Інфекційний ендокардит

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Інфекційний ендокардит (ІЕ) — це захворювання, що розвивається внаслідок інфекції ендокарда клапанів (найчастіше), шлуночків та передсердь, або ендотелію великих кровоносних судин грудної клітки (напр., звуженого перешийка аорти), судинних анастомозів або чужорідних тіл у серці (напр. електродів кардіостимулятора). Найчастіше IE пошкоджує аортальний та мітральний клапани, рідше тристулковий, а в ≈10 % більше одного клапана. Інфекційному ендокардиту передує бактеріємія, яка триває від <2-х тиж. (у 80 % випадків) до 2–5 міс. (у деяких хворих з IE штучного клапана).

Етіологічні фактори: бактерії (>90 % випадків), гриби (<1 %), дуже рідко хламідії, рикетсії та мікоплазми. Серед бактерій: стафілококи (усе частіший етіологічний фактор ІЕ; Staphylococcus aureus, epidermidis і коагулазо-негативні), стрептококи (Streptococcus viridans — донедавна найчастіша причина IE нативного клапана), ентерококи і грамнегативні бактерії, зокрема з групи HACEK, нетоксигенний штам Corynebacterium diphtheriae. В осіб із наркотичною залежністю часто спостерігається змішана етіологія. У ≈10 % випадків визначити етіологічний фактор не вдається.   

Етіологічні фактори ІЕ з негативними посівами крові: Coxiella burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumonia, Brucella spp., Legionella pneumophila, Candida spp., Tropheryma whipplei.

Хвороби і ситуації, що сприяють розвитку IE нативного клапана: хвороби серця, що сприяють розвитку ІЕ, це ті захворювання, при яких показана профілактика →нижче. Крім того, ревматична хвороба в анамнезі, пролапс мітрального клапана з його недостатністю, гіпертрофічна кардіоміопатія, вади серця (особливо аортального клапана, напр., двостулковий клапан, коарктація аорти), зниження імунітету (імуносупресія, ВІЛ-інфекція), тривале знаходження катетерів у центральних венах, наявність чужорідних тіл, напр., внутрішньосерцевих електродів, судинних заплат), внутрішньовенне введення наркотиків узалежненими особами (ураження клапанів правої частини серця). Ендокардит, асоційований із протезованими клапанами (10–30 % IE), найчастіше розвивається на 5-му або 6-му тиж. після операції; хірургічне втручання вважається причиною розвитку ІЕ до 12 міс. після проведення операції — S. epidermidis (найчастіше), особливо метицилінрезистентні штами, S. aureus і Candida spp.; через рік після операції етіологія така ж, як при ІЕ нативного клапана. У випадку ТІАК найбільш поширеними етіологічними агентами є стрептококи, S. aureus та ентерококи.

ІЕ, асоційований з імплантованими кардіологічними пристроями (CDRIE): найчастіше спричинений стафілококами.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Домінують неспецифічні симптоми — висока гарячка з ознобом або затяжний період субфебрильної температури із супутньою надмірною пітливістю (найчастіший симптом, може бути відсутнім в осіб похилого віку або з серцевою та нирковою недостатністю), погане самопочуття, слабкість, біль суглобів і м’язів, відсутність апетиту і втрата маси тіла, біль голови, нудота. Крім того, симптоми, пов'язані з ураженням:

1) лівої частини серця — шуми недостатності пошкодженого клапана (≈80 % хворих), дуже рідко великі вегетації призводять до функціонального стенозу мітрального клапана; прояви серцевої недостатності; набряк легень у хворих без вади серця в анамнезі; симптоми, пов’язані з емболією (найчастіше при IE, викликаному S. aureus): до ЦНС (30–40 %; геміпарез, афазія; при мікроемболіях — зміна поведінки; рідко внутрішньочерепна кровотеча внаслідок розриву запальної аневризми), до ниркових артерій, селезінкової артерії або мезентеріальних артерій, іноді з симптомами паралітичної кишкової непрохідності → біль у животі або спині; емболія коронарних артерій (рідко) → біль у грудній клітці, артерії сітківки ока → порушення зору, артерій кінцівки → біль; периферичні судинні прояви (петехії на шкірі та під нігтьовою пластинкою, вузлики Ослера — болючі, червоні, розташовані переважно на пальцях рук та ніг, плями Рота — петехії у сітківці з блідим центром, симптом Джейнвея — безболісні геморагічні плями на долонях і підошвах), гепато- і спленомегалія (частіше при довготривалому IE); 

2) правої частини серця — симптоми пневмонії, емболії легеневої артерії — кашель і плевральний біль у грудній клітці (септичні емболи в легенях); рідко кровохаркання і задишка; шуми недостатності мітрального клапана або клапана легеневої артерії відсутні або з’являються пізно; при довготривалому ІЕ симптоми правошлуночкової недостатності; IЕ правої частини серця в осіб із наркотичною залежністю часто має рецидивний характер.  

