Анемія при хронічній хворобі нирок

Визначення та етіопатогенезвгору

У хворих із хронічною хворобою нирок (ХХН) залежно від причини та ступеня ниркової дисфункції зазвичай виникає нормоцитарна нормохромна анемія. Її діагностують, коли концентрація гемоглобіну (Hb) становить <12 г/дл у жінок і <13 г/дл у чоловіків.

Причини анемії при ХХН:

1) основна — відносний дефіцит еритропоетину (недостатній синтез по відношенню до ступеня анемії, відносна резистентність кісткового мозку до еритропоетину, спричинена хронічним запаленням);

2) інші — дефіцит заліза (функціональний або абсолютний), крововтрата (через діаліз, частий забір крові для аналізів), гальмування функцій кісткового мозку уремічними токсинами або факторами запалення, скорочена виживаність еритроцитів, дефіцит фолієвої кислоти та вітаміну В12, вірусні інфекції (парвовірус В19, ЦМВ, HHV-6), вторинний гіперпаратиреоз, ЛЗ, що застосовуються при супутніх захворюваннях (включаючи імуносупресивні, протипухлинні, ганцикловір, котримоксазол, ламівудин, інтерферони, рибавірин).

Діагностикавгору

Діагностика анемії →розд. 15.1.

Лікуваннявгору

1. Мета лікування — концентрація гемоглобіну в межах 10–11,5 г/дл (гематокрит [Нt] 30–36 %). Не перевищуйте концентрації Hb >13 г/дл через підвищений ризик серцево-судинних ускладнень.

2. ЛЗ: препарати заліза та еритропоез стимулюючі засоби. При симптомній анемії, яка є резистентною до лікування, використовуються переливання еритромаси.

3. Препарати заліза: насамперед відновіть дефіцит заліза, якщо концентрація феритину в сироватці становить ≤500 мкг/л і TSAT ≤30 %. Пероральний прийом заліза — зазвичай 200 мг елементарного заліза на добу у формі сульфату заліза може бути недостатнім внаслідок порушення всмоктування заліза у кишківнику та часто асоційований з розвитком побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту. При неефективному пероральному лікуванні (терапевтичні цілі не вдалося досягнути протягом 4–6 тиж.) або стійких побічних ефектах слід вводити залізо в/в. Показники дефіциту заліза і препарати →розд. 15.1.2. Після корекції дефіциту заліза використовуйте підтримуючу терапію, щоб зберігати рівень феритину в межах 100–800 нг/мл і TSAT 20–50 %. Хворим, які знаходяться на діалізі, найкраще вводити залізо в/в. Протягом перших 6 міс. використання ЕСЗ середня доза заліза складає 25–150 мг/тиж. в/в; в подальшому її підбирають на основі показників обміну заліза, які контролюють кожні 1–3 міс.

4. Еритропоез стимулюючі засоби (ЕСЗ):

1) людський рекомбінантний α-еритропоетин (епоетин α) і β-еритропоетин (епоетин β) — спочатку, як правило, 50 ОД/кг в/в (еритропоетин β можна вводити п/ш) 1–3 × на тижд.;

2) α-дарбепоетин — спочатку 0,45 мкг/кг в/в або п/ш 1 × на тиж.;

3) метоксиполіетиленгліколь епоетин-β: спочатку 0,6 мкг/кг кожні 2 тиж., або 1,2 мкг/кг 1 × на міс. ЕСЗ призначаються пацієнтам з концентрацією гемоглобіну <10 г/дл після виключення інших, ніж ХХН, причин анемії, та початкового відновлення існуючого дефіциту заліза або одночасно з поповненням цього дефіциту. У пацієнтів, які не одержують лікування діалізом або лікуються перитонеальним діалізом, перевага надається введенню ЛЗ п/ш, a для пацієнтів на гемодіалізі — в/в. Дозу підбирайте таким чином, щоб отримати підвищення концентрації Hb на 1–2 г/дл за місяць, а після отримання цільової концентрації Hb — так, щоб зберегти в межах норми. Побічні ефекти EСЗ: артеріальна гіпертензія (у 20–30 % пацієнтів), гіперкоагуляція з тромбозом судинного доступу (у 5–10 %), судоми (рідко, найчастіше пов’язані з гіпертонічною енцефалопатією), парціальна червоноклітинна аплазія, що спричинена наявністю антитіл до еритропоетину (розвивається спорадично після п/ш введення). Протипоказання до застосування ЕСЗ: стійка до лікування тяжка артеріальна гіпертензія, парціальна червоноклітинна аплазія, гіперчутливість до ЛЗ, нещодавно перенесений інсульт, активне потенційно виліковне онкологічне захворювання.

5. ЛЗ, що стимулюють вироблення ендогенного еритропоетину: роксадустат 70 мг (100 мг у пацієнтів з м. т. >100 кг) п/о 3 × на тиж. у пацієнтів, які ще не отримували еритропоез стимулюючий засіб. Показання до застосування як для EСЗ → вище. Додатково, він збільшує ресурси заліза, доступного для еритропоезу, навіть без його поповнення.