Тромботична тромбоцитопенічна пурпура

Визначення та етіопатогенезвгору

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) — це тромботична мікроангіопатія, спричинена наявністю аутоантитіл до плазмової металопротеїнази ADAMTS13, яка розкладає «ультравеликі» мультимери фактора фон Віллебранда (ULvWF). Значно знижена активність ADAMTS13 призводить до появи у плазмі ULvWF, які зв’язуються з глікопротеїнами на поверхні тромбоцитів, що призводить до їх агрегації. У результаті відбувається внутрішньосудинне утворення тромбів, а внаслідок споживання тромбоцитів розвивається тромбоцитопенія. Через порушення мікроциркуляції виникають гемолітична анемія і симптоми ішемії різних органів, найчастіше ЦНС. Клінічна симптоматика зазвичай з’являється після дії додаткового фактора, напр., інфекції або вагітності.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА типовий перебігвгору

Початок захворювання раптовий, найчастіше розвивається у молодої, досі здорової дорослої особи. Виникають симптоми асоційованого з тромбоцитопенією геморагічного діатезу та гемолізу (анемія та жовтяниця), прояви ішемії ЦНС (у ≈65 % хворих; часто слабко-виражені, як напр.: аменція і біль голови, транзиторна вогнищева симптоматика [порушення зору, парестезії, афазія], рідше судоми, інсульт, кома), гарячка, біль у животі (часто), рідше біль у грудній клітці, ниркова недостатність. Летальність у нелікованих хворих — 90 %.

Діагностикавгору

Додаткові дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: нормоцитарна, гемолітична (ретикулоцитоз) анемія, можл. еритробласти, дуже багато шистоцитів у мікроскопії мазка, значна тромбоцитопенія.

2. Біохімічний аналіз крові: підвищені рівень вільного білірубіну та активність ЛДГ, знижена концентрація гаптоглобіну, у частини хворих ознаки гострого пошкодження нирок.

3. Аналіз сечі: протеїнурія, мікрогематурія та циліндри в осаді (у частини хворих).

4. Дослідження системи згортання крові: найчастіше відсутні ознаки коагулопатії; ознаки супутнього ДВЗ →розд. 15.27 (у 15 %, зазвичай у фазі інтенсивного гемолізу або у випадку виникнення сепсису).

5. Інші: негативний прямий антиглобуліновий тест (ПАТ), значно знижені концентрація та активність ADAMTS13 (<10 %), наявність антитіл до ADAMTS13.

Діагностичні критерії

Діагноз зазвичай встановлюється на підставі клінічної картини. Достатнім є виявлення МАГА (з наявністю шизоцитів) і тромбоцитопенії без інших видимих причин. Підтвердження зниженої активності ADAMTS-13 та наявності антитіл анти-ADAMTS-13 підтверджує діагноз ТТП. Можна також визначити ймовірність значного зниження активності ADAMTS13 на основі клінічних даних за допомогою калькулятора PLASMIC Score (https://www.mdcalc.com/plasmic-score-ttp).

Диференційна діагноcтика

Інші тромботичні мікроангіопатії →розд. 15.29, синдром Еванса.

Лікуваннявгору

Необхідно почати негайно після постановки попереднього діагнозу ТТП і отримання зразка крові пацієнта з метою визначення активності ADAMTS13.

1. Лікування першої лінії:

1) плазмаферез (лікувальний плазмообмін) в кількості 1–1,5 об’єму плазми на добу. Вилучену плазму замінюють на СЗП (або, набагато рідше, на кріосупернатант). Плазмообмін поповнює дефіцит ADAMTS13 і видаляє аутоантитіла до ADAMTS13. Під час підготовки до плазмаферезу проводьте трансфузії СЗП у дозі 30 мл/кг/добу. Лікування слід продовжувати до моменту регресу неврологічних проявів, нормалізації активності ЛДГ та ще впродовж 2-х днів після досягнення підвищення кількості тромбоцитів до >150 000/мкл.

2) ГК (у комбінації з плазмаферезом) — преднізон (преднізолон) 1 мг/кг/добу п/о впродовж ≥5-ти днів, а якщо не досягнуто повної ремісії — навіть впродовж 3–4-х тиж., або метилпреднізолон 1 г/добу в/в впродовж 3-х днів;

3) ритуксимаб — 375 мг/м2 в/в 1 ×/тиж. впродовж 4-х тиж., зважте комбіновану терапію з плазмаферезом і ГК, особливо у випадку хворих з тяжким клінічним перебігом і/або без швидкої відповіді на лікування;

4) каплацизумаб — у поєднанні з плазмообміном та імуносупресією.

2. Лікування резистентного і рецидивного захворювання:

1) здійснюйте пошук інших причин МАГА і тромбоцитопенії (інфекції, ЛЗ);

2) продовжуйте або заново почніть плазмаферез (у разі резистентності розгляньте доцільність збільшення об’єму плазми крові, яка підлягає заміні, до 1,5 л/добу або проведення 2-х процедур на добу);

3) ГК — метилпреднізолон 1 г/добу в/в впродовж 3-х днів;

4) ритуксимаб — 375 мг/м2 в/в 1×/на тиж. протягом 4 тиж. (якщо він не використовувався для лікування поточного епізоду);

5) у хворих із резистентністю до вищевказаних методів розгляньте каплацизумаб, імуносупресивні ЛЗ (циклоспорин, циклофосфамід, вінкристин, мофетилу мікофенолат), експериментальну терапію (бортезоміб, ацетилцистеїн, рекомбінантна ADAMTS-13 та її варіант, який не взаємодіє з антитілами), можл. спленектомію.

3. Профілактика рецидиву:

1) ритуксимаб — розгляньте у хворих після перенесеної ТТП, у яких зберігається низька активність ADAMTS13;

2) спленектомія — розгляньте доцільність у період ремісії після першого рецидиву.

4. Допоміжне лікування:

1) анемія → трансфузії ЕМ;

2) трансфузії ТМ лише при загрозливих для життя кровотечах;

3) гепарин у терапевтичних дозах є протипоказаним; за наявності показань для профілактики ВТЕ → механічні методи (→розд. 2.33) або НМГ в профілактичних дозах, якщо кількість тромбоцитів становить >50 000/мкл.

ПРОГНОЗвгору

Процедури плазмаферезу знижують летальність до 10–20 %. ТТП може рецидивувати, частіше у молодих хворих з низькою активністю ADAMTS13 (<5–10 %) та анти-ADAMTS-13 антитілами, які зберігаються після досягнення ремісії.