Туберкульоз (ТБ)

ВИЗНАЧЕННЯ Тa ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Туберкульоз (ТБ) — це інфекційне захворювання, яке викликається кислотостійкими мікобактеріями з групи Mycobacterium tuberculosis complex — M. tuberculosis, M. bovis i M. africanum. Патомеханізм інфекційного процесу: вдихання мікобактерій → фагоцитоз макрофагами → розмноження всередині макрофага → розпад макрофага та інфікування наступних клітин → утворення туберкульозної гранульоми (містить, у т. ч. епітеліоїдні клітини та гігантські клітини Лангерганса), яка оточує зруйновані клітини (вогнища казеозного некрозу). Паралельно розвивається імунологічна відповідь за участю Th1 CD4+ лімфоцитів (Т-хелперів 1), які активують макрофаги (у т. ч. опосередковано через гамма-інтерферон [ІФН-γ]). Ушкодження можуть загоюватися самостійно, шляхом фіброзу. У осіб з порушенням клітинного імунітету спостерігається виділення розріджених казеозних мас, надзвичайно інтенсивне розмноження збудника і утворення порожнин. Допоки розвинеться специфічна імунологічна відповідь, макрофаги, наповнені фагоцитованими мікобактеріями, можуть через лімфатичну систему потрапляти у кров і викликати бактеріємію. У такий спосіб мікобактерії потрапляють до багатьох органів, але затримуються лише у місцях з добрими для їх росту умовами. Мікобактерії тривалий час можуть залишатись в організмі людини (латентна туберкульозна інфекція) і, навіть, через багато років спричинити ТБ легень або позалегеневий ТБ.

Групи підвищеного ризику інфікування мікобактерією туберкульозу (МБТ) або розвитку захворювання після інфікування: ВІЛ-інфіковані; особи, які нещодавно перебували в контакті з хворими, які виділяють МБТ, що підтверджено при мікроскопії мазка; особи з «мінімальними» змінами у легенях (що візуалізуються при РГ грудної клітки); хворі на алкоголізм; наркомани; безпритульні; імігранти з регіонів з високою захворюваністю на ТБ; особи з імунодефіцитними станами (у т. ч. внаслідок імуносупресивного лікування); особи, які вживають інгібітори ФНП або інші біологічні ЛЗ з імуносупресивною  дією; курці або тютюнопаління в анамнезі(незначне підвищення ризику захворіти); особи з ІМТ ≤20 кг/м2.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Загальносистемні симптоми (можуть з’являтися, незалежно від локалізації патологічних змін): підвищення температури тіла, втрата апетиту, зниження маси тіла, нічне потовиділення, погане самопочуття. Аналіз крові: зазвичай результат в нормі, іноді лейкопенія або лейкоцитоз, анемія, пришвидшена ШОЕ, інколи — гіпонатріємія і гіперкальціємія. 

Туберкульоз легень

1. Суб’єктивні симптоми: хронічний кашель (спочатку сухий, у подальшому — вологий з відхаркуванням слизистого або гнійного секрету), інколи — кровохаркання, при деяких формах (зокрема при казеозній пневмонії, міліарному ТБ легень або фіброзно-кавернозному ТБ) може розвинутись дихальна недостатність.

2. Об’єктивні симптоми: у хворих із занедбаними змінами прояви, характерні для інфільтрату або каверн у легенях. 

3. Допоміжні дослідження:

1) РГ грудної клітки — при первинному ТБ (захворювання безпосередньо після інфікування) спостерігається консолідація, найчастіше у середніх і нижніх ділянках легеневих полів, збільшення прикореневих та паратрахеальних лімфатичних вузлів. При вторинному ТБ консолідація (різного ступеня інтенсивності; на занедбаних стадіях — часто каверни, що мають вигляд просвітлень, обмежених тіньовою обвідкою), найчастіше, у верхівкових і задніх сегментах верхніх долей легень, а також у верхніх сегментах нижніх долей. Інколи інфільтративні зміни мають вигляд тіней округлої форми, що формуються внаслідок інкапсуляції казеозних мас (так звана, туберкульома або казеома), при імуносупресивних станах можуть спостерігатися нетипові зміни.

