Виразковий коліт

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Виразковий коліт (ВК, colitis ulcerosa) є дифузним неспецифічним запаленням слизової оболонки прямої кишки або прямої та ободової кишок, що у тяжчих випадках призводить до утворення виразок. Належить до групи неспецифічних запальних захворювань кишечника нез’ясованої етіології.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

1. Симптоми: перші та найчастіші — це діарея та домішка крові у калі (до 20 випорожнень на добу). У хворих з патологічними змінами виключно в прямій кишці ритм випорожнень може не змінюватись, а навіть може спостерігатись закреп; у такому випадку єдиним проявом захворювання є кровотеча. Часто відчуття слабкості та втрата маси тіла. При тяжкому рецидиві: симптоми зневоднення, тахікардія, набряки, дифузна або місцева пальпаторна чутливість живота, лихоманка. Симптоми кишкових та позакишкових ускладнень →нижче.

2. Клінічні форми: кишкові патологічні зміни можуть виявлятись виключно у прямій кишці або поширюватись безперервно у проксимальному напрямку, уражаючи цілу ободову кишку або її частину і, інколи, навіть дистальний відрізок клубової кишки. Практичне значення, зважаючи на лікування (місцеве чи системне), має поділ на:

1) проктит — запалення, яке не поширюється на сигмоподібну кишку;

2) лівобічну форму — ураження локалізуються виключно в дистальному відрізку товстого кишківника; не перетинають селезінковий згин ободової кишки (можлива місцева терапія);

3) поширену форму — ураження поширюються за межі селезінкового згину ободової кишки, іноді ураженим є увесь товстий кишківник (необхідне системне лікування).

3. Природний перебіг: у вигляді загострень (гострих спалахів) тривалістю від кількох тижнів до кількох місяців, розділених періодами повної ремісії (за шкалою ECCO: ≤3 випорожнення без крові на добу та нормальне зображення слизової оболонки при ендоскопії). Тригерні фактори рецидивів: психічний стрес, зміни у дієті, анальгетичні ЛЗ (особливо, НПЗП), антибіотикотерапія при інфекціях кишківника та інших органів.

4. Клінічна класифікація тяжкості рецидивів хвороби (за Truelove i Witts):

1) легкий — <4-х випорожнень на добу з домішкою крові, температура тіла <37,5 °C, частота серцевого ритму <90/хв, концентрація гемоглобіну >11,5 г/дл, ШОЕ <20 мм/год, СРБ в нормі;

2) середньої тяжкості — ≥4-х випорожнень з кров’ю впродовж доби, якщо температура ≤37,5 °C, частота серцевого ритму ≤90/хв, концентрація гемоглобіну ≥10,5 г/дл, ШОЕ ≤30 мм/год, СРБ ≤30 мг/л (проміжні симптоми між легким і тяжким рецидивом);

3) тяжкий — ≥6-ти випорожнень з домішкою крові на добу та ≥1 з нижченаведених: гарячка >37,5 °С, частота серцевого ритму >90/хв, концентрація гемоглобіну <10,5 г/дл і ШОЕ >30 мм/год, СРБ >30 мг/л (спостерігається у хворих із ураженням більшої частини товстого кишечника, зазвичай усієї лівої половини або цілої ободової кишки).

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: відхилень від норми, які б були специфічними для ВК, немає. В активній фазі захворювання можна виявити:

1) ознаки запалення — підвищення рівня СРБ і ШОЕ, тромбоцитоз, лейкоцитоз;

2) анемію, гіпоальбумінемію і порушення електролітного балансу — при тяжчих рецидивах;

3) перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (pANCA) — спостерігаються у ≈60 % хворих, можуть мати значення при диференційній діагностиці з хворобою Крона →табл. 4.18-1 (проте, генетичні або серологічні дослідження наразі не рекомендуються для рутинної діагностики ХК або НВК);

4) підвищена концентрація кальпротектину в калі;

5) цитомегаловірусна інфекція — слід перевіряти на стійкій до імунодепресантів ВК, оскільки асоціюється з несприятливими результати, включаючи зниження ефективності терапії та збільшення показників колектомії;

6) аналіз калу на патогенну флору, приховану кров та найпростіші (в українському Уніфікованому протоколі ведення пацієнтів із ЗЗК (2023 р.) входить до обов’язкових лабораторних обстежень — 2023р).

