Подагра

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Подагра — артрит, спричинений кристалізацією урату натрію в синовіальній рідині, фагоцитозом кристалів та утворенням їх депозитів у тканинах суглобів та в інших тканинах і органах. Гіперурикемія — концентрація сечової кислоти в сироватці >7 мг/дл (420 мкмоль/л): первинна (спричинена генетично-зумовленими дефектами ферментів​, що приймають участь в пуриновому обміні) і набута. Причини набутої гіперурикемії:

1) збільшений прийом пуринів з їжею — м’ясні продукти, особливо субпродукти, бульйони, деякі морські продукти;

2) пришвидшений розпад АТФ — в т. ч. у результаті зловживання алкоголем;

3) підвищений прийом фруктози — деякі фрукти та фруктові напої;

4) підвищений розпад нуклеотидів в організмі — в т. ч. при мієло- та лімфопроліферативних хворобах, гемолітичній анемії, справжній поліцитемії, мононуклеозі, a також під впливом радіотерапії або ЛЗ, що застосовуються в онкологічних пацієнтів, та імунодепресантів в осіб після органної трансплантації (циклоспорин);

5) знижена ниркова екскреція сечової кислоти — в т. ч. у пацієнтів з полікістозом нирок, свинцевою нефропатією;

6) iнші — напр., надмірне фізичне навантаження.

Фактор, що відповідає за кристалізацію сечової кислоти або урату натрію у синовіальній рідині та в тканинах осіб з гіперурикемією, залишається невідомим.

Запальний процес у суглобах, спричинений кристалами, може бути гострим або хронічним. Рецидивуючі епізоди гострого артриту (напади подагри) та перехід процесу у хронічний стан призводять до прогресуючого ушкодження суглобового хряща та кісток. Відбувається депонування кристалів урату натрію в навколосуглобових тканинах, вушних раковинах (тофуси), нирках (в інтерстиціальній тканині нирок, збірних трубках та сечоводах) та в багатьох інших тканинах і органах.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Чоловіки хворіють найчастіше у віці після 40 р., а жінки — після менопаузи.

1. Згідно з G-CAN (2019) виділяють:

1) доклінічні стани:

а) безсимптомну гіперурикемію;

б) наявність кристалів урату натрію (виявляються за допомогою візуалізаційних методів або мікроскопії) без клінічних симптомів;

в) безсимптомна гіперурикемія та наявність кристалів уратів натрію;

2) клінічні стани:

а) подагра — захворювання, спричинене кристалами уратів натрію: напад подагри, хронічний подагричний артрит або підшкірний вузлик;

б) тофусна форма подагри — подагра та ≥1 тофус;

в) ерозивна форма подагри — подагра та ≥1 подагрична кісткова ерозія.

Нaпад подагри: проявляється раптовим, дуже сильним болем та набряком суглобу; в межах суглобу відмічається гіперемія, шкіра стає напруженою, блискучою, швидко виникає злущення епідермісу, в підшкірній клітковині розвивається набряк, а в великих суглобах — прояви надмірного накопичення рідини. Симптоматика найчастіше (раніше чи пізніше у ≈95 % хворих) починається з ураження І плесно-фалангового суглоба і виникає вранці-рано. Також можуть уражатись гомілковостопні, колінні суглоби, рідше суглоби верхніх кінцівок. Нелікований напад подагри триває зазвичай 7–14 днів i самостійно минає. Фактори, що провокують напад: прийом алкоголю або значної кількості харчових продуктів, що містять пурини (особливо м’яса), значне фізичне навантаження, фізична травма або оперативне втручання, інфекція, прийом ЛЗ (зокрема тіазидних або петльових діуретиків, циклоспорину [напр., в осіб після органної трансплантації], ацетилсаліцилової кислоти).

2. Природний перебіг: тривалість безсимптомної гіперурикемії буває різною, а більшість осіб із гіперурикемією ніколи не захворіє на подагру. У пацієнтів після нападу подагри можна очікувати його рецидиву, зазвичай через часовий проміжок від 6 міс. до 2 років. Періоди між нападами є цілком безсимптомними. З часом напади виникають щораз частіше і поступово (переважно через 5–10 років) розвиваються хронічні запальні зміни в багатьох суглобах. Депозити уратів збільшуються в суглобах та інших тканинах (тофуси), може розвинутись ниркова недостатність. У ≈1/3 пацієнтів розвивається нефролітіаз, що може проявлятись нирковою колікою; у 20–40 % пацієнтів спостерігається протеїнурія. Ураження нирок призводить до артеріальної гіпертензії, наростають симптоми супутніх захворювань. Із гіперурикемією часто співіснують гіперліпідемія, гіперглікемія, ожиріння та артеріальна гіпертензія, у зв’язку з чим ризик розвитку серцево-судинних захворювань на фоні атеросклерозу є підвищеним. Ускладненням подагри може бути асептичний некроз головки стегнової кістки.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: підвищена концентрація сечової кислоти в сироватці (під час нападу може бути в межах норми), часто підвищене виділення сечової кислоти з сечею, гіперліпідемія, підвищена концентрація глюкози та креатиніну в сироватці.