2) бактеріологічні дослідження;

3) туберкулінова проба — внутрішньошкірне введення туберкуліну, оцінка діаметру інфільтрату через 48–72 год; позитивна проба (папула ≥5 мм) свідчить про інфікування ТБ (не дозволяє віддиференціювати інфікування та захворювання), може також спостерігатись після вакцинації БЦЖ, інколи після контакту з нетуберкульозними мікобактеріями;

4) тести, що базуються на виділенні лімфоцитами інтерферону γ (IGRA) — більш специфічні, ніж туберкулінова проба, вакцинація БЦЖ не впливає на результат.

4. Окремі форми туберкульозу легень

1) міліарний ТБ — наслідок дисемінації збудника ТБ через кров. Клінічний перебіг важкий, з високою гарячкою і вираженою задишкою. При РГ грудної клітки — дрібновузликові зміни, подібні до зерен проса (перші 2–3 дні після дисемінації зміни при РГ можуть не виявлятися). Часто спостерігаються гепато- і спленомегалія, а також зміни в кістковому мозку, очному дні і ЦНС.

2) казеозне запалення легень — переважають симптоми токсемії з високою гарячкою гектичного характеру і вираженою задишкою, часто спостерігається кровохаркання. При мікроскопічному дослідженні мазка мокротиння — значна кількість паличок ТБ.

3) фібринозно-кавернозний ТБ — розвивається у випадку пізно діагностованого або погано лікованого ТБ. Зазвичай, хворі виділяють велику кількість мікобактерій, часто резистентних до протитуберкульозних ЛЗ. У кавернах може розвиватися бактерійна і грибкова інфекція.

Позалегеневий туберкульоз

1. ТБ плеври: зазвичай розвивається через кілька місяців після первинного інфікування. Спостерігається гарячка, сухий кашель, інколи — задишка і біль у грудній клітці плеврального характеру. Рідина у плевральній порожнині, зазвичай однобічна, з великою кількістю клітин (спочатку переважають нейтрофіли, потім лімфоцити) і високим вмістом білку та підвищеною активністю аденозин-дезамінази. У ≈30 % випадків позитивне дослідження рідини на наявність МТБ.

2. ТБ лімфатичних вузлів: спостерігається, найчастіше, у дітей та осіб молодого віку. Лімфовузли (в основному, передньошийні, задньошийні та надключичні, рідко — пахові і пахвинні ) на початку — збільшені, щільні, не болючі, шкіра над ними не змінена; з часом розм’якшуються, утворюються нориці. У ≈50 % випадків наявні також зміни у легенях.

3. ТБ сечостатевої системи: переважають локальні симптоми (часте сечовипускання або біль під час сечовипускання), часто приховані. У жінок ураження статевої системи може проявлятися болем у тазовій ділянці і розладами менструального циклу; захворювання може привести до безпліддя. У чоловіків може розвинутися туберкульозний простатит або епідидиміт.

4. ТБ кісток і суглобів: в країнах з низькою поширеністю ТБ, переважно в осіб похилого віку, зазвичай має тривалий латентний період. Основні симптоми: біль, набряк та обмеження рухів у суглобі. Переважно уражає грудний, поперековий та крижовий відділи хребта, також може спостерігатись ураження великих суглобів.

5. ТБ ЦНС: спостерігається, частіше, у дітей у формі туберкульозного менінгіту або туберкульоми. Запалення розвивається, в основному, на основі мозку і приводить до ушкодження черепно-мозкових нервів і порушень ліквородинаміки. Симптоми: сонливість, головний біль, нудота, блювання, ригідність потилиці, часто спостерігаються парези, пірамідальні та мозочкові симптоми; порушення свідомості та судоми.

6. ТБ травної системи: спостерігається рідко. ТБ шлунку і кишківника проявляється субфебрилітетом, схудненням, діареєю, блюванням, болем у животі. Інколи — симптоми апендициту або кишкової непрохідності.

