Виразковий коліт

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Виразковий коліт (ВК) є дифузним неспецифічним запаленням слизової оболонки прямої кишки або прямої та ободової кишок, що у тяжчих випадках призводить до утворення виразок. Належить до групи неспецифічних запалень кишківника нез'ясованої етіології.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГ

1. Симптоми: перші та найчастіші — це діарея та домішка крові у калі (до 20 випорожнень на добу). У хворих з патологічними змінами виключно в  прямій кишці ритм випорожнень може не змінюватись, а навіть може спостерігатись закреп; у такому випадку єдиним проявом захворювання є кровотеча. Часто відчуття слабкості та втрата маси тіла. При найтяжчих рецидивах: симптоми зневоднення, тахікардія, набряки, дифузна або місцева пальпаторна чутливість живота, лихоманка. Симптоми кишкових та позакишкових ускладнень →нижче.

2. Клінічні форми: кишкові патологічні зміни можуть виявлятись виключно у прямій кишці або поширюватись безперервно у проксимальному напрямку, уражаючи цілу ободову кишку або її частину і, інколи, навіть дистальний відрізок клубової кишки. Практичне значення, зважаючи на лікування (місцеве чи системне), має поділ на:

1) проктит — запалення, яке не поширюється на сигмоподібну кишку

2) дистальну форму (лівобічну) — ураження локалізуються виключно в дистальному відрізку товстого кишківника; не перетинають селезінковий згин ободової кишки (можлива місцева терапія);

3) поширену форму — ураження поширюються за межі селезінкового згину ободової кишки, іноді ураженим є увесь товстий кишківник (необхідне системне лікування).

3. Природний перебіг: хронічний, найчастіше з гострими рецидивами та ремісіями. Тригерні фактори рецидивів: психічний стрес, зміни у дієті, анальгетичні ЛЗ (особливо, НПЗП), антибіотикотерапія при інфекціях кишківника та інших органів.

4. Клінічна класифікація тяжкості рецидивів хвороби (за Truelove i Witts):

1) легкий — ≤4-х випорожнень на добу з домішкою крові, температура тіла <37,5 °C, частота серцевого ритму <90/хв, концентрація гемоглобіну >11,5 г/дл, ШОЕ <20 мм/год, СРБ в нормі;

2) тяжкий — ≥6-ти випорожнень на добу та ≥1 з нижченаведених: гарячка >37,8 °С, частота серцевого ритму >90/хв, концентрація гемоглобіну <10,5 г/дл і ШОЕ >30 мм/год, СРБ >30 мг/л (спостерігається у хворих із ураженням більшої частини товстого кишківника, зазвичай усієї лівої половини або цілої ободової кишки);

3) середньої тяжкості — ≥4-х випорожнень з кров’ю впродовж доби, якщо температура ≤37,8 °C, частота серцевого ритму ≤90/хв, концентрація гемоглобіну ≥10,5 г/дл, ШОЕ ≤30 мм/год, СРБ ≤30 мг/л (проміжні симптоми між легким і тяжким рецидивом).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: відхилень від норми, які б були специфічними для ВК, немає. В активній фазі захворювання можна виявити:

1) ознаки запалення — підвищення рівня СРБ і ШОЕ, тромбоцитоз, лейкоцитоз;

2) анемію, гіпоальбумінемію і порушення електролітного балансу — при тяжчих рецидивах;

3) перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (pANCA) — спостерігаються у ≈60 % хворих, можуть мати значення при диференційній діагностиці з хворобою Крона →табл. 4.19-1;

4) підвищена концентрація калпротектину в калі.

2. Візуалізаційні дослідження

1) оглядова РГ черевної порожнини — при тяжчих рецидивах може бути виявлений мегаколон (діаметр поперечної ободової кишки у сагітальній проекції ≥5,5 см →рис. 4.19-1);

2) іригографія — обмежене застосування у зв’язку з доступністю ендоскопічних досліджень. На ранньому етапі захворювання виявляє зернистість і неглибокі виразки слизової оболонки, пізніше — псевдополіпи; при хронічній формі — втрата гаустрації і вкорочення кишківника (симптом «водопровідної труби»); метод є допоміжним під час діагностики стенозів і раку товстого кишківника. У 15–20 % пацієнтів з тотальним ураженням ободової кишки патологічна картина дистального відрізку клубової кишки (backwash ileitis) — відкритий ілеоцекальний клапан, розширений просвіт кишки, згладжена слизова оболонка. Не проводьте цього дослідження при тяжкому загостренні хвороби, оскільки це може викликати гостру токсичну дилатацію ободової кишки.

3) УЗД, КТ, МРТ — потовщення стінки кишківника, втрата гаустрації. При КТ (призначається в разі протипоказань до іригоскопії) глибші виразки і псевдополіпи, часто — звуження просвіту прямої кишки із супутнім розширенням пресакрального простору (>2 см).