При кожному загостренні ВК проведіть дослідження калу на інфекцію, спричинену C. difficile.

2. Ендоскопія: ендоскопія нижнього відділу шлунково-кишкового тракту з гістологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки є найважливішою в діагностиці ВК. Першим дослідженням зазвичай є фібросигмоїдоскопія без підготовки (процедури очищення кишківника, особливо фосфатні клізми, можуть змінити ендоскопічне зображення) із забором біоптатів для гістологічного дослідження. Ендоскопічна оцінка поширення змін у кишечника за класифікацією Мейо:

1 ступінь — запальні зміни малої інтенсивності: гіперемія слизової оболонки, погано помітна (розмита) судинна сітка;

2 ступінь — зміни середньої інтенсивності: набряк і гіперемія слизової оболонки, невидима судинна сітка, контактна кровотеча (тобто викликана контактом кінчика ендоскопа або закритих біопсійних щипців зі слизовою оболонкою);

3 ступінь — ураження значної інтенсивності: виразка або спонтанна кровотеча. При тривалому захворюванні спостерігається атрофія гаустрації кишки, її просвіт звужується, виявляються запальні поліпи (псевдополіпи). Під час ремісії картина слизової оболонки може бути нормальною (0 за класифікацією Мейо).

3. Гістологічне дослідження: гістологічна картина залежить від фази захворювання. В активній фазі — нерівна поверхня та виразки слизової оболонки, збільшення кількості лімфоцитів і плазмоцитів у власній пластинці слизової оболонки, гранулоцитарні інфільтрати та абсцеси крипт, гіперемія та зменшення кількості келихоподібних клітин. У фазі ремісії — порушення архітектоніки залозистих трубок, стоншення м’язової бляшки слизової оболонки, метаплазія клітин Панета.

4. Візуалізаційні дослідження:

1) УЗД — при загостренні захворювання може спостерігатися потовщення слизової оболонки або всієї стінки кишківника (може виникнути також при запаленні кишківника іншої етіології); іноді дозволяє оцінити ступінь запальних змін без проведення колоноскопії;

2) оглядова РГ черевної порожнини — при тяжчих рецидивах може бути виявлений токсичний мегаколон (діаметр поперечної ободової кишки у сагітальній проекції ≥5,5 см →рис. 4.18-1);

3) КТ, МРТ — потовщення стінки кишківника, втрата гаустрації. При КТ — глибші виразки і псевдополіпи, часто — звуження просвіту прямої кишки із супутнім розширенням пресакрального простору (>2 см). Це також дозволяє розпізнати гостру токсичну дилатацію товстої кишки.

Контрастна клізма не є рекомендованим методом діагностики ВК і не повинна проводитися з цією метою (а у разі тяжкого загострення захворювання вона протипоказана через ризик виникнення гострого мегаколону).

Рисунок 1. Гостра токсична дилатація ободової кишки (токсичний мегаколон) на оглядовій РГ органів черевної порожнини; діаметр поперечної ободової кишки у серединній лінії тіла складає 11 см (стрілки)

Діагностичні критерії

Діагностика на основі клінічної та ендоскопічної картини і результату гістологічного дослідження біоптату слизової оболонки товстого кишечника. Необхідно виключити інфекційну причину діареї (у т. ч. інфекцію C. difficile).

Диференційна діагностика

В основному з діареєю, спричиненою бактеріями (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, гонококи) або паразитами (напр., амеби), псевдомембранозним колітом, хворобою Крона →табл. 4.18-1, раком прямої або сигмоподібної кишки, ішемічним колітом, дивертикулітом ободової кишки, радіаційним проктитом.

