Гемолітико-уремічний синдром

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

ГУС — це тромботична мікроангіопатія з тяжкою гемолітичною анемією і тромбоцитопенією, причому в клінічній картині домінує порушення функції нирок. У 90 % випадків причиною є інфекція, викликана бактерією, що продукує веротоксин — ентерогеморагічним штамом Escherichia coli (EHEC, серотип О157:H7 або О104:H4) або Shigella dysenteriae (частіше в дітей).

В результаті пошкодження клітин ендотелію в межах нирок до ниркового кровотоку потрапляють патологічні «ультравеликі» мультимери фактора фон Віллебранда (UlvWF), які, зв’язуючись з тромбоцитами, спричиняють локальне утворення тромбоцитарних агрегатів. Схожі зміни можуть виникати також в інших органах.

При аГУС виникає неконтрольована активація  системи комплементу альтернативним шляхом (у більшості хворих — вроджені мутації генів, кодуючих білки, які приймають участь у гальмуванні цієї активації, або продукція антитіл до фактора H). Результатом цього є неконтрольований синтез C5a і C5b‑9 на поверхні  ендотеліальних клітин, інтенсивність якого може збільшуватись напр., у зв’язку з інфекціями, оперативними втручаннями, вагітністю. Пошкоджений ендотелій, а також відкладання комплементу на поверхні тромбоцитів, спричиняє їх активацію, що призводить до розвитку тромбозу в мікроциркуляторному руслі, передусім в ниркових судинах.

Клінічна картина та типовий перебіг

Розвитку ГУС може передувати геморагічний пронос, інфекція сечовивідних шляхів або шкіри. В клінічній картині домінує гемолітична анемія, тромбоцитопенія та ниркова недостатність, часто з артеріальною гіпертензією та лихоманкою. Неврологічні прояви виникають рідко. У 25 % хворих розвивається стійке пошкодження нирок.

аГУС в дорослих та дітей може мати сімейний характер або спорадичну форму (20 % захворювань). аГУС у порівнянні з ГУС має значно тяжчий перебіг. Тромботичні зміни локалізуються головним чином в нирках, однак у 30 % хворих уражені також судини головного мозку, серця, легень та підшлункової залози. Рецидиви захворювання розвиваються часто. Впродовж 3-х років від захворювання на аГУС у 40–50 % хворих розвивається тяжка хронічна ниркова недостатність або хвороба закінчується смертю.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: нормоцитарна анемія, еритробласти та шизоцити при мікроскопії мазка крові, підвищена кількість ретикулоцитів, тромбоцитопенія.

2. Біохімічний аналіз крові: підвищений рівень вільного білірубіну та активності ЛДГ, ознаки порушеної функції нирок.

3. Дослідження сечі: протеїнурія, мікрогематурія.

4. Дослідження системи згортання крові: підвищена концентрація продуктів деградації фібрину (FDP), а в деяких випадках також D-димеру.

5. Серологічні дослідження: негативні проби Кумбса.

6. Мікробіологічні дослідження: при ГУС наявність в калі Shigella dysenteriae або EHEC, позитивний результат тесту на наявність в калі токсини Shiga, наявність в сироватці антитіл класу IgM до ліпополісахаридів EHEC.

7. Дослідження системи комплементу: при аГУС визначення в сироватці активності C3, C4, CFH, CFI і антитіл анти‑CFH, визначення CD46, аналіз мутації генів.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини.

Диференційна діагностика

Інші тромботичні мікроангіопатії →вище, синдром Фішера-Еванса.

ЛІКУВАННЯ

1. ГУС: необхідна симптоматична терапія, на ранньому етапі застосування гемодіалізу і трансфузія ЕМ

2. аГУС: екулізумаб, у разі його недоступності — плазмаферез; додатково підтримуюча терапія (нирковозамісна, трансфузія ЕМ).