Залізодефіцитна анемія

Визначення та етіопатогенез

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) — це анемія, що спричинена порушенням синтезу гема внаслідок дефіциту заліза в організмі, характеризується наявністю малих еритроцитів зі зниженим вмістом гемоглобіну. Найчастіша (60–80 %) форма анемії.

Причини дефіциту заліза:

1) хронічна крововтрата (основна причина) ― кровотечі з ШКТ (включно з тими, що виникли внаслідок прийому АСК та інших НПЗП, колоректального раку, раку шлунка, раку стравоходу, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, неспецифічних запальних захворювань кишківника (НЗЗК), езофагіту, варикозного розширення вен стравоходу, ангіодисплазії, теніазів, шистосомозу, анкілостомозу) →розд. 4.30, статевих шляхів (у т.ч. рясні менструації, міоми), сечовивідних шляхів (гематурія), дихальної системи (дифузні альвеолярні кровотечі, рецидивні кровотечі з носа, рецидивне кровохаркання), травми (у т.ч. хірургічні втручання), у багаторазових донорів крові, при хронічному гемодіалізі, порушеннях згортання крові, напр. застосуванні антикоагулянтів (вони можуть сприяти кровотечам, які, однак, часто є наслідком іншої патології слизової оболонки, що вимагає діагностики);

2) збільшення потреби при недостатньому поступленні ― період статевого дозрівання, вагітність (II і III триместр) і лактація, посилення еритропоезу під час лікування гіповітамінозу В12 або застосування еритропоез стимулюючих засобів;

3) порушення всмоктування з ШКТ ― стан після гастректомії, стан після баріатричної операції, H. pylori ― асоційований гастрит (→розд. 4.6.2), аутоімунний гастрит (≈20 років до розвитку дефіциту вітаміну В12), целіакія, хвороба Крона, ентеропатія, викликана НПЗП, стан після резекції або шунтування тонкого кишківника, надмірне споживання чаю, кави, фосфатів, оксалатів, фітатів, кальцію, рідкісні генетичні порушення;

4) залізодефіцитна дієта (кахексія, гіпотрофія, незбалансована вегетаріанська або веганська дієта);

5) пароксизмальна нічна гемоглобінурія.

Найпоширенішою причиною ЗДА у жінок у пременопаузі є рясні і/або затяжні менструації (також вагітність і дефіцит заліза в дієті), а у чоловіків і жінок у постменопаузі — хронічна крововтрата з ШКТ. Етіологія ЗДА часто багатофакторна. В 1–10 % випадків, особливо в осіб похилого віку, спостерігається значна патологія як верхніх, так і нижніх відділів ШКТ.

Клінічна картина

1. Загальні симптоми анемії →розд. 15.1. Слабкість також може виникнути в осіб з дефіцитом заліза без анемії.

2. Симптоми тривалого дефіциту заліза (відсутні у багатьох хворих): спотворений апетит (лід, земля, глина, крейда, крохмаль), біль, печіння і згладженість сосочків язика, запалення куточків рота, сухість шкіри, можливо, надмірне випадання волосся, койлоніхія (нігті увігнуті у вигляді ложки), синдром неспокійних ніг.

3. Симптоми основного захворювання (напр., раку товстого кишківника). Відсутність видимої крові в калі не виключає шлунково-кишкової кровотечі, оскільки вона може бути прихованою та/або транзиторною.

Діагностика

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові →табл. 15.1-2 і табл. 15.1-3, гіпохромна анемія (зниження MCH і MCHC), мікроцитарна (зниження MCV), може бути нормоцитарна і нормохромна навіть у 40% хворих, особливо на ранніх стадіях або за наявності іншого хронічного захворювання чи дефіциту; кількість ретикулоцитів нормальна або знижена, збільшення RDW (діапазон розподілу об’єму еритроцитів; часто раніше, ніж зниження MCV), при мікроскопії периферичної крові еритроцити гіпохромні, різного розміру (анізоцитоз), у т. ч. мікроцитарні, різної форми (пойкілоцитоз), лейкопенія (у ≈10 % хворих, зазвичай з тяжким дефіцитом заліза), кількість тромбоцитів нормальна або підвищена.

2. Показники обміну заліза →табл. 15.1-2 і табл. 15.1-3, знижена концентрація феритину в сироватці (<30–45 нг/мл) є найкращим маркером дефіциту заліза, за умови відсутності гострофазової реакції. За наявності запального стану, ХХН, захворювання печінки або злоякісного новоутворення для діагностування абсолютного дефіциту заліза пропонується  граничне значення 70–100 мкг/л. При концентрації феритину >150 мкг/л абсолютний дефіцит заліза малоймовірний. Серед інших показників (вимірюються при підозрі на дефіцит заліза, незважаючи на нормальний рівень феритину [напр., при активному запаленні]), важливим є знижене (<16–20 %) насичення трансферину залізом (TSAT).