ЛІКУВАННЯвгору

Метою лікування є загоєння слизової оболонки, тобто зникнення запальних змін.

При лівобічній формі можна використовувати препарати місцево: при ураженні, обмеженому прямою кишкою — супозиторії, ректальну піну або клізми, а при ураженні низхідної ободової кишки — клізми.

1. Аміносаліцилати (діюча речовина — 5-аміносаліцилова кислота [5-АСК]): месалазин (чиста 5-АСК) п/о, супозиторії, ректальна суспензія; сульфасалазин п/о (комбінація сульфапіридину та 5-АСК; застосування при ВК виправдане за співіснування периферичного артриту; під час лікування додатково призначають фолієву кислоту, особливо вагітним жінкам [2 мг/добу]); інші, напр., олсалазин, бальзалазид (в Україні не зареєстровані).

2. ГК: ректально — гідрокортизон у складі супозиторіїв або клізм, будесонід; п/о — будесонід, преднізон або преднізолон; в/в — гідрокортизон, метилпреднізолон.

3. Імуносупресивні ЛЗ — азатіоприн, меркаптопурин, циклоспорин, такролімус, тофацитиніб, упадацитиніб, філготініб.

4. Низькомолекулярні ЛЗ: тофацитиніб, філготиніб, упадацитиніб, озанімод.

5. Біологічні ЛЗ: інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб, ведолізумаб, устекінумаб; гуманізоване моноклональне антитіло IgG1, що зв'язується з субодиницею p19 IL-23 — різанкізумаб; моноклональне антитіло IgG1 людини, що зв'язується з субодиницею p19 IL-23 — гуселькумаб.

Лікування рецидиву (індукція ремісії)

Залежить від локалізації уражень і тяжкості рецидиву.

Рецидив легкий і середньої тяжкості →рис. 4.18-2.

Рисунок 2. Лікування рецидиву виразкового коліту (ВК) за ECCO 2022, модифіковано

Рецидив середньої тяжкості до тяжкогo

Можна використовувати: ГК (преднізолон 40 мг/добу п/о), інфліксимаб (5 мг/кг в/в у тижні 0, 2 та 6), адалімумаб (п/ш 160 мг у тижні 0, 80 мг у тижні 2 та 40 мг у тижні 4), голімумаб (п/ш 200 мг та 100 мг через 2 тижні), ведолізумаб (300 мг в/в у тижні 0, 2 та 6), устекінумаб (в/в, інфузія ≥1 год: дорослі ≤55 кг маси тіла — 260 мг, 55–85 кг маси тіла — 390 мг, >85 кг маси тіла — 520 мг, а через 8 тижнів 90 мг п/ш), мірікізумаб (300 мг в/в у тижні 0, 4 та 8), різанкізумаб (1200 мг в/в протягом 0-го, 4-го та 8-го тижнів), гуселькумаб (200 мг в/в протягом 0-го, 4-го та 8-го тижнів) або низькомолекулярний препарат: тофацитиніб (п/о: 10 мг 2 × на день протягом 8 тижнів, потім 5 мг 2 × на день), філготініб (200 мг п/о 1 × на день), упадацитиніб (1 × на день п/о: 45 мг протягом 8 тижнів, потім 15–30 мг), озанімод (1 × на день п/о: 0,23 мг у 1-4-й день, 0,46 мг у 5-7-й день та 0,92 мг з 8-го дня), етрасімод (2 мг 1 × на день п/о).

Тяжкий рецидив

1. Абсолютно необхідна госпіталізація. Проводять:

1) дослідження на наявність токсинів C. difficile та сигмоскопію без підготовки, із забором біоптатів з метою підтвердження діагнозу та виключення інфікування ЦМВ;

2) оглядову РГ черевної порожнини з метою виявлення потенційних ускладнень — гострої токсичної дилатації або перфорації ободової кишки (може бути необхідним ургентне хірургічне лікування).