Виникнення емболії є одним із «сценаріїв», коли ІЕ діагностується із запізненням, оскільки увага зміщується на емболізований орган.

Примітка: при емболії із супутньою гарячкою завжди необхідно виключити ІЕ.

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні дії

У кожному випадку підозри на ІЕ проведіть наступні дослідження.

1. Посіви крові (перед початком антибіотикотерапії): здійсніть забір ≥3-х зразків крові (з 30-хвилинними інтервалами; кожного разу — по 10 мл, до пробірки, призначеної для визначення аеробних бактерій, та другої пробірки — для визначення анаеробних бактерій; зазначте у скеруванні «підозра на ІЕ»; у випадку Coxiella burnetii достатньо 1-го позитивного результату посіву), незалежно від температури тіла, не використовуйте раніше введених внутрішньовенних катетерів. Кров на посів заберіть по мірі можливості через ≥2 дні від припинення прийому антибіотика, який застосовувався. Після закінчення довготривалої антибіотикотерапії посіви крові можуть залишатися негативними ще протягом тижня. У всіх хворих, яким проводять кардіохірургічну операцію, особливо хворих з негативним результатом попередніх посівів, виконайте посіви усіх видалених тканин або штучного матеріалу, мікроскопічне дослідження і полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) з метою визначення етіологічного фактора.

2. Серологічні дослідження: проводяться у разі підозри на інфікування Bartonella, Brucella, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Legionella, Chlamydia або Coxiella burnetii.

3. Ехокардіографічне дослідження: виявляє вегетації (мобільні, ехогенні утвори, прикріплені до ендокарда або штучного матеріалу в серці; не дозволяє вірогідно розрізнити вегетації при активному ІЕ та тому, який вилікували), пошкодження клапанів (недостатність інфікованого мітрального клапана внаслідок вегетацій, перфорація стулки або розрив сухожильної хорди; аневризма мітрального клапана), навколоклапанні ускладнення (абсцеси, псевдоаневризми, внутрішньосерцеві фістули).

У кожного хворого без протезованого клапана, у якого на підставі клінічних критеріїв підозрюєте ІЕ, проведіть трансторакальне дослідження (ТТЕхоКГ). При низькій клінічній ймовірності ІЕ і негативному результаті ТТЕхоКГ (у разі якісної візуалізації) — ІЕ мало ймовірний → розгляньте інший діагноз. Якщо не вдається отримати візуалізацію доброї якості, проведіть черезстравохідне дослідження (ЧСЕхоКГ). ЧСЕхоКГ також проводять:

1) при високій клінічній ймовірності ІЕ (напр. стафілококова бактеріємія) і негативному результаті ТТЕхоКГ;

2) при підозрі на ІЕ у хворого з протезованим клапаном серця або імплантованим внутрішньосерцевим пристроєм, підозрою на ураження аортального клапана;

3) перед кардіохірургічною операцією у хворого з активним ІЕ;

4) якщо результат ТТЕхоКГ вказує на ІЕ (за винятком ІЕ нативних клапанів правої частини серця, якщо ТТ-ЕхоКГ картина є однозначною). Якщо результат ЧСЕхоКГ негативний, а клінічна підозра на ІЕ є обґрунтованою, повторіть дослідження через 5–7 днів.

У пацієнтів після ТІАК, аналогічно як після хірургічного протезування аортального клапана, ехокардіографія має менше значення в діагностиці ІЕ.

4. Лабораторні дослідження: прискорена ШОЕ (≈50 мм/год майже у всіх хворих); лейкоцитоз із перевагою нейтрофілів (найчастіше при ІЕ з гострим перебігом); анемія, зазвичай нормохромна і нормоцитарна; підвищений рівень фібриногену, СРБ та імуноглобулінів у крові; еритроцитурія і незначна протеїнурія (у >50 % хворих). 

5. ЕКГ: неспецифічні зміни.