7. Інші форми позалегеневого ТБ: перикарда, шкіри, великих судин або кісткового мозку — спостерігаються дуже рідко, однак пам’ятайте про те, що ТБ може уражати кожний орган.

ДІАГНОСТИКА

Завжди намагайтеся отримати бактеріологічне підтвердження →розд. 28.1.1.

У хворих з підозрою на ТБ легень проводиться ≥3-разове (≥1 раз рано натще)  дослідження харкотиння — мікроскопію мазка і культивування на щільному та рідкому середовищі (якщо хворий не відкашлює харкотиння → індукція харкотиння гіпертонічним розчином NaCl), а у пацієнтів із високою ймовірністю ТБ — бронхоскопія з метою забору змивів для бактеріологічного дослідження (призначте дослідження харкотиння, викашляного після бронхоскопії). Проведіть бактеріологічне дослідження на наявність ТБ (зокрема культивування) та гістологічне дослідження біоптату з кожної підозрюваної зміни. У хворих із високою клінічною підозрою на ТБ розпочинайте протитуберкульозну терапію, незважаючи на результат вищевказаних досліджень. Негативні результати посівів не виключать ТБ і на їх основі не слід припиняти лікування.

Діагностичні критерії ТБ без бактеріологічного підтвердження:

1) негативні результати усіх бактеріологічних досліджень (слід отримати відповідний матеріал для бактеріологічного дослідження, з використанням доступних методів, таких як індукція мокротиння, бронхоскопія, забір промивних вод шлунка);

2) результати променевої діагностики, що вказують на ТБ (виконайте КТВР — типові для міліарного туберкульозу характерні дифузні позачасточкові вузлики, та/або внутрішньочасточкові вузлики, що створюють картину «дерева в бруньках», дрібні каверни);

3) немає покращення після спроби лікування антибіотиком широкого спектру (уникайте фторхінолонів, оскільки ці препарати проявляють активність щодо M. tuberculosis, і можуть викликати тимчасове покращення у пацієнтів з туберкульозом).

Диференційну діагностику з ТБ потрібно проводити у кожному випадку змін на РГ грудної клітки, навіть, якщо вони не є типовими для ТБ. Запідозрити ТБ слід у хворих, у яких кашель з виділенням гнійного харкотиння утримується ≥3 тиж., у хворих на пневмонію, яка не піддається стандартному лікуванню, особливо, якщо при РГ виявляються каверни, або переважає рідина у плевральній порожнині. Виключити ТБ слід у випадках: лихоманки неясної етіології, лімфаденопатії, стерильної піурії, затяжного перебігу менінгіту з ураженням черепно-мозкових нервів, запальних захворювань кишківника (особливо, хвороби Крона), окремих випадках безпліддя у жінок і затяжного перебігу запальних процесів кістково-суглобового апарату.

При позалегеневому ТБ проведіть РГ легень і, якщо це можливо, посіви харкотиння. Позалегеневий матеріал зазвичай містить МБТ у незначній кількості і діагноз часто базується на гістопатологічній картині (коментар: туберкульозоподібні гранульоми можуть спостерігатись при багатьох захворюваннях і не в кожному випадку ТБ виявляють казеозні зміни). Допоміжне значення має тест Xpert MTB/RIF.

У ВІЛ-інфікованих зміни в легенях залежать від ступеня імунодефіциту — у ранній стадії захворювання зміни типові, але в пізній стадії ураження займають нижні і середні відділи легень, та мають дисемінований характер. Каверни утворюються рідко. Туберкулінова проба часто негативна, результат тесту IGRA «невизначений», а позитивні результати прямого дослідження мокротиння зустрічаються рідше (достовірність зростає зі збільшенням кількості проведених досліджень, а особливо, коли матеріалом є індуковане мокротиння чи виділення, зібрані під час бронхоскопії). У цих пацієнтів, окрім посівів мокротиння, необхідно ще виконати посів крові, а також біопсію лімфатичних вузлів та кісткового мозку.