2. Інтенсивне консервативне лікування:

1) в/в поповнення дефіцитів води, електролітів, альбуміну; може бути показаним переливання крові (при Hb ≤8–10 г/дл); у випадку нудоти або блювання показане парентеральне харчування;

2) ГК в/в — гідрокортизон 400 мг/добу, розділених на 4 прийоми, або метилпреднізолон 60 мг/добу в одній дозі (у випадку непереносимості ГК → циклоспорин в/в у початковій дозі 2 мг/кг/добу, модифікованій залежно від концентрації препарату в сироватці крові); потрібно оцінити відповідь на ГК (частота випорожнень, рівень СРБ, за наявності клінічних показань — оглядова РГ черевної порожнини) через 3 дні;

3) за відсутності поліпшення — циклоспорин (в/в 2 мг/кг/добу) або інфліксимаб (в/в 5 мг/кг одноразово);

4) у разі відсутності поліпшення впродовж наступних 4–7 днів (у випадку погіршення — раніше) зважте доцільність хірургічного лікування (колектомії);

5) призначте адекватну тромбопрофілактику →розд. 2.33.3;

6) не застосовуйте антибіотиків, якщо не виявлено бактеріальної інфекції.

3. Заходи при ускладненнях →нижче.

Підтримувальна терапія

Метою даного лікування є запобігання рецидивам хвороби. Показане усім пацієнтам з ВК (у деяких хворих із обмеженим поширенням хвороби можна зважити можливість переривчастої терапії).

Нефармакологічні заходи

Рекомендують уникати стресу, інфекцій ШКТ та дихальної системи, прийому пероральних антибіотиків і НПЗП. Для деяких пацієнтів ефективним є виключення з дієти молока.

Фармакологічне лікування

Вибір ЛЗ залежить від обсягу, частоти і тяжкості загострень хвороби, неефективності попередньої підтримувальної терапії та лікарського засобу, застосованого під час останнього рецидиву. Алгоритм підтримувального лікування →рис. 4.18-3.

Рисунок 3. Лікування, що підтримує ремісію виразкового коліту (ВК), відповідно до клінічних настанов ECCO (2022) і ACG (2019), змодифіковано

1. Хворі, які відповідають на п/о або ректальне лікування похідними 5-АСК чи ГК: лікування вибору — похідні 5-АСК (тривало; перевага надається месалазину — менше побічних ефектів). Примітка (за Протоколом лікування, Україна 2023): у хворих із проктитом у дозі 1 г/добу ректально для початкового лікування проктиту легкої або помірної активності, або ректальне введення будесоніду у дозі 2 мг/добу, для лікування активного лівобічного ВК легкого або помірного перебігу призначають 5-АСК не менше ніж 4,0 г/добу: п/р з 5-АСК 1 г/добу у комбінації з 5-АСК для п/о 3-4 г/день. Додатковою метою хронічного вживання є профілактика раку товстого кишечника.

2. Хворі з ранніми та частими рецидивами попри застосування похідних 5-АСК або з непереносимістю цих ЛЗ, а також хворі, у яких ремісію індуковано циклоспорином → застосовують азатіоприн (2–2,5 мг/кг/добу) або меркаптопурин (1–1,5 мг/кг/добу).

3. У хворих, у яких ремісію досягнуто після застосування біологічного ЛЗ → слід продовжувати його застосування: інфліксимаб (5 мг/кг в/в кожних 8 тиж.) у комбінації з аналогом пуринів або без, адалімумаб (40 мг п/ш кожні 2 тиж.), голімумаб (100 мг п/ш кожні 4 тиж.), ведолізумаб (300 мг в/в кожні 8 тиж.), устекінумаб (90 мг п/к кожні 12 тиж.), мірікізумаб (200 мг п/ш кожні 4 тиж.), різанкізумаб (180–360 мг п/ш на 12-му тиж., а потім кожні 8 тиж.), гуселькумаб (100 мг п/ш на 16-му тижні, потім 100 мг п/ш кожні 8 тиж. або 200 мг на 12-му тиж., а потім 200 мг кожні 4 тиж.).

4. У хворих, які досягли ремісії після прийому низькомолекулярного ЛЗ → продовжуйте використовувати цей препарат для підтримувальної терапії (дозування як вище).

5. У хворих з первинним склерозуючим холангітом (ПСХ) можна застосувати урсодезоксихолеву кислоту (10–15 мг/кг/добу) з метою профілактики колоректального раку.

Хірургічне лікування

1. Показання: персистенція симптомів ВК, незважаючи на оптимальне консервативне лікування (при тяжких гострих рецидивах, які впродовж 3-х днів не піддаються інтенсивному лікуванню ГК та подальшому 4–7-денному лікуванню другої лінії, операцію слід виконати в ургентному порядку); рак або передраковий стан товстого кишечника; затримка росту із запізненням статевого дозрівання у дітей; ускладнення довготривалої кортикотерапії; деякі місцеві ускладнення (стеноз ободової кишки, ректо-вагінальна нориця) або, як виняток, позакишкові ускладнення (гангренозний дерматит).

2. Типи операцій:

1) тотальне видалення прямої та ободової кишок (проктоколектомія) з утворенням на клубовій кишці кінцевої нориці (ілеостомія) — тривалий клінічний ефект;

2) видалення тільки ободової кишки і накладання анастомозу між клубовою та прямою кишками — якщо запальні зміни у прямій кишці є незначними;

3) проктоколектомія з утворенням резервуару (pouch) з кінцевого відділу клубової кишки та формуванням анастомозу між ним та анальним каналом — виконується найчастіше.

При паучиті застосовують антибіотик (метронідазол, ципрофлоксацин). Клізми з будесонідом, циклоспорином настільки ж ефективні, як і метронідазол; пероральний азатіоприн ефективний при лікуванні будесонід-залежних пацієнтів.

МОНІТОРИНГвгору

1. Дослідження на анемію: контролюйте показники периферичної крові кожні 6–12 міс. у пацієнтів у стадії ремісії та принаймні кожні 3 міс., якщо захворювання активне. Якщо анемія є, виміряйте рівень феритину в сироватці крові та насичення трансферину залізом (TSAT). Якщо присутні клінічні та біохімічні ознаки запалення, рівень феритину >100 мкг/л та TSAT <16 % вказують на анемію хронічного захворювання, тоді як рівень феритину 30–100 мкг/л вказує на складну причину анемії (дефіцит заліза та анемія хронічного захворювання). Якщо присутній макроцитоз, вимірюйте рівень вітаміну B12 та фолієвої кислоти в сироватці крові 1 × на рік. 

У пацієнтів, які лікуються від залізодефіцитної анемії, слід проводити аналіз крові та аналізи на феритин кожні 3–6 міс. протягом щонайменше одного року після поповнення запасів заліза, а потім кожні 6–12 міс. Терапію препаратами заліза слід відновити, якщо рівень феритину <100 мкг/л або рівень гемоглобіну <12 г/дл у жінок та <13 г/дл у чоловіків. 

2. Виявлення гепатобіліарних ускладнень, пов’язаних з холестазом: вимірювання АЛТ, АСТ, ЛФА, ГГТП та концентрації сироватки крові кожні 6 міс. Стійке підвищення рівня холестатичних ферментів та свербіж або збільшення лімфатичних вузлів у ділянці  воріт печінки є показаннями до ПСХ (→розд. 6.5). 

3. Фекальний кальпротектин (концентрація >50 мкг/кг) є маркером загострення; його визначення може бути корисним для моніторингу захворювання та оптимізації лікування.