6. РГ грудної клітки: вказує на ступінь вираженості серцевої недостатності або легеневі ускладнення.

7. Багатошарова КТ: суттєве доповнення ехокардіографічного дослідження з метою оцінки навколоклапанних змін: абсцесів, псевдоаневризм і фістул; також у хворих з імплантованими серцевими клапанами; допомагає: оцінити анатомію аортального клапана (напр. перфорацію стулки) і аорти, діагностувати тромбоемболію легеневої артерії при ІЕ правої частини серця, виявити метастатичні абсцеси (напр. в селезінці), діагностувати емболію ЦНС (більш низька чутливість, ніж при МРТ, але метод більш доступний).

8. МРТ: порівняно з КТ — вища чутливість при діагностиці інсультів (особливо клінічно німих), транзиторної ішемічної атаки та енцефалопатії.

9. Радіоізотопне дослідження: підвищує ймовірність виявлення вогнищ інфекції, і цим самим підтвердження діагнозу ІЕ. Особливо корисне при діагностиці ІЕ після імплантації клапана.

Діагностичні критерії

Діагноз ІЕ можна встановити в тому випадку, коли у хворого з сепсисом або генералізованою інфекцією виявлено об’єктивні симптоми ураження ендокарда.

1. Підтверджений діагноз ІЕ: →табл. 2.13-1.

2. Можливий клінічний діагноз ІЕ →табл. 2.13-1.

3. Активний ІЕ:

1) позитивні результати посівів крові або матеріалу, взятого під час операції;

2) ознаки ендокардиту, виявлені під час операції;

3) антибіотикотерапія, розпочата з приводу IE, ще триває.

4. Рецидив ІЕ: IE, спричинений тим самим мікроорганізмом протягом <6 міс. від раніше діагностованого епізоду ІЕ. Реінфекція — ІЕ, спричинений тим самим мікроорганізмом протягом >6 міс. від раніше діагностованого епізоду, або викликаний іншим мікроорганізмом.

5. ІЕ, асоційований з імплантованими кардіологічними пристроями (CDRIE): складно відрізнити від місцевого інфікування пристроїв, можна запідозрити у випадку гарячки невідомої етіології у хворого з імплантованим пристроєм; найважливішим для встановлення діагнозу є ехокардіографічне дослідження (черезстравохідне має вищу чутливість і специфічність, але в першу чергу проведіть трансторакальне дослідження) і посіви крові.

Диференційна діагностика

Інші причини гарячки →розд. 1.8, системні хвороби сполучної тканини, онкозахворювання, гострий епізод ревматичної гарячки у хворих з раніше діагностованою вадою серця.

Причини хибно-позитивних результатів ехокардіографічного дослідження: неінфіковані внутрішньосерцеві тромби і пухлини у формі відростків; неінфіковані вегетації на клапанах (напр., при ендокардиті Лібмана-Сакса при СЧВ, рідше при хворобі Бехчета, серотонін-секретуючій NEN, гострій ревматичній гарячці).

ЛІКУВАННЯ

Діагноз ІЕ є показанням до госпіталізації, зазвичай на 4–6 тиж. ІЕ протезованого клапана лікують протягом ≥6 тиж.

Фармакологічне лікування

1. Антибіотикотерапія в/в: при тяжкому стані (напр. сепсисі) емпіричне лікування →рис. 2.13-1, в інших випадках на підставі антибіотикограми: напр., стрептококовий ІЕ →рис. 2.13-2, стафілококовий ІЕ →рис. 2.13-3, ендокардит, викликаний іншими мікроорганізмами (в тому числі тими, які є причиною ІЕ з негативними результатами посівів крові →табл. 2.13-2). 

Рисунок 1. Емпірична антибіотикотерапія інфекційного ендокардиту (ІЕ) до ідентифікації мікроорганізму, або коли його не виявлено (на основі клінічних настанов ESC 2015, модифіковано)

Рисунок 2. Цільова антибіотикотерапія при ІЕ, спричиненому стрептококами ротової порожнини або групи Streptococcus bovis (на основі клінічних настанов ESC 2015, модифіковано)

Рисунок 3. Прицільна антибіотикотерапія при ІЕ, спричиненому стафілококами (на основі клінічних настанов ESC 2015, модифіковано)

2. Протигрибкова профілактика (не врахована в рекомендаціях ESC): напр. флуконазол 50–100 мг/добу, в неускладнених випадках принаймні впродовж перших 2 тиж. антибіотикотерапії.

