Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (синдром Мошковіца)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

ТТП — це ТМА, спричинена наявністю аутоантитіл до плазмової металопротеїнази ADAMTS-13, яка розкладає «ультравеликі» мультимери фактора фон Віллебранда (ULvWF). Значно знижена активність ADAMTS-13 призводить до появи у плазмі ULvWF, які зв’язуються з глікопротеїнами на поверхні тромбоцитів, що призводить до їх агрегації. У результаті відбувається внутрішньосудинне утворення тромбів, внаслідок споживання тромбоцитів розвивається тромбоцитопенія. Внаслідок порушень мікроциркуляції виникає гемолітична анемія і симптоми ішемії різних органів, найчастіше ЦНС. Клінічна симптоматика зазвичай з’являється після дії додаткового фактора, напр. інфекції або вагітності.     

Клінічна картина та типовий перебіг

Початок захворювання раптовий, найчастіше розвивається у молодої, досі здорової дорослої особи. Виникають симптоми асоційованого з тромбоцитопенією  геморагічного діатезу та гемолізу (анемія та жовтяниця), прояви ішемії ЦНС (у ≈65 % хворих; часто слабко-виражені, як напр.: аменція і біль голови, транзиторна вогнищева симптоматика [порушення зору, парестезії, афазія], рідше судоми, інсульт, кома), лихоманка, біль у животі (часто), рідше біль у грудній клітці, ниркова недостатність.

Смертність у нелікованих хворих — 90 %.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: нормоцитарна анемія, при мікроскопії мазка — еритробласти та шизоцити, збільшення кількості ретикулоцитів, значна тромбоцитопенія.

2. Біохімічний аналіз крові: підвищений рівень вільного білірубіну та активності ЛДГ, знижена концентрація гаптоглобіну, у частини хворих ознаки порушеної функції нирок.

3. Дослідження сечі: протеїнурія, мікрогематурія та циліндри в осаді (у частини хворих).

4. Дослідження системи згортання крові: ознаки ДВЗ →розд. 15.21.2 (у 15 %, зазвичай під час інтенсивного гемолізу або у випадку приєднання сепсису).

5. Інші: як правило, значно знижений рівень та активність ADAMTS-13 (<10 %), наявність антитіл анти-ADAMTS-13; негативні проби Кумбса.   

Діагностичні критерії

Діагноз зазвичай встановлюється на підставі клінічної картини. Достатнім є виявлення МАГА (з наявністю шизоцитів) і тромбоцитопенії без інших видимих причин. Допоміжним є підтвердження зниженої активності ADAMTS-13 та наявності антитіл анти-ADAMTS-13.

Диференційна діагностика

Інші тромботичні мікроангіопатії →вище, синдром Фішера-Еванса.

ЛІКУВАННЯ

Необхідно почати негайно після постановки попереднього діагнозу ТТП і забезпечення зразка крові пацієнта з метою визначення активності ADAMTS-13.

1. Лікування першої лінії:

1) плазмаферез (заміна плазми крові) у кількості 1–1,5 об’єму плазми на добу, поповнює дефіцит ADAMTS-13 і забезпечує елімінацію аутоантитіл анти-ADAMTS-13. Під час підготовки до плазмаферезу проводьте трансфузії СЗП у дозі 30 мл/кг/добу. Лікування слід продовжувати до моменту регресування неврологічних проявів, нормалізації та активності ЛДГ включно, та ще впродовж 2-х днів після досягнення підвищення кількості тромбоцитів до >150 000/мкл.

2) ГК (в комбінації з плазмаферезом) — преднізон (преднізолон) 1 мг/кг/добу п/о впродовж ≥5-ти днів, а якщо не досягнуто повної ремісії — навіть впродовж 3–4-х тиж., або метилпреднізолон 1 г/добу в/в впродовж 3-х днів;

3) ритуксимаб — 375 мг/м2 в/в 1 ×/тиж. впродовж 4-х тиж., зважте комбіновану терапію з плазмаферезом і ГК, особливо у випадку хворих з тяжким клінічним перебігом і/або без швидкої відповіді на лікування.

2. Лікування резистентного і рецидивуючого захворювання:

1) здійснюйте пошук інших причин МАГА і тромбоцитопенії (інфекції, ЛЗ);

2) продовжуйте або заново почніть плазмаферез (у разі резистентності розгляньте доцільність збільшення об’єму плазми крові, яка підлягає заміні, до 1,5 л/добу або проведення 2-х процедур на добу);

3) ГК — метилпреднізолон 1 г/добу в/в впродовж 3-х днів;

4) ритуксимаб — 375 мг/м2 в/в 1 × на тиж. впродовж 4‑х тиж.;

5) у хворих із резистентністю до вищевказаних методів розгляньте доцільність спленектомії, імуносупресивних ЛЗ (циклоспорин, циклофосфамід, вінкристин, мофетилу мікофенолат), експериментальної терапії (бортезоміб, ацетилцистеїн, каплацизумаб, рекомбінантна ADAMTS-13 та її варіант, який не взаємодіє з антитілами).

3. Профілактика рецидиву:

1) ритуксимаб — зважте у хворих після перенесеної ТТП, у яких зберігається низька активність ADAMTS-13;

2) спленектомія — розгляньте доцільність у період ремісії після першого рецидиву.

4. Підтримуюча терапія:

1) анемія трансфузії ЕМ;

2) трансфузії ТМ лише при загрозливих для життя кровотечах;

3) гепарин в терапевтичних дозах є протипоказаним, можете зважити застосування НМГ в профілактичних дозах, якщо кількість тромбоцитів становить >50 000/мкл.

ПРОГНОЗ

Плазмаферез знижує летальність до 10–20 %. ТТП може рецидивувати, частіше у молодих хворих з низькою активністю ADAMTS-13 (<5–10 %) та анти-ADAMTS-13 антитілами, які зберігаються після досягнення ремісії.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie