Інфекційний (септичний) артрит

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Гострий або хронічний артрит, спричинений мікроорганізмами, що потрапили до синовіальної оболонки. Інфекція найчастіше поширюється гематогенним шляхом (віддалене джерело), безпосередньо (пункція суглобу, артроскопія, ортопедична операція, травма) або per continuitatem із сусідніх тканин (інфікована виразка шкіри, запалення підшкірної клітковини, остеомієліт). Етіологічні фактори: у дорослих найчастіше бактерії (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, рідше грамнегативні бактерії, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis); рідше віруси (краснухи, HCV, парвовірус B19, вірус чікунгунья), гриби та паразити.

Фактори ризику бактеріального артриту: зокрема ревматичні захворювання (РА, СЧВ), ендопротезування суглобу (особливо колінного або кульшового), терапія інгібіторами ФНП-α, травма суглобу,  пункція суглобу, похилий вік, ЦД, імунодефіцит (алкоголізм, імуносупресивне лікування, ВІЛ-інфекція), внутрішньовенний прийом наркотиків, ниркова або печінкова недостатність, гемофілія.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Місцеві симптоми: біль, набряк, гіперемія та гіпертермія шкіри в межах суглобу, обмеження мобільності суглоба. Зазвичай раптово виникають і швидко наростають. У деяких випадках (туберкульозний, грибковий артрит, бактеріальний артрит при РА та інших системних захворюваннях сполучної тканини, в похилому віці) перебіг може бути хронічним та прихованим. Артрит бактеріальної етіології у 90 % випадків має форму моноартриту; в 10 % — поліартриту і тоді, переважно, є результатом бактеріємії.

2. Загальносистемні симптоми: лихоманка, що рідко супроводжується ознобом; хворі похилого віку частіше мають афебрильний перебіг.

3. Типові ознаки в залежності від етіології:

1) негонорейний бактеріальний артрит — найчастіше моноартрит (особливо колінного суглобу), в ≈20 % випадків запалення 2–3 суглобів, рідко септичний поліартрит (напр., при РА, сепсисі). У хворих похилого віку симптоматика може бути слабовираженою. Мікробіологічні дослідження синовіальної рідини є позитивними у 70 %, а крові — у 24–76 % пацієнтів. У 30–50 % хворих розвивається тривале ушкодження суглобу;

2) гонорейний артрит — мігруючий біль або поліартрит (колінні, гомілковостопні, зап'ясткові суглоби), зазвичай у молодих дорослих, рідко гострий моноартрит; часто супутній тендовагініт i ураження шкіри (геморагічні пухирі, папули, гнійники). Мікробіологічні дослідження синовіальної рідини є позитивними у <25 %, а крові — рідко. Прогноз добрий у >95 % випадків;

3) вірусний артрит — найчастіше поліартрит (суглоби кисті та пальців рук), іноді (парвовірус В19) імітуючий РА; супутніми можуть бути ураження шкіри (кропивниця, еритема, петехії), які минають через 2–3 тиж. Хворіють зазвичай молоді жінки (необхідно диференціювати з СЧВ). Артрит із супутньою лихоманкою є основним клінічним проявом інфікування вірусом чікунгунья, який слід брати до уваги під час диференційної діагностики у хворих, які перебували в тропічних країнах;

4) туберкульозний артрит — найчастіше хронічний моноартрит великого суглобу (кульшового або колінного); зазвичай із оститом. Діагноз часто ставлять із запізненням у зв'язку з підступним початком захворювання та неспецифічними проявами.    

5) грибковий артрит — переважно хронічний моноартрит, рідше поліартрит із блискавичним перебігом (інколи з супутньою вузлуватою еритемою).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: у більшості випадків значне зростання ШОЕ та СРБ, лейкоцитоз (особливо при бактеріальній інфекції), гіпохромна анемія (при хронічному запаленні, напр., туберкульозному).

