарбонату натрію слід пам’ятати про поповнення KCl).

4. Компенсація ацидозу:

1) ацидоз легкого та помірного ступеня компенсується в міру наводнення, введення інсуліну та вирівнювання порушень водно-електролітного балансу;

2) гідрокабонат натрію вводьте лише при pH артеріальної крові <6,9 (i лише до моменту, коли pH досягне 7,0); незначне підвищення концентрації лактату при кетоацидозі, що виникає внаслідок тканинної гіпоксії, не є показанням для призначення бікарбонатів; дозування →розд. 19.2.1; на початку, зазвичай, 0,5–1,0 ммоль/кг м. т. в/в; слід бути обережним, щоб не ввести ЛЗ позасудинно.

5. Антитромботична профілактика: при тяжкому кетоацидозі розглянути можливість використання низькомолекулярного гепарину в профілактичній дозі.

6. Знайдіть причину, яка спровокувала розвиток даного стану, та розпочніть відповідне лікування (напр., антибіотикотерапію у разі інфекції).

МОНІТОРИНГвгору

Початково визначте концентрацію кетонових тіл в крові і/або в сечі; щогодини контролюйте глікемію у капілярній крові або плазмі; кожні 1–2 год — артеріальний тиск, пульс, дихання, стан свідомості, баланс рідини; кожні 4 год — концентрацію калію в сироватці (якщо >5,5 ммоль/л → припинити або відкласти початок введення KCl і перевірити через 2 год (вважайте, що рівень калію може швидко знизитися після початку інсулінотерапії), концентрацію натрію (скориговану з врахуванням рівня глікемії), показники газового складу артеріальної або венозної крові (частіше, якщо pH <7,0); кожні 8 год вимірюйте температуру тіла.

Під час лікування ацидозу та кетоацидотичної коми можуть розвинутись небажані реакції:

1) раптова гіпокаліємія;

2) гіпернатріємія, яка може викликати: набряк легень з дихальною недостатністю та набряк головного мозку (у разі його виникнення призначте манітол у в/в інфузії у дозі ≈1г/кг м. т. протягом 20 хв; причиною набряку головного мозку може бути занадто швидке зниження глікемії);

3) гіперглікемія — внаслідок передчасного припинення інфузії інсуліну;

4) гіпоглікемія;

5) гіперхлоремія — внаслідок надмірного введення NaCl;

6) ниркова недостатність;

7) тромбоемболічні ускладнення.