Геморагічні діатези з порушенням тромбоцитарної ланки гемостазу — загальна інформація

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Геморагічні діатези можуть бути спричинені тромбоцитопенією і/або дисфункцією тромбоцитів.

1. Тромбоцитопенії — кількість тромбоцитів у периферичній крові <150 000/мкл (якщо кількість тромбоцитів зберігається в межах 100 000–150 000/мкл протягом ≥6 міс., це, швидше за все, варіант норми)

1) спричинені зниженою продукцією тромбоцитів:

а) вроджені — рідкісні, деколи сімейного характеру, маніфестують в дитинстві;

б) набуті — більш часті, причини: аплазії кісткового мозку (набута апластична анемія, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, набута селективна мегакаріоцитарна аплазія [синонім — набута амегакаріоцитарна тромбоцитопенія, ідіопатична або на фоні інших аутоімунних захворювань]), циклічна тромбоцитопенія (регулярне зниження кількості тромбоцитів кожні 21–39 днів, найчастіше у молодих жінок), дефіцитні тромбоцитопенії (дефіцит вітаміну B12 або фолієвої кислоти, залізодефіцитна анемія [рідко, частіше нормальний або підвищений рівень тромбоцитів], дефіцит міді), витіснення гемопоезу (інфільтрація кісткового мозку [новоутворення кровотворної та лімфатичної систем, пухлинні метастази, хвороба Гоше, туберкульоз], мієлофіброз, гемофагоцитарний синдром), ураження кісткового мозку фізичними та хімічними факторами (іонізуюче випромінювання, мієлосупресивні ЛЗ [цитостатики, препарати молекулярної таргетної дії, цитокіни], тіазидні діуретики, естрогени, зловживання алкоголем, вірусні інфекції), зниження продукції тромбоцитів при тромбоцитопеніях з домінуючим іншим механізмом (зокрема при імунній тромбоцитопенії та хронічних захворюваннях печінки з гіперспленізмом);

2) спричинені надмірною елімінацією тромбоцитів із кровообігу — типові ознаки: збільшення середнього об’єму тромбоцитів та кількості мегакаріоцитів у кістковому мозку, а також скорочення тривалості життя тромбоцитів:

а) набуті внаслідок дії імунологічних факторів: аутоімунні — імунна тромбоцитопенія (ІТП), первинна та вторинна, медикаментозна (після гепарину [гепарин-індукована тромбоцитопенія ІІ типу, т. зв. ГIТ →розд. 2.34.1] та вакцино-індукована імунна тромбоцитопенія з тромбозом [ВITT], викликана вакцинами проти SARS-CoV-2 →розд. 15.30, обидві перебігають з тромбозом, а не з кровотечами, крім того після абциксимабу, хінідину, сульфаніламідів, НПЗП, антибіотиків, солей золота); алоімунна — посттрансфузійна тромбоцитопенія, неонатальна алоімунна тромбоцитопенія;

б) інші: тромботичні мікроангіопатії (ТМА) →розд. 15.29, гестаційна тромбоцитопенія, хвороба фон Віллебранда типу 2В, штучні поверхні (гемодіаліз, екстракорпоральний кровообіг);

3) тромбоцитопенії, спричинені порушенням розподілу тромбоцитів:

а) тромбоцитопенія, пов’язана із секвестрацією тромбоцитів (гіперспленізм →розд. 1.38): зокрема захворювання печінки, хвороба Гоше;

б) тромбоцитопенія внаслідок розведення тромбоцитів: лікування гострої постгеморагічної анемії, екстракорпоральний кровообіг;

в) гестаційна тромбоцитопенія →розд. 15.22.

Псевдотромбоцитопенія — лабораторний артефакт, спричинений аглютинацією тромбоцитів in vitro в зразку крові, забір якого проведено в пробірку з EDTA; кількість тромбоцитів, визначена в гематологічному аналізаторі, у даному випадку є значно заниженою, деколи навіть до 0. Аглютинація виникає під впливом антитіл, які спостерігаються у ≈0,2 % здорових осіб, при зниженні рівня іонів кальцію, що зв’язуються з EDTA. При дослідженні зразка крові, забір якого проведено у пробірку з іншим антикоагулянтом (гепарином, цитратом або сульфатом магнію), виявляють нормальну кількість тромбоцитів, а при мікроскопії мазка периферичної крові наявні тромбоцити. Після підтвердження псевдотромбоцитопенії єдине, що рекомендують — це здійснювати забір крові для морфологічного дослідження завжди у пробірку з антикоагулянтом, відмінним від ЕДТА.

2. Порушення функції тромбоцитів (тромбоцитопатії) — подовжений час оклюзії (англ. CT — closure time), визначений аналізатором PFA, порушена агрегація тромбоцитів, причому кількість тромбоцитів у периферичній крові є нормальною або незначно зниженою:

1) вроджені — дуже рідкісні дефекти поверхневих рецепторів на оболонках тромбоцитів, дефекти прокоагуляційної активності тромбоцитів, порушення зернистості тромбоцитів, дефекти структури або цитоскелету білків тромбоцитів;

2) набуті — переважно медикаментозні (АСК, тиклопідин та клопідогрель, антагоністи GPIIb/IIIa, фібринолітичні ЛЗ) або при уремії, захворюваннях печінки, мієлопроліферативних неоплазіях, гострих лейкозах, МДС, плазмоцитарних дискразіях; прояви зазвичай слабко виражені, при інтенсивному геморагічному діатезі → застосуйте ТМ (як правило, при неефективності десмопресину), рідше десмопресин 0,3 мкг/кг (одноразова доза).

Клінічна картинавгору

Крововиливи на шкірі та слизових оболонках: дрібні петехії на шкірі кінцівок, тулуба (рідко — обличчя) та на слизовій оболонці ротової порожнини, кровотечі з ясен, носа, сечовивідних та статевих шляхів, і підвищена кровоточивість після ушкодження тканин; можуть виникати загрозливі для життя кровотечі з ШКТ або внутрішньочерепні кровотечі. При тромбоцитопенії прояви спонтанного геморагічного діатезу виникають, як правило, при кількості тромбоцитів <30 000/мкл. При набутих діатезах з порушенням тромбоцитарної ланки гемостазу можуть проявлятися симптоми, пов’язані з основним захворюванням. При вроджених діатезах з порушенням тромбоцитарної ланки гемостазу можуть співіснувати тромбоцитопенія та дисфункції тромбоцитів, а також інші вроджені вади, схильність до гематологічних злоякісних новоутворень або первинний імунодефіцит.