Діагностичні критерії

Залізодефіцитна анемія: анемія (зазвичай мікроцитарна та гіпохромна) з аномальними значеннями параметрів метаболізму заліза, насамперед зниженою концентрацією феритину <30 нг/мл (деякі автори пропонують <45 нг/мл, а навіть <70–100 нг/мл в осіб із хронічними захворюваннями). За умов, коли оцінка ресурсів заліза на основі концентрації феритину складна або неможлива (→вище), ЗДА діагностується на підставі зниженого TSAT, або ж аномальних значень спеціалізованих еритроцитарних показників (знижений вміст Hb у ретикулоцитах [Retic-Hb <29 пг] і підвищений відсоток гіпохромних еритроцитів [%HRC >5–6 %]) або задовільної відповіді на лікування залізом (підвищення концентрації Hb на ≥1 г/дл після 2-х тижнів лікування анемії).

Функціональний дефіцит заліза (на відміну від абсолютного): зниження доступності заліза для еритропоезу (TSAT <20 %), незважаючи на наявність тканинних запасів заліза (концентрація феритину в сироватці ≥100 нг/мл і <500–800 нг/мл); може виникати при анемії в ході онкологічного захворювання, ХХН, запальних захворювань і хронічної серцевої недостатності. Алгоритм діагностики ЗДА →рис.15.1-1.

Диференційна діагностика

→табл. 15.1-2 і табл. 15.1-3.

Діагностичні дії

Алгоритм діагностичної тактики при залізодефіцитній анемії →рис. 15.1-2.

1. Допоміжні дослідження, які використовуються для визначення причини ЗДА у більшості хворих:

1) ендоскопія верхнього і нижнього відділів ШКТ ― показання →рис. 15.1-2. Колоноскопію можна не проводити лише в тому випадку, якщо діагностовано новоутворення верхніх відділів ШКТ. Наявність ≥1-ї причини ЗДА в анамнезі (напр., тип дієти, застосовувані ЛЗ) не є аргументом для відмови від діагностики ШКТ, особливо в старших вікових групах.

2) візуалізаційні дослідження ШКТ ― в осіб, у яких неможливо провести колоноскопію: КТ-колонографія, можл. КТ з контрастуванням без підготовки кишківника;

3) дослідження для виявлення целіакії (→розд. 4.13) у всіх хворих;

4) загальний аналіз сечі ― у всіх хворих з метою виключення мікрогематурії;

5) не рекомендується проводити дослідження калу на наявність прихованої крові імунохімічним методом (FIT), оскільки його результат не впливає на рішення про проведення вищевказаних ендоскопічних досліджень.

2. Допоміжні дослідження у деяких хворих — якщо ендоскопія верхнього і нижнього відділів ШКТ не виявила причини анемії, а відповідь на поповнення залізом була недостатньою, або ЗДА рецидивує:

1) неінвазивне дослідження на наявність Helicobacter pylori (та ерадикаційне лікування, якщо результат позитивний);

2) візуалізаційні дослідження тонкого кишківника: капсульна ендоскопія (надається перевага), КТ-ентерографія або МРТ-ентерографія (якщо неможливо провести капсульну ендоскопію), ентероскопія (залежно від результату капсульної ендоскопії). Розгляньте повторну гастроскопію перед дослідженням тонкого кишківника, якщо попередня гастроскопія була недостатньо якісною або проводилася доволі давно. Якщо в ході капсульної ендоскопії не виявлено жодних відхилень, подальшу діагностику ШКТ слід розглядати лише у випадку ЗДА, яка зберігається, незважаючи на прийом препаратів заліза, або зміни характеру кровотечі з прихованої на явну.

3) візуалізаційні дослідження сечовидільної системи.

ЛІКУВАННЯ

Лікування полягає в усуненні причини дефіциту заліза, її поповненні (деякі пацієнти з функціональним дефіцитом заліза також потребують застосування препаратів заліза) і нормалізації рівня Hb. При необхідності проведіть трансфузію ЕМ. Алгоритм лікування ЗДА→рис. 15.1-3.

1. Більшість хворих: призначте пероральний препарат заліза у дозі, що відповідає 50–100 мг елементного заліза на добу (оптимально в 1 табл., менші дози [навіть 30 мг] також можуть бути ефективними), сульфат заліза (II), глюконат заліза(II), фумарат заліза(II), комплекс гідроксиду заліза(III) та поліізомальтози або протеїн сукцинілат заліза(III). Препарати →табл. 15.1-4. Ці препарати необхідно приймати натщесерце або між прийомами їжі (багаті кальцієм молокопродукти та наявні в харчових продуктах фосфати, фітати [напр. у крупах, горіхахи, горосі] і сполуки таніну [в чорному чаї, каві, какао] зменшують всмоктування заліза), а також, якщо це можливо, уникайте призначення інгібіторів протонної помпи. Не призначайте одночасно з пероральним прийомом заліза аскорбінову кислоту (вітамін С) та не виконуйте перорального тестунавантаження залізом, щоб визначити шлях введення заліза. Пероральні препарати заліза можуть спричинити закреп, тому їх прийом зазвичай припиняють перед підготовкою пацієнта до колоноскопії. Про ефективність лікування свідчить підвищення концентрації Hb на 1–2 г/дл через 1–2 тижні від початку його застосування. Через 2–4 тижні лікування слід проконтролювати гематологічну відповідь і потенційну непереносимість перорального заліза. Продовжуйте ефективне лікування, яке добре переноситься, з моніторингом хворого (напр., кожні 4 тиж.) до моменту нормалізації рівня Hb. Лікування залізом п/о слід продовжувати протягом ≈3 міс. після нормалізації концентрації Hb, щоб адекватно поповнити запаси організму. У пацієнтів з хронічними захворюваннями, постійною крововтратою, порушенням всмоктування або запальним захворюванням ШКТ період необхідного прийому добавок, ймовірно, довший.

В осіб із непереносимістю заліза п/о або при відсутності поліпшення концентрації Hb після 2–4 тиж. терапії, зміна лікування на в/в терапію (→нижче) є більш ефективна, ніж продовження пероральної терапії. В осіб із легкою анемією (Hb ≥10 г/дл) і непереносимістю заліза п/о альтернативним варіантом може бути використання традиційних (напр., сульфату, глюконату) солей заліза кожен 2-й день або мальтолу заліза. Якщо концентрація Hb не підвищується на ≥1 г/дл протягом 4 тиж. п/о застосування заліза за схемою кожен 2-й день або протягом 6 тиж. застосування мальтолу заліза, використовуйте залізо в/в. Стійкість до п/о лікування залізом може бути наслідком триваючої кровотечі, неправильного діагнозу, порушення всмоктування, недотримання хворим режиму лікування, системного захворювання, захворювання кісткового мозку, гемолізу або супутнього дефіциту вітаміну B12 чи фолієвої кислоти.

Протипоказання: стани перевантаження залізом, інші анемії без супутнього дефіциту заліза.

Побічні ефекти: зокрема біль у животі, нудота, закреп, діарея. Їх можна обмежити через зменшення дози до <50 мг/добу, прийом препаратів  заліза кожен 2-й день і прийом препарату під час їжі.

2. Хворий з непереносимістю або неефективністю пероральних препаратів заліза, високою втратою заліза (напр., через шлунково-кишкову кровотечу), з потребою швидкого накопичення запасів заліза в організмі і/або корекції анемії (напр., у хворих, які перебувають на гемодіалізі, або хворих під час хіміотерапії, які отримують еритропоез стимулюючі засоби, перед плановою операцією), із синдромом мальабсорбції, НЗЗК, ХХН (діалізований або недіалізований у разі непереносимості або неефективності п/о заліза), з хронічною серцевою недостатністю, для яких пероральний прийом ліків є проблематичним, які не дотримуються режиму лікування: застосуйте залізо в/в-5(→табл. 15.1-5). Кількість заліза, необхідного для лікування даного пацієнта, визначаємо за формулою:

маса тіла (кг) × 2,4 × [цільовий рівень Hb (г/дл) – фактичний рівень Hb (г/дл)] + запаси в тканинах (зазвичай 500 мг)

Загальні запаси цього елемента в організмі можна ефективно поповнити 1–2 інфузіями (тривалістю 15–40 хв) карбоксимальтози заліза або дерізомальтози заліза. Добавки сахарозою заліза потребують багаторазових інфузій, оскільки максимальна доза на 1 інфузію становить 200 мг. Перед в/в введенням заліза профілактичне застосування антигістамінних препаратів не рекомендується, оскільки вони можуть знизити артеріальний тиск. Розпочніть інфузію з швидкістю в два рази нижчою, ніж рекомендовано (у хворих з факторами ризику реакції гіперчутливості ― 10 % від рекомендованої) та при відсутності небажаних ефектів через 15 хв збільшіть швидкість до рекомендованої. Через ризик тяжких реакцій гіперчутливості залізо в/в повинен вводити кваліфікований персонал в умовах негайного доступу до реанімаційного обладнання. Після в/в введення заліза  необхідно спостерігати за хворим протягом ≥30 хв. Через 4–8 тиж. після в/в введення препаратів заліза слід провести контрольний аналіз крові (за цей час концентрація Hb повинна нормалізуватися).