ЛІКУВАННЯ

1. Загальні принципи лікування:

1) схеми лікування повинні включати в інтенсивній фазі ≥3-х ЛЗ, а в фазі продовження ≥2-х ЛЗ, до яких є ймовірно чутливими виявлені у хворого МБТ;

2) до схеми лікування, яка виявилася неефективною, ніколи не слід додавати по одному новому препарату;

3) лікування повинно проходити під наглядом, особливо у випадку значної ймовірності недотримання хворим рекомендацій та у випадках, значущих для громадського здоров'я (напр., резистентність до ЛЗ, рецидив захворювання);

4) на початку лікування про кожен випадок туберкульозу має бути повідомлено до санітарно-епідеміологічної станції (захворюваність на ТБ реєструється);

5) перед початком лікування визначте активність печінкових ферментів, рівень білірубіну, сечовини, креатиніну і сечової кислоти у сироватці крові, рівень тромбоцитів у крові, у випадку призначення етамбутолу (Е) скеруйте хворого на консультацію до окуліста, слід продумати обстеження на ВІЛ-інфекцію або інші причини імуносупресії, оцініть ймовірність резистентності до ЛЗ та готовність пацієнта до співпраці;

6) проводьте моніторинг небажаних ефектів та взаємодії ЛЗ.

В осіб, які перебувають у тяжкому стані з приводу хвороби, щодо якої є підозра на ТБ, та в осіб з високим ризиком прогресування ТБ (ВІЛ-інфековані, хворі під час терапії анти-ФНП) негайно призначте стандартну терапію 4-ма ЛЗ (не очікуючи на результати мікробіологічних досліджень).

2. Протитуберкульозні препарати:

1) базисні препарати (першого ряду) →табл. 3.15-1;

2) препарати другого ряду (резервні) — рифабутин, рифапентин, етіонамід (ETA), капреоміцин (CAP), циклосерин (CS), парааміносаліцилова кислота (PAS), канаміцин (KM), амікацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, лінезолід, клофазимін та ін.

3. ГК: абсолютним показанням є тільки гіпокортицизм, що виникає внаслідок туберкульозу наднирників; окрім того, призначають при наведених нижче станах: гострий перикардит (преднізон впродовж 6–12 тиж., початкова доза 60 мг/добу, поступово зменшуйте кожні 2–3 тиж.); менінгоенцефаліт у пацієнтів з порушеннями свідомості та симптомами підвищеного внутрішньочерепного тиску (преднізон впродовж 6–8 тиж., початкова доза 20–40 мг/добу, поступово зменшуйте кожні 2–3 тиж.; при потребі дексаметазон 8–12 мг/добу); туберкульозний перитоніт і ексудативний плеврит з тяжким перебігом (преднізон 20–40 мг/добу впродовж 1–2 тиж.); небезпечна для життя обструкція дихальних шляхів; туберкульоз лімфатичних вузлів із симптомами компресії сусідніх структур; тяжкі реакції гіперчутливості на протитуберкульозні ЛЗ, якщо немає можливості замінити їх іншими препаратами; запальний синдром відновлення імунної системи (СВІС) у ВІЛ-інфікованих пацієнтів (нижче).

4. Лікування нових випадків ТБ:

1) початкова фаза — ріфампіцин (RMP), ізоніазид (INH), піразинамід (PZA) i етамбутол (EMB) впродовж 2 міс.;

2) підтримуюча фаза — RMP i INH впродовж 4 міс. щоденно або 3 × на тиж.