3. Ендоскопія: перше дослідження (зазвичай фібросигмоскопія) без жодної підготовки (процедури очищення кишківника, особливо фосфатні клізми, можуть змінити ендоскопічну картину); з діагностичною метою показаною є біопсія. Ендоскопічна оцінка активності:

1) низька — гіперемія та набряк слизової оболонки, судинна сітка слабко візуалізується і є згладженою;

2) середня — тотальна атрофія судинної сітки, слизова оболонка крихка, контактні кровотечі, ерозії;

3) тяжка — виразки і спонтанні кровотечі зі слизової оболонки, при довготривалому захворюванні — зникнення гаустрації, запальні поліпи (псевдополіпи), звуження просвіту товстого кишківника. У фазі ремісії слизова оболонка може мати нормальний вигляд.

Колоноскопія — не є першочерговим дослідженням, протипоказана багатьом хворим із активним запаленням або гострими кишковими ускладненнями. Потрібна для оцінки поширеності змін, диференційної діагностики з хворобою Крона та онкологічної диспансеризації.

4. Гістологічне дослідження: гістологічна картина залежить від фази захворювання. В активній фазі — нерівна поверхня і виразки слизової оболонки, підвищена кількість лімфоцитів і плазмоцитів у власній пластинці слизової оболонки, гранулоцитарні інфільтрати і абсцеси крипт; гіперемія і зменшення кількості келихоподібних клітин. У фазі ремісії — порушення архітектоніки залозистих трубочок, стоншення м'язової пластинки слизової оболонки, метаплазія клітин Панета. 

Діагностичні критерії

Діагностика на основі клінічної та ендоскопічної картини і результату гістологічного дослідження біоптату слизової оболонки товстого кишківника. Необхідно виключити інфекційну причину діареї (у т. ч. інфекцію C. difficile).

Диференційна діагностика

В основному з діареєю, спричиненою бактеріями (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, гонококи) або паразитами (напр. амеби), псевдомембранозним колітом, хворобою Крона →табл. 4.19-1, раком прямої або сигмоподібної кишки, ішемічним колітом, дивертикулітом ободової кишки, радіаційним проктитом.

ЛІКУВАННЯ

1. ЛЗ

1) аміносаліцилати (діюча речовина — 5-аміносаліцилова кислота [5-АСК]): сульфасалазин п/о; месалазин (чиста 5-АСК) п/о, супозиторії, ректальна суспензія; інші, напр., олсалазин, балсалазид. Під час лікування сульфасалазином додатково призначають фолієву кислоту, особливо вагітним жінкам (2 мг/добу); 

2) ГК: ректально — гідрокортизон у складі супозиторіїв або клізм, будесонід; п/о — будесонід, преднізон або преднізолон; в/в — гідрокортизон, метилпреднізолон;

3) імуносупресивні і біологічні ЛЗ — азатіоприн, меркаптопурин, циклоспорин, такролімус, інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб, ведолізумаб.

2. При дистальній формі можна застосовувати топічні ЛЗ: у випадку змін виключно в  прямій кишці — супозиторії, піну або клізми; при змінах в низхідній ободовій кишці — клізми.

Лікування гострого рецидиву (індукція ремісії) 

Рецидив легкий і середньої тяжкості 

1. Легкий рецидив і зміни виключно в дистальному відрізку кишківника → амбулаторне лікування, без обмежень способу життя і дієти.

2. Рецидив середньої тяжкості (ураження більшої частини товстого кишківника, зазвичай усієї лівої половини ободової кишки) → переважно, необхідне стаціонарне лікування; слід забезпечити відповідну кількість калорій і білка, виключити з дієти молоко; інколи необхідне переливання крові і в/в поповнення дефіциту електролітів.

3. Вибір ЛЗ:

1) проктит — месалазин у супозиторіях п/р 1 г/добу; альтернативно — клізми п/р у вигляді суспензії; зважте можливість додаткового застосування месалазину п/о або ГК п/р; у резистентних випадках розгляньте призначення імуносупресивних ЛЗ;

2) лівобічна форма — початкове місцеве лікування клізмами з месалазином 1 г/добу у комбінації з месалазином п/о >3 г 1 × на добу; менш ефективна — монотерапія месалазином у формі для топічного або п/о застосування. У разі відсутності швидкого покращення необхідно додати системні ГК. Альтернативно можете призначити будесонід MMX п/о 9 мг/добу впродовж 8 тиж.

3) поширена форма — месалазин п/о >3–4 г/добу і 1 г/добу у клізмі п/р.; при відсутності швидкого покращення та у хворих, у яких рецидив хвороби розвинувся під час проведення адекватної підтримуючої терапії, слід додати системні ГК;

4) паучит (запальний процес у створеному оперативним шляхом резервуарі під час проктоколектомії) — антибіотики (метронідазол, ципрофлоксацин).