3. Антитромботична терапія: IE не є самостійним показанням для її призначення; однак таку терапію, розпочату з інших показань, необхідно продовжувати. Якщо може виникнути необхідність в ургентному відборі до операції або у випадку значних коливань МНВ, змініть ЛЗ, які досі застосовувався, на НФГ. У разі геморагічного інсульту → відмініть усі антикоагулянти та антитромбоцитарні ЛЗ; у хворих з імплантованим штучним клапаном заново призначте антикоагулянтну терапію (із застосуванням НФГ), як тільки це стане безпечним. У разі серйозних геморагічних ускладнень необхідно припинити антитромботичне лікування і обговорити тактику подальшого ведення пацієнта із залученням суміжних спеціалістів (відповідно до клінічних настанов ESC — консиліум в рамках «Endocarditis Team»).

Інвазивне лікування

Найбільш складне рішення при лікуванні ІЕ — вибір моменту операції. Навіть при ефективній антибіотикотерапії стан гемодинаміки може бути вирішальним щодо визначення необхідності хірургічного втручання. Показання до негайної операції (впродовж 1-ї доби): набряк легень або кардіогенний шок внаслідок вираженої регургітації або значної перешкоди кровотоку через мітральний або аортальний клапани, чи утворення фістул між камерами серця або з порожниною перикарда. Показання до ургентної операції (протягом кількох днів) при активному ІЕ: тяжка серцева недостатність, викликана дисфункцією нативного або протезованого клапана; інфекція зберігається після 7–10 днів етіотропної антибіотикотерапії; ураження навколоклапанних структур (абсцес, фістули або розрив стулок клапана, порушення провідності, міокардит); зараження мікроорганізмом, який слабко реагує на консервативне лікування (грибки, Brucella, Coxiella) або може швидко призвести до пошкодження структур серця (напр., Staphylococcus lugdunensis); рецидивуюча емболія, вегетації розміром >10 мм, незважаючи на адекватну антибіотикотерапію (особливо впродовж перших 2-х тиж. лікування); рухомі вегетації розміром >10 мм за наявності інших ознак, асоційованих з погіршенням прогнозу, таких як серцева недостатність, виникнення абсцесів, неефективність лікування (щодо хворих із вегетаціями, у яких відсутні вищевказані ознаки, необхідність проведення ургентної операції слабше аргументована).

Хворих зі значною недостатністю клапана без ознак серцевої недостатності слід оперувати у плановому порядку.

Допускається проведення хірургічного лікування після емболії в ЦНС, якщо виключено внутрішньочерепну кровотечу, хворий не перебуває в комі, інсульт не спричинив дуже значного пошкодження і немає супутніх хвороб, що були б протипоказаннями до операції (у кожного хворого з неврологічними ускладненнями виконайте КТ або МРТ голови), a у хворого наявна тяжка серцева недостатність, неконтрольований сепсис чи інфекція, резистентна до антибіотикотерапії, абсцес або високий ризик наступного епізоду емболії. Операція в умовах штучного кровообігу впродовж перших 30 днів після інсульту пов’язана з високим додатковим ризиком ускладнень. Транзиторна ішемічна атака та безсимптомна емболія до ЦНС — також є показаннями до операції. Ризик емболії є найбільшим перед початком та в перші дні антибіотикотерапії; через 2 тижні після лікування ризик суттєво знижується.

Лікування ІЕ, асоційованого з імплантованим кардіологічним пристроєм: розпочніть антибіотикотерапію (спочатку емпіричну; найкраще антибіотиком з антистафілококовою активністю; в подальшому згідно до антибіотикограми); зв'яжіться з центром, де видаляють черезшкірно імплантовані пристрої; у випадку вегетації розміром >20 мм розгляньте хірургічне втручання), ще раз проаналізуйте показання до повторної імплантації пристрою; відтермінуйте імплантацію до часу одужання, якщо стан хворого це дозволяє. Якщо пацієнт не може обійтися без кардіостимулятора, тимчасовий електрод слід імплантувати на протилежному боці.