4. Онкологічна диспансеризація: колоноскопія. Перше обстеження — через 8 років після дебюту хвороби; схема моніторингу залежить від індивідуального профілю ризику →рис. 4.18-4. Колоноскопія, а найкраще хромоендоскопія (дослідження з використанням барвників, напр., індигокарміну або метиленового синього, які візуалізують аномалії слизової оболонки), електронна хромоендоскопія виконується у фазі ремісії; при звичайній колоноскопії з усіх частин товстого кишечника необхідно взяти по 4 біоптати через кожні 10 см і додатково з підозрілих місць (звуження, випуклі зміни іншого вигляду, ніж запальні поліпи); при хромоендоскопії можна обмежити обсяг забору біоптатів — його достатньо проводити лише з підозрілих місць.

Рисунок 4. Онкологічне диспансерне спостереження хворих із виразковим колітом (НВК) відповідно до клінічних настанов ECCO 2017

УСКЛАДНЕННЯвгору

Кишкові ускладнення

1. Псевдополіпоз: найчастіше (≈13 %) — місцеве ускладнення ВК, що є проявом тяжкого пошкодження слизової оболонки; може виникнути вже під час першого рецидиву хвороби.

2. Гостра токсична дилатація ободової кишки (токсичний мегаколон): потенційно смертельне ускладнення, спостерігається у ≈3 % хворих, під час тяжкого (часто, першого) рецидиву ВК з ураженням усієї або майже усієї ободової кишки. Клінічні симптоми: тяжкий загальний стан, біль у животі і здуття, висока гарячка, тахікардія, підвищений тонус та болючість при пальпації черевної стінки, стишення або відсутність перистальтичних шумів. Діагноз на основі клінічної картини і оглядової РГ черевної порожнини →рис. 4.18-1. Лікування: слід розпочати короткотривалу (<48 год) спробу інтенсивного консервативного лікування:

1) застосують повне парентеральне харчування;

2) з метою компенсації водно-електролітних порушень проводять в/в інфузію кристалоїдів;

3) застосовують в/в антибіотики широкого спектру дії і ГК (у дозі, яка є еквівалентною ≥40 мг преднізону [преднізолону]).

Про покращення стану свідчить зменшення окружності живота і поява перистальтичних звуків. Слід моніторувати ширину ободової кишки, повторюючи оглядову РГ черевної порожнини. Якщо покращення впродовж 24–48 год немає, або спостерігається погіршення стану → негайне хірургічне лікування (колектомія), зважаючи на високий ризик перфорації.

3. Рак товстого кишечника: через 10 років — у 2 % хворих, а через 20 років — у 8 % хворих. Сприяючі фактори: тривалість ВК >8 років (найважливіший фактор), дебют захворювання у молодому віці, обширне ураження кишечника, наявність псевдополіпів та активне запалення при ендоскопічному та мікроскопічному дослідженні, рак товстого кишечника у сімейному анамнезі, первинний склерозуючий холангіт. Показана онкологічна диспансеризація →Моніторинг.

4. Інші кишкові ускладнення: перфорація ободової кишки (≈2 %; вимагає ургентного хірургічного лікування), кровотеча з товстого кишечника (≈1 %; зазвичай також вимагає операції), звуження кишечника (≈9 %), нориці (≈4 %), абсцеси (≈3 %), анальні тріщини (≈2 %).

Позакишкові ускладнення

У багатьох хворих розвиваються запальні зміни в інших органах і системах. Деякі зміни спостерігаються, головним чином, під час рецидивів ВК, минають одночасно з регресією запального стану товстого кишечника і окремого лікування не потребують (напр., периферична форма артриту, ірит, вузлувата еритема); інші ускладнення (напр., аксіальна форма артриту, більшість ускладнень з боку печінки і жовчних шляхів) розвиваються незалежно від коліту.

1. Порушення у кістково-суглобовій системі: артрит (периферична і аксіальна форми) →розд. 16.11.4, остеопенія і остеопороз.

2. Зміни у печінці і жовчних шляхах: стеатоз печінки, первинний склерозуючий холангіт, рак жовчних шляхів.

3. Шкірні зміни: вузлувата еритема, гангренозний дерматит.

4. Порушення з боку очей: кон’юнктивіт, ірит.

5. Судинні ускладнення: венозна тромбоемболія; принципи профілактики →розд. 2.33.3.