Тяжкий рецидив

1. Абсолютно необхідна госпіталізація. Проведіть:

1) дослідження на наявність токсинів C. difficile та сигмоскопію без підготовки, із забором біоптатів з метою підтвердження діагнозу та виключення інфікування ЦМВ;

2) оглядову РГ черевної порожнини з метою виявлення потенційних ускладнень — гострої токсичної дилатації або перфорації ободової кишки (може бути необхідним ургентне хірургічне лікування).

2. Інтенсивне консервативне лікування:

1) в/в поповнення дефіцитів води, електролітів, альбуміну; може бути показаним переливання крові (при Hb ≤8–10 г/дл); у випадку нудоти або блювання показане парентеральне харчування;

2) ГК в/в — гідрокортизон 400 мг/добу або метилпреднізолон 60 мг/добу (у випадку непереносимості ГК → циклоспорин в/в); потрібно оцінити відповідь на ГК (частота випорожнень, рівень СРБ, за наявності клінічних показань — оглядова РГ черевної порожнини) через 3 дні;

3) за відсутності поліпшення — циклоспорин в/в 2 мг/кг/добу aбо інфліксимаб в/в 5 мг/кг одноразово або такролімус;

4) у разі відсутності поліпшення впродовж наступних 4–7 днів (у випадку погіршення — раніше) зважте доцільність хірургічного лікування (колектомії);

5) призначте адекватну тромбопрофілактику →розд. 2.33.3;

6) не застосовуйте антибіотиків, якщо не виявлено бактеріальної інфекції.

3. Заходи при ускладненнях →нижче.

Підтримуюча терапія

Метою даного лікування є запобігання рецидивам хвороби. Показане усім пацієнтам з ВК (у деяких хворих із обмеженим поширенням хвороби можна зважити можливість переривчастої терапії).

Нефармакологічні заходи

Рекомендуйте уникати стресу, інфекцій ШКТ, прийому пероральних антибіотиків і НПЗП. Для деяких пацієнтів ефективним є виключення з дієти молока.

Фармакологічне лікування

Вибір ЛЗ залежить від обсягу, частоти і тяжкості загострень хвороби, неефективності попередньої підтримуючої терапії та лікарського засобу, застосованого під час останнього рецидиву.

1. Хворі, які відповідають на п/о або п/р лікування похідними 5-АСК чи ГК:

1) лікування вибору — похідні 5-АСК (перевага надається месалазину — менше побічних ефектів); у хворих із проктитом п/р 3 г/тиждень, із лівобічною формою п/о ≥1,2 г/добу (стандартна п/о доза 2 г/добу) або п/р, у решти — п/о;

2) лікування другої лінії — комбінація лікування п/о і п/р. У підтримуючій терапії похідні 5-АСК застосовують тривало — додатковою метою є профілактика раку товстого кишківника. При підтримуючому лікуванні 5-АСК можна замінити пробіотиком E. coli Nissle 1917.

2. Хворі з ранніми та частими рецидивами попри застосування похідних 5-АСК або з непереносимістю цих ЛЗ, а також хворі, у яких ремісію індуковано циклоспорином → застосуйте азатіоприн (2–2,5 мг/кг/добу) або меркаптопурин (1–1,5 мг/кг/добу).

3. У хворих, у яких ремісію досягнуто після застосування інфліксимабу → слід продовжувати застосування інфліксимабу(5 мг/кг в/в через 2 і 6 тиж. від першої дози, у подальшому кожних 8 тиж.) у комбінації з аналогом пуринів або у монотерапії; або монотерапія аналогом пуринів.

4. З метою профілактики раку товстого кишківника у хворих зі склерозуючим холангітом можна застосувати урсодезоксихолеву кислоту (10–15 мг/кг/добу). 

Хірургічне лікування

1. Показання: персистенція симптомів ВК, незважаючи на оптимальне консервативне лікування (при тяжких рецидивах, які впродовж 3-х днів не піддаються інтенсивному лікуванню ГК та подальшому 4–7-денному лікуванню другої лінії, операцію слід виконати в ургентному порядку); рак або передраковий стан товстого кишківника; затримка росту із запізненням статевого дозрівання у дітей; ускладнення довготривалої кортикотерапії; деякі місцеві ускладнення (стеноз ободової кишки, ректо-вагінальна нориця) або, як виняток, позакишкові ускладнення (гангренозний дерматит).

2. Типи операцій:

1) тотальне видалення прямої та ободової кишок (проктоколектомія) з утворенням на клубовій кишці кінцевої нориці (ілеостомія) — тривалий клінічний ефект;

2) видалення тільки ободової кишки і накладання анастомозу між клубовою та прямою кишками — якщо запальні зміни у прямій кишці є незначними;

3) проктоколектомія з утворенням резервуару (pouch) з кінцевого відділу клубової кишки та формуванням анастомозу між ним та анальним каналом — виконується найчастіше.