Винятки:

1) підозра на те, що хворий інфікований МБТ, резистентними до ЛЗ →нижче;

2) туберкульозний менінгіт → призначте SM замість EMB і пролонгуйте тривалість підтримуючої фази на 6 міс. та застосуйте ГК;

3) ТБ кісток та суглобів → пролонгуйте фазу продовження;

4) хворі з кавернами і позитивним результатом посіву харкотиння під кінець інтенсивної фази → пролонгуйте фазу продовження на 3 міс.;

5) необхідність застосування іншої, ніж стандартна, схеми лікування:

a) хворі, у яких не можна застосувати PZA у початковій фазі лікування (часто непереносимість в осіб похилого віку та вагітних жінок) → призначте INH, RMP і EMB впродовж перших 2-х міс. та INH і RMP протягом наступних 7-ми міс.;

б) хворі з пошкодженням печінки або після органної трансплантації (→нижче);

в) хворі з протипоказаннями до застосування EMB → можна застосовувати в інтенсивній фазі моксифлоксацин або левофлоксацин (застосування off-label).

У хворих, які потребують пролонгації фази продовження  протитуберкульозні ЛЗ застосовують щодня. Усі дози ЛЗ в інтенсивній фазі (56 доз кожного ЛЗ) хворий повинен прийняти протягом ≤3-х міс., а у стандартній фазі продовження (126 доз для кожного ЛЗ) — до 6-ти міс. Усе стандартне лікування (згідно з планом 6 міс.) не може тривати довше ніж 9 міс.

5. Моніторинг побічних реакцій на протитуберкульозні препарати: при появі симптомів, підозрілих на побічну дію ЛЗ, необхідні лабораторні дослідження і консультація окуліста. Основним небажаним ефектом базисної терапії ТБ є ураження печінки; безсимптомне підвищення показників АСТ і АЛТ, яке не перевищує у 5 разів нижню або у 3 рази верхню межу норми (ВМН) не потребує припинення лікування. Більший ріст показників АСТ і/або АЛТ → тимчасово відмініть RMP, INH i PZA. У пацієнтів з підвищеним ризиком ураження печінки слід контролювати активність АЛТ і АСТ в сироватці на 7 і 14 дні лікування, надалі щомісячно до закінчення лікування; у решти хворих раз на місяць. Гепатотоксичні ЛЗ слід однозначно відмінити, якщо активність АЛТ/АСТ у 5 разів перевищує ВМН, а за умови наявності додаткових симптомів з боку ШКТ (жовтяниця, нудота, втрата апетиту, здуття чи болі в животі) — відмінити при перевищенні активності АЛТ/АСТ у 3 рази від ВМН. Якщо показники АСТ і АЛТ зменшаться до значення <2 × ВМН → призначте попередньо відмінені препарати (за винятком PZA) і контролюйте показники АСТ і АЛТ. Терапія без PZA має тривати 9 місяців. На час очікування зниження активності ALT/AST слід повністю перервати протитуберкульозну терапію, або, якщо вимагає клінічна ситуація, призначити SМ та EMB.

6. Моніторинг ефективності лікування: наприкінці інтенсивної фази проведіть мікробіологічне дослідження харкотиння. У разі позитивного результату мікроскопії мазка → повторіть дослідження наприкінці 3-го міс. курсу лікування (інтенсивної фази не продовжуйте). Якщо мікроскопія мазка надалі позитивна → культивування і тести на чутливість до ЛЗ. У фазі продовження слід виконати мікроскопію мазка на початку 5-го та наприкінці 6-го міс. лікування (можете не проводити у пацієнтів з початково негативним результатом дослідження харкотиння). Позитивний результат мікроскопії мазка на 5-й або 6-й міс. свідчить про неефективність лікування. У хворого, який відновлює терапію після перерви, проведіть бактеріоскопічне дослідження і посів харкотиння, молекулярне дослідження і дослідження чутливості до ЛЗ. МРТБ: впродовж усього лікування щомісяця повторюйте бактеріоскопічне дослідження і посів харкотиння; дослідження чутливості до ЛЗ повторіть у випадку позитивного результату посіву харкотиння через 4 міс. від початку лікування. Результати лікування позалегеневого ТБ найчастіше оцінюють на основі клінічного обстеження.

