Лактацидоз і лактацидотична кома

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Метаболічний ацидоз зі збільшеним аніонним інтервалом та з концентрацією молочної кислоти у сироватці крові >5 ммоль/л, який розвивається внаслідок посилення анаеробного гліколізу. Розвивається у хворих з ЦД рідше, ніж інші коматозні стани, частіше — при ЦД 2-го типу, хоча мікроангіопатія (особливо з нирковою недостатністю) може сприяти її виникненню при ЦД 1-го типу. Летальність ≈50 %. Лактацидоз не належить до специфічних ускладнень ЦД, розвивається під впливом тригерних факторів (→нижче) та найчастіше розвивається у пацієнтів в стані шоку.

Типи лактацидозу, який асоційований з ЦД:

1) тип А (анаеробний) — розвивається при станах тканинної гіпоксії (сепсис, шок, серцева недостатність, дихальна недостатність);

2) тип В (аеробний) — причини інші, ніж гіпоксія; у хворих із ЦД супроводжує тяжкі ускладнення ЦД (напр. кетоацидоз), ниркову або печінкову недостатність, злоякісні пухлини, або є наслідком невідповідного застосування метформіну (протипоказання →табл. 13.1-5), прийому високої дози саліцилатів, метилового чи етилового алкоголю.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

Суб'єктивні симптоми: значна слабкість, нудота та блювання, біль у животі; в анамнезі — вживання токсичної речовини, алкоголю або лікування метформіном за наявності протипоказань. Об'єктивні симптоми: ацидотичне дихання, ступор з маячінням і комою, помірне зневоднення, олігурія, гіпотермія, гіпотонія та шок.

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюється на основі результатів лабораторних досліджень: незначна гіперглікемія (іноді — нормоглікемія), концентрація молочної кислоти у сироватці крові 5 ммоль/л (зростає у міру погіршення функції нирок), зниження pH крові <7,30, концентрація гідрокарбонатів <10 ммоль/л, аніонний інтервал >16 ммоль/л, зазвичай, гіперкаліємія та нормальна концентрація натрію у сироватці крові (у алкоголіків може бути знижена).

Диференційна діагностика

Кетоацидоз (вища концентрація глюкози та кетонових тіл, відсутні симптоми шоку, pH крові рідкo <7,0); ГНК (значна гіперосмолярність, нормальна концентрація молочної кислоти, нормальне pH крові); отруєння алкоголем (без вираженого зниження pH крові, нормальна глікемія, відсутні симптоми шоку, концентрація молочної кислоти <5 ммоль/л); інші різновиди ком (печінкова, уремічна); інші причини шоку.

ЛІКУВАННЯ

1. Профілактика та лікування шоку:

1) регідратація з метою наповнення судинного русла, згідно з рекомендаціями, як при кетоацидотичній комі та ГНК;

2) у разі гіпотонії, в/в інфузія катехоламінів може бути неефективною.

2. Покращення оксигенації крові та лікування гіпоксії: використовується киснева терапія, у разі необхідності — штучна вентиляція легень.

3. Зниження гіперглікемії:

1) інфузія інсуліну, як при лікуванні ГНК;

2) після досягнення глікемії <11,1 ммоль/л (200 мг/дл) → інфузія 5 % глюкози, після нормалізації глікемії → введення 10 % глюкози та продовження інфузії інсуліну.

4. Боротьба з ацидозом: гідрокарбонат натрію в/в →розд. 19.2.1.

5. Гемодіаліз: іноді показаний з метою елімінації токсинів та лактату.

6. Лікування причини, яка спровокувала розвиток даного стану.

ПРОФІЛАКТИКА

Слід дотримуватись протипоказань під час лікування метформіном. У разі наявності сумнівів, визначте концентрацію молочної кислоти в сироватці крові.