МОНІТОРИНГ

1. Стандартні дослідження: загальний аналіз периферичної крові, ШОЕ, СРБ, рівень електролітів і білкових фракцій.

2. Виявлення ускладнень з боку печінки і жовчних шляхів, що супроводжуються холестазом: періодично слід визначати активність лужної фосфатази і ГГТ та рівень білірубіну в сироватці.

3. Онкологічна диспансеризація: колоноскопія. Перше обстеження — через 8 років після дебюту хвороби; схема моніторингу залежить від індивідуального профілю ризику→рис. 4.19-2. Колоноскопія, а найкраще хромоендоскопія (дослідження з використанням барвників, напр. індигокарміну або метиленового синього, які візуалізують аномалії слизової оболонки), виконується у фазі ремісії; при звичайній колоноскопії з усіх частин товстого кишківника необхідно взяти по 4 біоптати через кожні 10 см і додатково з підозрілих місць (звуження, випуклі зміни іншого вигляду, ніж запальні поліпи); при хромоендоскопії можна обмежити обсяг забору біоптатів — його достатньо проводити лише з підозрілих місць.

УСКЛАДНЕННЯ

Кишкові ускладнення

1. Псевдополіпоз: найчастіше (≈13 %) — місцеве ускладнення ВК, що є проявом тяжкого пошкодження слизової оболонки; може виникнути вже під час першого рецидиву хвороби.

2. Гостра токсична дилатація ободової кишки (токсичний мегаколон): потенційно смертельне ускладнення, спостерігається у ≈3 % хворих, під час тяжкого (часто, першого) рецидиву ВК з ураженням усієї або майже усієї ободової кишки. Клінічні симптоми: тяжкий загальний стан, біль у животі і здуття живота, висока гарячка, тахікардія, підвищений тонус та болючість при пальпації черевної стінки, стишення або відсутність перистальтичних шумів. Діагноз на основі клінічної картини і оглядової РГ черевної порожнини (рис. 4.19-1). Лікування: слід розпочати короткотривалу (<48 год) спробу інтенсивного консервативного лікування:

1) застосуйте повне парентеральне харчування;

2) введіть до шлунка зонд і аспіруйте вміст;

3) з метою компенсації водно-електролітних порушень  проводьте в/в інфузію кристалоїдів;

4) застосовуйте в/в антибіотики широкого спектру дії і ГК (у дозі, яка є еквівалентною ≥40 мг преднізону [преднізолону]).

Про покращення стану свідчить зменшення окружності живота і поява перистальтичних звуків. Слід моніторувати ширину ободової кишки, повторюючи оглядову РГ черевної порожнини. Якщо покращення впродовж 24–48 год немає, або спостерігається погіршення стану → негайне хірургічне лікування (колектомія), зважаючи на високий ризик перфорації. 

3. Рак товстого кишківника: через 10 років — у 2 % хворих, а через 20 років — у 8 % хворих. Сприятливі фактори: тривалість ВК >8 років (найважливіший фактор), дебют захворювання у молодому віці, обширне ураження кишківника, наявність псевдополіпів та активне запалення при ендоскопічному та мікроскопічному дослідженні, рак товстого кишківника у сімейному анамнезі, первинний склерозуючий холангіт. Показана онкологічна диспансеризація → Моніторинг.

4. Інші кишкові ускладнення: перфорація ободової кишки (≈2 %; вимагає ургентного хірургічного лікування), кровотеча з товстого кишківника (≈1 %; зазвичай також вимагає операції), звуження кишківника (≈9 %), нориці (≈4 %), абсцеси (≈3 %), анальні тріщини (≈2 %).

Позакишкові ускладнення

У багатьох хворих розвиваються запальні зміни в інших органах і системах. Деякі зміни спостерігаються, головним чином, під час рецидивів ВК, минають одночасно з регресією запального стану товстого кишківника і окремого лікування не потребують (напр., периферична форма артриту, ірит, вузлувата еритема); інші ускладнення (напр., аксіальна форма артриту, більшість ускладнень з боку печінки і жовчних шляхів) розвиваються незалежно від коліту.

1. Порушення у кістково-суглобовій системі: артрит (периферична і аксіальна форми) →розд. 16.11.4, остеопенія і остеопороз.

2. Зміни у печінці і жовчних шляхах: стеатоз печінки, первинний склерозуючий холангіт, рак жовчних шляхів.

3. Шкірні зміни: вузлувата еритема, гангренозний дерматит.

4. Порушення з боку очей: кон'юнктивіт, ірит.

5. Судинні ускладнення: венозна тромбоемболія; принципи профілактики →розд. 2.33.2.