7. Хворі, які раніше проходили лікування ТБ: проведіть швидкий молекулярний тест і виберіть лікування на основі його результату. У хворих, які у зв’язку з тяжким перебігом захворювання вимагають негайного лікування, додайте до ЛЗ, які стандартно застосовують в інтенсивній фазі (INH, RMP, PZA і EMB) фторхінолон (моксифлоксацин або левофлоксацин) та парентеральний ЛЗ. У хворих в тяжкому стані або у разі підозри на резистентність до ЛЗ, додатково призначте ще 1 ЛЗ другої лінії.

8. Лікування резистентного до антимікобактеріальних препаратів ТБ: розрізняють резистентність до одного препарату, мультирезистентність (МР ТБ; multi drug resistance — MDR; збудник стійкий хоча б до INH і RMP), мікобактерії ТБ з розширеною резистентністю — preXDR (збудник стійкий до INH, RMP і фторхінолонів) і мікобактерії ТБ з широкою резистентністю — XDR (збудник додатково резистентний до ≥1 парентерального препарату [аміноглікозиду або капреоміцину]).

1) резистентність до INH → RMP + EMB + PZA впродовж 6–9 міс.; у випадках з поширеними змінами в легенях додатково моксифлоксацин або левофлоксацин впродовж всього часу лікування (після підтвердження чутливості до ЛЗ);

2) резистентність до RMP, МРТБ і РРТБ — групи ЛЗ за ВООЗ:

A — фторхінолони — левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин (не застосовуйте офлоксацину ані ципрофлоксацину)

B — парентеральні ЛЗ — CAP, канаміцин, амікацин

C — ETA, протіонамід, CS, теризидон, лінезолід, клофазимін

D

a) D1 — ізоніазид у високій дозі та EMB

б) D2 — бедакілін і деламанід

в) D3 — PAS, іміпенем з циластином, меропенем, амоксицилін з клавулановою кислотою.

Призначте ≥4-х ймовірно ефективних протитуберкульозних ЛЗ, а також PZA. У кожному випадку ЛЗ з групи A та з групи B, вибрані на основі дослідження чутливості до ЛЗ, і додатково ≥2-х ЛЗ з групи C. Якщо не можна вибрати рекомендовану кількість ЛЗ з груп A, B і C, тоді застосовуються ЛЗ з групи D. Інтенсивна фаза лікування з парентеральним препаратом повинна тривати ≥8 міс., а повний курс лікування ≥20 міс.   

9. Лікування ТБ під час вагітності та годування грудьми: призначте стандартне лікування (стрептоміцин протипоказаний). Пацієнтки, яких лікували INH, повинні отримувати піридоксин (25–50 мг/добу). Годування грудьми не протипоказане, а жінки, які годують грудьми, повинні отримувати стандартну терапію(діти, що перебувають виключно на грудному вигодовуванні, матері яких отримують протитуберкульозне лікування, повинні вживати піридоксин у дозі 1–2 мг/кг/добу). Вагітність не є протипоказанням до лікування мультирезистентного ТБ. Якщо цього дозволяє клінічна ситуація, терапію можна розпочати вже після завершення І триместру. Слід уникати парентеральних ЛЗ (мають ототоксичний вплив на плід) та етіонаміду (тератогенний ефект, а також підвищення ризику нудоти та блювання). 

10. Пацієнти з нирковою недостатністю: RMP і INH  призначайте у стандартних дозах (виводяться, в основному, з жовчю); EMB і PZA призначайте 3 × на тиж. у дозах 15 мг/кг i 25 мг/кг (стосується хворих з кліренсом креатиніну <30 мл/хв). У хворих, які перебувають на гемодіалізі,  ЛЗ застосовують після закінчення процедури гемодіалізу.