Лікування ІЕ в осіб із наркотичною залежністю: через наркотичну залежність часто виникають рецидиви ІЕ, тому складно очікувати задовільних результатів хірургічного лікування, у зв’язку з чим протезування клапана у таких пацієнтів рекомендують відносно рідко; розгляньте необхідність операції при бактеріємії, що зберігається >7 днів, незважаючи на адекватну антибактеріальну терапію, при грибкових інфекціях, а також при резистентній до лікування правошлуночковій серцевій недостатності і при великих (>20 мм) стійких вегетаціях після рецидивуючої тромбоемболії легеневої артерії. Важливо, щоб пацієнт пройшов лікування від залежності.

Хірургічне лікування поєднуйте з антибіотикотерапією, тривалість якої визначають, починаючи з першого дня прицільної антибіотикотерапії, а не з дня операції. У випадку позитивних посівів тканин клапана і резистентності виділеного штаму до антибіотиків, які застосовуються, необхідно почати новий повний цикл лікування антибіотиками, до яких підтверджена чутливість виділених бактерій.

МОНІТОРИНГ

Контролюйте: температуру тіла (при неускладненому клінічному перебігу нормалізується протягом 5–10 днів), рівень СРБ (зазвичай різко знижується через 7–14 днів лікування, може бути підвищеним протягом >4–6 тиж.; збереження високого рівня СРБ свідчить про подальшу активність інфекції), кількість лейкоцитів (нормалізація на 1-му або 2-му тиж. лікування), кількість еритроцитів і тромбоцитів, рівень креатиніну в сироватці і рШКФ. З метою оцінки ефективності терапії проведіть контрольні посіви крові через 48–72 год. Спостерігайте за хворим з метою виявлення серцевих і позасерцевих ускладнень, особливо епізодів емболії. Якщо проводилось консервативне лікування, після його закінчення оцініть ступінь запущеності вади серця і показання до хірургічного лікування. Після закінчення терапії проведіть контрольну ТТЕхоКГ.

Заплануйте проведення 4-х амбулаторних оглядів — через 1, 3, 6 і 12 міс. після закінчення госпіталізації.

УСКЛАДНЕННЯ

Емболія, метастатичні вогнища інфекції, пошкодження клапанів серця, серцева недостатність, аритмії та порушення провідності, ниркова недостатність.

ПРОФІЛАКТИКА

1. Неспецифічні методи:

1) гігієна ротової порожнини і шкіри (стоматологічний огляд 2 × на рік у випадку осіб, обтяжених високим ризиком, і 1 × на рік в інших випадках);

2) дезінфекція ран;

3) ерадикація або обмеження хронічного носійства бактерій на шкірі і в сечовивідних шляхах;

4) застосування антибіотиків у випадку будь-якого вогнища бактеріальної інфекції;

5) застосування антибіотиків тільки після консультації з лікарем;

6) суворі заходи профілактики інфекцій при кожній операції, пов'язаній з ризиком ІЕ;

7) слід радити пацієнтам, щоб відмовлялись від пірсингу і татуювань;

8) по можливості обмеження застосування внутрішньовенних катетерів і інвазивних процедур; перевага надається периферичним катетерам (замість центральних) із їх систематичною заміною кожні 3–4 дні; суворе дотримання правил догляду за хворим із центральним або периферичним катетером.

2. Показання до профілактики із застосуванням антибіотиків: профілактику ІЕ рекомендується проводити лише перед стоматологічними процедурами, що вимагають маніпуляцій на яснах чи периапікальній ділянці зуба, або з порушенням цілісності слизової оболонки (екстракція зуба, процедури в межах пародонту, лікування кореневих каналів, видалення зубного каменя, імплантація зуба), і виключно в осіб з:

1) протезованим клапаном (в т. ч. імплантованим черезшкірно) або попередньо проведеною корекцією клапана з використанням штучного матеріалу;

2) перенесеним ІЕ;

3) вродженою вадою серця (ціанотичною; після повної корекції хірургічним або черезшкірним шляхом з використанням штучного матеріалу, до 6 міс. після операції; із резидуальною недостатністю або шунтом в місці імплантації штучного матеріалу хірургічним або черезшкірним шляхом). 

3. Рекомендована антибіотикотерапія (1 доза за 30–60 хв перед операцією):

1) особи без алергії на пеніцилін: амоксицилін або ампіцилін 2 г у дорослих і 50 мг/кг м. т. у дітей, п/о або в/в; як альтернатива цефазолін або цефтриаксон в/в 1 г у дорослих і 50 мг/кг м. т. у дітей;  

2) особи з алергією на пеніцилін: кліндаміцин 600 мг у дорослих і 20 мг/кг м. т. у дітей, п/о або в/в.