Артрит при неспецифічних запальних захворюваннях кишківника

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Артрит, що пов'язаний із перебігом виразкового коліту (ВК →розд. 4.18) i хвороби Крона (ХК →розд. 4.19). Етіологія невідома.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

1. Периферична форма: переважно супутня загостренням ентероколіту; має гострий, мігруючий, асиметричний перебіг; найчастіше уражаються колінні і гомілковостопні суглоби; ревматоїдний фактор відсутній; ерозій або деформацій суглобів загалом не виявляють; більшість суглобових змін розвивається через декілька років від появи запальних змін у травному тракті. Типи ураження периферичних суглобів:

тип 1 — олігоартритичний (уражені ≤5-ти суглобів), гострий перебіг, може випереджати появу змін у ШКТ, переважно минає впродовж 10 тиж., може рецидивувати (особливо в період загострень ВК/ХК), часто супутніми є позакишкові прояви, напр., вузлувата еритема;

тип 2 — поліартритичний (>5-ти суглобів; типово уражаються п’ястно-фалангові суглоби), зазвичай відсутній зв’язок із загостренням хвороби кишківника, хронічний перебіг (місяці, роки), без інших позакишкових проявів, за винятком увеїту;

тип 3 — аксіальні ураження є супутніми до периферичного ураження суглобів.

2. Аксіальна форма: у кільканадцяти відсотків пацієнтів без болю спини запального характеру виявляються типові для сакроілеїту рентгенологічні зміни. Майже половина пацієнтів із ВК/ХК відчувають хронічний біль у крижовому відділі хребта, але значно менше пацієнтів відповідають критеріям болю спини запального характеру →табл. 16.11-2. У 10–20 % пацієнтів клінічна і радіологічна картина нагадує АС.

3. Ураження інших органів при ВК/ХК →розд. 4.18 i розд. 4.19.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Х-променеве дослідження: при периферичній формі без ерозивних змін; у <10 % пацієнтів з ерозивними змінами в п’ястно-фалангових або плесно-фалангових суглобах (від РА відрізняється асиметричністю змін і ураженнями лише декількох суглобів). При аксіальній формі — як при АС.

2. Дослідження синовіальної рідини: при периферичній формі має запальний характер.

3. Лабораторні дослідження: підвищення концентрації маркерів запалення (в т. ч. СРБ), тромбоцитоз, анемія хронічних захворювань.

Діагностичні критерії

1) діагностика ВК або ХК;

2) ознаки периферичного артриту або сакроілеїту і спондиліту (при аксіальній формі вимагається підтвердження уражень за допомогою візуалізаційних досліджень).

Диференційна діагностика

1. Периферична форма: РА з нетиповим перебігом, інфекційний артрит, реактивний артрит, ПсА.

2. Аксіальна форма: інші спондилоартропатії.

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування основного захворювання

Периферична форма (але не аксіальна) може минати одночасно зі зменшенням інтенсивності змін у кишківнику під впливом лікування ВК або ХК, особливо із застосуванням кортикотерапії.

Лікування уражень суглобів

1. Фізіотерапія: відіграє основну роль у збереженні мобільності, особливо при аксіальній формі.

2. Фармакологічне лікування: препарати, дозування, протипоказання і небажані ефекти ХМАРП →табл. 16.1-6).

1) НПЗП, особливо при аксіальній формі; слід використовувати короткочасно (підвищують ризик загострення запальних змін кишківника, менше у випадку з селективними інгібіторами ЦОГ-2);

2) сульфасалазин — ХМАРП першої лінії при ураженні периферичних суглобів, не впливає на аксіальні зміни, ані на ентезит;

3) метотрексат — можна розглянути (п/ш) при артриті у разі непереносимості або неефективності сульфасалазину;

4) ГК внутрішньосуглобово при олігоартриті, іноді парентерально впродовж короткого часу (ГК, що застосовують при лікуванні хвороби кишківника, не гальмують рентгенологічного прогресування аксіальних уражень);

5) інгібітори ФНП (інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб) рекомендовані при неефективності або непереносимості НПЗП; мають корисний вплив, як на кишкові, так і на суглобові (периферичні та аксіальні) симптоми ХК та ВК; дози при ревматичних захворюваннях нижчі, ніж при запаленнях кишечника;

6) устекінумаб (інгібітор ІЛ-12 та ІЛ-23) — зареєстрований для лікування псоріазу та ПсА, а також ХК та ВК;

7) тофацитиніб (інгібітор кіназ JAK1 i JAK3) — зареєстрований для лікування ВК, анкілозуючого спондиліту, РА та ПсА, може зменшити вираженість супутнього периферичного артриту у пацієнтів із ВК; індукційні дози при ВК вищі, ніж при РА та ПсА (20 мг/добу vs 10 мг/добу);

8) ведолізумаб (антитіло до інтегрину α4ß7) — зареєстрований для лікування ХК та ВК (у пацієнтів із ХК може знизити ризик розвитку або загострення запалення та/або болю в периферичних суглобах, але меншою мірою, ніж інгібітори ФНП-α);

9) пероральні селективні інгібітори кінази JAK1

а) упадацитиніб — зареєстрований для лікування ВК, ХК, РА, АС та ПсА; може зменшити вираженість супутнього периферичного артриту у хворих з ВК або ХК; рекомендовані індукційні дози при запальних захворюваннях кишківника вищі, ніж при ревматичних захворюваннях (45 мг/добу проти 15 мг/добу);

б) філготиніб — може зменшити тяжкість супутнього периферичного артриту в пацієнтів з ВК; можна використовувати для лікування ревматоїдного артриту, який супроводжується запальним захворюванням кишківника, стандартні дози однакові для ревматоїдного артриту та ВК.

ПРОГНОЗвгору

Аксіальна форма призводить до інвалідності і погіршення якості життя. Периферична форма зазвичай не призводить до тривалих порушень і деформацій суглобів.