2. Дослідження синовіальної рідини: макроскопічна оцінка (септична рідина найчастіше є мутною та жовтосірого або жовтозеленого кольору); цитоз часто >25–100 000/мкл, нейтрофіли >75 %; мазок, забарвлений за Грамом, з метою звуження спектру емпіричної антибіотикотерапії (при негативному результаті мікробіологічних досліджень може бути єдиним доказом бактеріальної інфекції суглобу); мікробіологічні дослідження (при підозрі на гонорейний артрит слід виконати посіви крові та синовіальної рідини на шоколадний агар, а мазків з уретри, шийки матки, ануса та горла — на агар Таєра-Мартіна; необхідно провести дослідження на наявність кристалів.

3. Посіви крові або іншого матеріалу в залежності від клінічної ситуації.

4. Інші дослідження, що ідентифікують етіологічний фактор (серологічні, молекулярні дослідження) в залежності від підозрюваного патогену.

5. Візуалізаційна діагностика: РГ на початку виявляє набряк м'яких тканин та симптоми ексудату, через ≈1 тиж. навколосуглобовий остеопороз, a у тяжких випадках — звуження суглобової щілини (деструкція суглобового хряща), через ≈2 тиж. маргінальні ерозії (запальний панус руйнує субхондральну кістку), a в хронічних випадках — фіброзне або кісткове зрощення. УЗД головним чином застосовують для моніторингу об'єму ексудату та цільових пункцій суглобу. Іноді є показаним виконання КТ, МРТ або сцинтиграфії.

Діагностичні критерії

Діагностика на основі клінічної картини та досліджень синовіальної рідини  i крові. У хворих із гонорейним артритом проведіть дослідження, які скеровані в напрямку інших хворіб, що передаються статевим шляхом, в т. ч. зараження блідою спірохетою (сифіліс), C. trachomatis i ВІЛ.

Диференційна діагностика

Гострий артрит, спричинений кристалами (подагра, псевдоподагра — диференціювання з септичним бактеріальним артритом виключно на основі клінічного обстеження є складним, ключовим є дослідження синовіальної рідини; слід пам'ятати про те, що інфекція суглобу може співіснувати з подагрою), реактивний артрит (може протікати блискавично у формі моноартриту, особливо після інфекцій сечостатевої або дихальної системи), гострий моноартрит при неінфекційному поліартриті (РА [при загостренні РА макроскопічний вигляд синовіальної рідини інколи нагадує синовіальну рідину при септичному артриті — проведіть посів та зачекайте з внутрішньосуглобовим введенням ГК], СЧВ, ПсА), бореліоз, посттравматичний гемартроз, ревматична лихоманка, підгострий бактеріальний ендокардит, септичне запалення навколосуглобових тканин (напр., суглобової сумки).

ЛІКУВАННЯ

1. Бактеріальна інфекція: при підозрі на бактеріальну етіологію застосуйте системну емпіричну антибіотикотерапію негайно після забору синовіальної рідини, крові та можливо інших біологічних рідин і мазків з метою проведення мікробіологічних досліджень; можете керуватись результатом забарвлення синовіальної рідини за методом Грама та локальною антибіотикорезистентністю патогенів.

1) негонорейний бактеріальний артрит — при виявленні грампозитивних бактерій → ванкоміцин в/в 30 мг/кг/добу (макс. 2 г/добу) у 2 розділених дозах; грамнегативні бактерії → цефалоспорин III генерації в/в (цефтазидим 1–2 г кожних 8 год; цефтріаксон 2 г кожних 24 год або цефотаксим 2 г кожних 8 год); якщо за методом Грама жодних бактерій не забарвлено → у пацієнта без імунодефіциту застосуйте ванкоміцин, a у хворого з імунодефіцитом або після травми суглобу додайтеи цефалоспорин III генерації. Змінюйте антибіотик у випадку, якщо це аргументовано результатом антибіограми. Загалом, призначають антибіотики в/в протягом 2 тиж., далі п/о протягом 2 тиж.; модифікації цієї схеми залежать від клінічного стану хворого, біодоступності антибіотиків (напр., фторхінолони можна подавати в/в коротше — 4–7 днів) і результатів мікробіологічних досліджень;  