Протипоказання: як для п/о застосовувати, крім того, серйозна реакція гіперчутливості до в/в заліза в анамнезі, І триместр вагітності, бактеріємія. Рекомендується обережність при в/в введенні заліза під час інфекцій.

Побічні ефекти в/в введення препаратів заліза:

1) реакції гіперчутливості зустрічаються рідко, але можуть становити загрозу для життя (навіть анафілактичний шок) і менш часті при застосуванні нових препаратів (карбоксимальтози та дерізомальтози), ніж при застосуванні традиційних препаратів (сахарози та декстрану). У випадку виникнення реакції гіперчутливості негайно припиніть інфузію; можете її відновити з вдвічі нижчою швидкістю через ≥15 хв, але тільки у хворих з легкою реакцією, яка минає самостійно.

2) гіпофосфатемія (головним чином у разі комплексу з карбоксимальтозою) ― слід контролювати концентрацію фосфатів в сироватці крові в осіб із факторами ризику гіпофосфатемії та у осіб, які отримують довгострокові або повторні інфузії цього препарату у високих дозах;

3) інші ― біль і набряк у місці ін’єкції (рідше флебіт), біль у суглобах, біль голови, металевий смак у роті, відчуття жару або гарячка, нудота, пресинкопе/синкопе.

Не рекомендується застосування заліза в/м.

МОНІТОРИНг

Після завершення ппоповнення заліза періодично контролюйте загальний аналіз крові через 3, 6, 12 і 24 міс. або кожні 3 міс. протягом 12 міс., потім кожні 6 міс. протягом 2–3 років. Інші дослідження є виправданими, якщо є будь-які симптоми, що вказують на недіагностоване активне захворювання, напр., прогресуюча втрата ваги, хронічна діарея нез’ясованої етіології, стійке підвищення концентрації маркерів запального стану та збереження або рецидив ЗДА. Рутинний моніторинг рівня феритину в сироватці крові не рекомендується.

Рецидив ЗДА спостерігається у 12–25 % осіб, які не мали виявлених уражень при ендоскопії верхніх та нижніх відділів ШКТ, а відповідь на лікування залізом була повною. Процедура повинна бути такою ж, як і при першому епізоді. Діагностика може включати повторну ендоскопію верхніх та нижніх відділів ШКТ, особливо, якщо попередні дослідження були недостатньої якості або їх результати вже неактуальні (>2 років). Незалежно від результату загального аналізу сечі слід розглянути доцільність проведення візуалізаційних досліджень сечовивідної системи. Якщо причина рецидиву ЗДА невідома або необоротна, довгострокове поповнення заліза може бути відповідною стратегією.

ПРОФІЛАКТИКА

Хворим після операції шлунку і/або тонкого кишківника (резекція, шунтування, включаючи баріатричне втручання) рекомендовано профілактичний пероральний прийом препаратів заліза у дозі 18–60 мг/добу залежно від потреби. Вегетаріанська та веганська дієти не є показаннями для рутинного п/о застосування заліза.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ

Вагітність

PTGiP рекомендує добавки заліза у разі діагностування ЗДА та у разі дефіциту заліза без анемії, якщо концентрація феритину складає <30 нг/мл у І триместрі або <60 нг/мл у ІІ та ІІІ триместрах. ВООЗ (2016) рекомендує профілактичне п/о поповнення заліза 30–60 мг/добу всім вагітним. П/о дози заліза для лікування анемії під час вагітності становлять 40–80 мг/добу, хоча призначення вагітним жінкам препаратів заліза кожний 2-й день є таким же ефективним, як і щоденне дозування, і пов’язане з менш частими побічними ефектами. Не призначайте препарати заліза в/в протягом I триместру вагітності, натомість в II і III триместрі можете це розглянути в обґрунтованих випадках. Якщо вагітній жінці необхідна діагностика ШКТ перед пологами, гастроскопія і (після І триместру) МРТ-ентерографія вважаються безпечними під час вагітності. Колоноскопію слід розглядати лише в екстрених випадках.

Дефіцит заліза без анемії

Дефіцит заліза без анемії (NAID; латентний дефіцит заліза →табл.15.1-6) діагностується при наявності зниженої концентрації феритину в сироватці при нормальній концентрації Hb. Інвазивні дослідження не рекомендуються в осіб із NAID, якщо немає додаткових показань. Однак поріг для поглибленої діагностики має бути низьким у чоловіків, жінок у постменопаузі та тих, хто має шлунково-кишкові симптоми або ускладнений сімейний анамнез щодо захворювань ШКТ. Доцільно пропонувати симптомне лікування NAID (втома, зниження якості психічного життя та когнітивна дисфункція). Пропонується періодичний контроль загального аналізу крові.