11. Пацієнти з печінковою недостатністю:

1) без гепатотоксичних ЛЗ — варіанти:

a) EMB і фторхінолон впродовж 18–24 міс. (та SM впродовж перших 2-х міс.);

б) EMB і CS та парентеральний ЛЗ впродовж 18–24 міс.;

2) 1 гепатотоксичний ЛЗ — варіанти:

a) INH, EMB і SM впродовж 2-х міс., у подальшому INH і EMB впродовж 10 міс.;

б) RMP, EMB, фторхінолон або CS та парентеральний ЛЗ впродовж 12–18 міс.;

3) 2 гепатотоксичні ЛЗ — варіанти:

a) INH i RMP впродовж 9 міс. та EMB, який призначають до часу підтвердження чутливості до INH;

б) INH, RMP, EMB i SM впродовж 2 міс., у подальшому INH i RMP впродовж 6 міс.;

в) RMP, PZA, EMB (і в разі необхідності фторхінолон) впродовж 6 міс.

12. Цукровий діабет: переважно стандартна схема лікування. У хворих з діабетичною нефропатією протипоказаними є аміноглікозиди, а у хворих з діабетичною нейропатією — EMB і PAS. Пам’ятайте про взаємодію похідних сульфонілсечовини і RMP та про те, що ETA може індукувати гіпоглікемію.

13. Пацієнти без свідомості: призначайте в/м INH та SM, а також в/в фторхінолони. Пацієнтам, яких годують через гастростому чи шлунковий зонд, можна цим шляхом вводити подрібнені пероральні протитуберкульозні препарати за 2–3 год до прийому їжі, чи після прийому їжі.

14. Особи після трансплантації органу або гемопоетичних клітин: звертайте увагу на взаємодію рифаміцинів (R, рифабутину, рифапентину) з інгібіторами кальциневрину (циклоспорином і такролімусом → збільшіть дозу 3–5-кратно та моніторуйте концентрацію в крові), а також з ГК (→ збільшіть дозу на 50 %).

15. ВІЛ-інфіковані пацієнти: в інтенсивній фазі INH, RMP, PZA i EMB, а у  фазі продовження INH i RMP. Якщо клінічне чи мікробіологічне поліпшення настає повільно →слід продовжити лікування до 9 міс., або на ≥4 міс. від отримання негативних результатів посівів мокротиння. Всім хворим профілактично призначають котримоксазол. Якщо хворий до цього моменту не отримував антиретрові-русної терапії, встановлення діагнозу ТБ є показанням до її старту (у першу чергу слід розпочати про-титуберкульозне лікування, і в міру можливості додавати антиретровірусне лікування (→розд. 18.2) впродовж 8 тиж. (у хворих з кількістю лімфоцитів CD4+ <50/мкл впродовж 2-х тиж.). У хворих на туберкульозний менінгіт у зв’язку з ризиком розвитку загрозливої для життя парадоксальної реакції необхідно відтермінувати антиретровірусну терапію).  Пацієнтам, що приймають інгібітори протеази, не призначають RMP, бо він знижує концентрацію даних ЛЗ в крові. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів, хворих на ТБ, після призначення антиретровірусних препаратів може виникнути синдром імунної реактивації (IRIS). Симптоми: гарячка, посилення симптомів з боку дихальної системи або ЦНС і прогресування радіологічних змін. Перед лікуванням виключіть інші, окрім ТБ, опортуністичні інфекції та невдачу при лікуванні ТБ. Лікування: НПЗП, при виражених симптомах преднізон (преднізолон) 1,25 мг/кг/добу (50–80 мг/добу) впродовж 2–4 тиж., дозу у подальшому  зменшують до відміни ЛЗ включно (впродовж 6–12 тиж. або довше).

16. Пацієнти, що отримують інгібітори TNF: якщо ТБ виявлено під час лікування інгібітором TNF — препарат слід відмінити. Відновити прийом інгібіторів TNF можна щонайменше через місяць від початку належної протитуберкульозної терапії, і після підтвердження чутливості мікобактерій до призначених ЛЗ.

УСКЛАДНЕННЯ

Пневмоторакс, емпієма плеври, фіброз плеври, легенева кровотеча, амілоїдоз.

ПРОФІЛАКТИКА

1. Рання діагностика і лікування хворих на ТБ; перша фаза лікування пацієнтів, які виділяють паличку мікобактерію ТБ, проводиться в умовах стаціонару.

2. Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій:

1) до моменту виключення діагнозу ТБ або до ерадикації мікобактерій пацієнти повинні залишатися в ізоляторах;

2) часте провітрювання або адекватна вентиляція палат (обмін повітря 6 × на год у старих приміщеннях і 20 × год у нових будинках, виведення повітря за межі будинку або відповідна фільтрація, підтримка негативного тиску в приміщенні) та опромінення УФ-лампами;

3) пацієнти, які виходять з відділення, персонал, а також відвідувачі мають носити маски (оптимально з фільтром HEPA);

4) не використовувати для прибирання пилесоси, не використовувати вентилятори; вологе прибирання приміщення та дезинфекція підлоги, а також поверхонь відповідними мікобактеріоцидними засобами.

3. Щеплення від туберкульозу (БЦЖ): підлягають усі новонароджені діти, що не мають до цього протипоказань — на 3–5-ту добу життя дитини (не раніше 48-ї години після народження); ревакцинації проти туберкульозу підлягають діти віком 7 років, не інфіковані мікобактеріями туберкульозу та з негативним результатом проби Манту. Протипоказання: алергія на складник вакцини, гарячка, генералізований дерматит, вроджені імунні порушення, вживання ЛЗ, які порушують імунітет, злоякісні новоутворення, ВІЛ-інфекція (вакцинація новонароджених, народжених ВІЛ-інфікованими жінками — після консультації), вживання протитуберкульозних ЛЗ.

4. Особи, які контактували з хворим на ТБ, особливо, з бактеріовиділенням, повинні бути обстежені на предмет туберкульозу (наявність клінічних симптомів, РГ грудної клітки, туберкулінодіагностика або IGRA). Рекомендації, стосовно вивчення контактів →рис. 3.15-1.

Рисунок 1. Обстеження контактних осіб — схема алгоритму дій (за постановою Європейського Консенсусу 2010; модифіковано)

5. Профілактичне лікування (дозування ЛЗ, як при лікуванні активного ТБ): INH 1 × на день впродовж 6-ти або 9-ти міс., RMP 1 × на день впродовж 3–4 міс. (застосування RMP off-label), RMP з INH 1 × на день впродовж 3–4 міс., рифапентин та INH 1 ×/тиж. впродовж 3-х міс.). Під час лікування контроль щомісяця; в осіб з захворюванням печінки, які регулярно вживають алкоголь або ВІЛ-інфікованих, осіб віком >35-ти років, вагітних жінок або жінок <3-х міс. після пологів → контроль активності АСТ і АЛТ та рівня білірубіну в сироватці крові. Показане:

1) особам, які були у контакті з хворим на туберкульоз: діти у віці <5-ти років, особи з тяжкою імуносупресією (абсолютне показання, без огляду на результат туберкулінової проби/IGRA), і діти у віці <16-ти років з позитивним результатом туберкулінової проби/IGRA; необхідно зважити у решти осіб з позитивним результатом туберкулінової проби/IGRA;

2) особам, яким призначено лікування інгібітором ФНП, або іншими біологічними препаратами з протизапальною дією, які збільшують ризик ТБ, а також потенційним реципієнтам органів/гемопоетичних клітин, які:

а) мають позитивний результат туберкулінової проби або IGRA (на даний момент або в анамнезі);

б) мали контакт з хворим на ТБ, який виділяє МБТ, або в минулому перенесли ТБ (без лікування або з невідповідним лікуванням);

в) мають посттуберкульозні зміни на РГ органів грудної клітки (фіброзні зміни, кальцинати в легенях та лімфатичних вузлах, потовщення плеври) та раніше не отримували лікування проти туберкульозу (особи, які завершили адекватну протитуберкульозну терапію, не потребують профілактичного лікування);

3) ВІЛ-інфікованим особам з позитивною туберкуліновою пробою (≥5 мм) чи IGRA. Під час застосування H хворими на цукровий діабет, ниркову недостатність, СНІД, алкоголізм та особам з гіпотрофією призначте віт. B6 10–20 мг/добу.