2) гонорейний артрит → цефтріаксон 1 г в/м або в/в або цефотаксим 1 г в/в кожних 8 год протягом 7 днів; як альтернатива — ципрофлоксацин в/в 400 мг кожних 12 год; лікування супутньої інфекції C. trachomatis →розд. 14.8.10;

3) туберкульозний артрит → вибір ЛЗ, як при туберкульозi легень →розд. 3.15.1, лікування повинно продовжуватись протягом 9 міс.;

4) інфекція після імплантації ендопротезу суглобу → зазвичай усунення ендопротезу, довготривала антибіотикотерапія та реімплантація ендопротезу.

2. Вірусна інфекція: НПЗП, при інфекції HCV можна застосувати противірусні ЛЗ.

3. Грибковий артрит → при кандидозі флуконазол 400 мг/добу (6 мг/кг/добу) протягом ≥6 тиж., або ехінокандин (каспофунгін 50–70 мг або мікафунгін 100 мг/добу або анідулафунгін 100 мг/добу) або амфотерицин В (ліпідний препарат) 3–5 мг/кг/добу протягом ≥2 тиж., у подальшому флуконазол 400 мг/добу протягом >4 тиж.  Необхідною є хірургічна некректомія та видалення ендопротезу (якщо це неможливо → застосуйте тривало флуконазол у дозі 400 мг/добу [6 мг/кг/добу], якщо не виявлено резистентності).

4. Багаторазове видалення (при потребі щоденно) синовіальної рідини з фрагментами некротичних тканин шляхом пункції суглобу грубою голкою та промивання суглобової порожнини 0,9 % NaCl, до отримання негативних результатів мікробіологічних досліджень та нормалізації кількості лейкоцитів у синовіальній рідині. Не вводьте антибіотики внутрішньосуглобово. Якщо пункції суглобу є неефективними (неможливо видалити повний об'єм рідини), рекомендується артроскопічне очищення суглобу (особливо колінного та плечового), з промиванням великим об'ємом 0,9 % NaCl під візуальним контролем. Альтернативою до артроскопії є хірургічна артротомія із встановленням відкритого дренажу (метод вибору при септичному артриті кульшового суглобу).

5. Протягом декількох перших днів слід іммобілізувати суглоб шиною; у подальшому  мобілізуємо пасивними вправами, a після ліквідації болю також і активними — це сприяє загоєнню та регенерації суглобового хряща і навколосуглобових тканин, запобігає формуванню згинальної контрактури та злук у суглобі.

6. Купіруйте біль за допомогою анальгетиків.

7. Ризик розвитку септичного запалення оперованого суглоба (напр., під час ендопротезування) є підвищеним у пацієнтів, що приймали біологічні ЛЗ. Пропонується виконувати планове оперативне втручання після відміни ЛЗ на період часу, залежний від ризику зараження. Коли ризик відповідно низький/високийостаннє перед хірургічним втручанням застосуванняетанерцепту проводять за 1 тиж./2 тиж. перед операцією, адалімумабу — 6 тиж./11 тиж. iнфліксимабу — 4 тиж./7 тиж., цертолізумабу — 6 тиж./10 тиж., голімумабу 5 тиж./9 тиж., тоцилізумабу (п/ш або в/в) 4 тиж./6 тиж., секукінумабу (150 мг п/ш) 12 тиж./20 тиж., ритуксимабу 9 тиж./15 тиж. і белімумабу 6 тиж./11 тиж. Після повного загоєння рани (через 2–4 тиж. після операції) прийом ЛЗ потрібно відновити.