2. Синовіальна рідина: запального характеру та містить кристали урату натрію (їх виявлення означає точний діагноз подагри); з огляду на можливість супутньої бактеріальної інфекції завжди проведіть бактеріологічне дослідження.

3. Візуалізаційна діагностика:

Х-променеве обстеження: коли утворюються депозити кристалів у навколосуглобових тканинах, хрящах та кістках, візуалізує звуження суглобової щілини, чіткі ерозії у межах кістки, іноді обширний остеоліз.

УЗД: кристали уратів натрію, що знаходяться у синовіальній рідині, можуть створювати картину «снігової бурі», а на поверхні суглобового хряща — подвійний контур. Кристали також можуть візуалізуватися в стінках кровоносних судин.

УЗД, КТ з подвійним джерелом (DECT) та МРТ візуалізують депозити кристалів урату натрію в сухожиллях.

4. Гістологічне дослідження тофусів у межах суглобів з метою визначення, чи пов’язані вони з депонуванням урату натрію (кристалічних депозитів урату натрію або сечової кислоти також можна шукати в біоптаті нирки). Матеріал необхідно фіксувати в абсолютному етиловому спирті, оскільки водний розчин формаліну, який застосовують у повсякденній практиці, може розчиняти кристали. Кристали можна також виявити у вмісті, що виділяється з фістул, які виникають у межах тофусів.

Діагностичні критерії

Класифікаційні критерії подагри за EULAR/ACR (2015), розроблено для осіб із ≥1 епізодом (нападом) набряку, болю або чутливості периферичного суглобу чи синовіальної сумки (початковий критерій) →табл. 16.14-1. Золотим стандартом діагностики, який підтверджує діагноз, являється виявлення фагоцитованих кристалів урату натрію в синовіальній рідині ураженого запаленням суглобу, вмісті синовіальної сумки чи тофуса. Якщо їх не виявлено або якщо дослідження не проводилось → застосуйте клінічні (типові напади подагри, тофуси), лабораторні (концентрація сечової кислоти в сироватці) та візуалізаційні (УЗД, ДЕКТ) критерії. Швидке купірування нападу після прийому колхіцину, полегшує діагностування захворювання, але не є діагностичним критерієм EULAR/ACR.

Диференційна діагностика

1. Напад подагри: гострий артрит, спричинений кристалами пірофосфату кальцію (попередня назва — псевдоподагра), гіперліпідемія, септичний артрит, реактивний артрит, травма, гемартроз, сироваткова хвороба, ранні симптоми інших хронічних артритів, запальна реакція при ОА, еритромелалгія.

2. Хронічний подагричний артрит: ревматоїдний артрит, остеоартроз, пухлиноподібний кальциноз (у пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності).

ЛІКУВАННЯвгору

Полягає у запобіганні гіперурикемії та її зниженні, а в подальшому — в опануванні клінічної симптоматики, що спричинена в окремих системах та органах кристалами уратів.

Загальні рекомендації

1. Зниження маси тіла в осіб із надмірною вагою або осіб з ожирінням.

2. Дієта з низьким вмістом пуринів і фруктози (зокрема, уникнення продуктів, підсолоджених глюкозно-фруктозним сиропом); ризик розвитку подагри знижує вживання, зокрема, молочних продуктів (особливо, з низьким вмістом жиру), зернових продуктів, овочів.

3. Слід уникати прийому алкоголю (особливо пива).

4. Систематично проводьте скринінг співіснування інших захворювань і боріться з факторами ризику їх виникнення (особливо ниркової недостатності, ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності, інсульту, захворювань периферичних артерій, ожиріння, артеріальної гіпертензії та цукрового діабету).

Лікування нападу подагри

Застосовуйте колхіцин, НПЗП, ГК системно або внутрішньосуглобово. У пацієнтів з дуже тяжкими, поліартритичними нападами подагри розгляньте доцільність комбінованої терапії (колхіцин з НПЗП або ГК). Незалежно від фармакологічного лікування можна використовувати лід топічно. Алгоритм лікування →рис. 16.14-1.

Рисунок 1. Лікування нападу подагри відповідно до рекомендацій EULAR 2016

1. Колхіцин п/о: 1 мг і через 1 год — 0,5 мг. Якщо напад триває, можете призначити наступні 0,5 мг через 12 год, пізніше 0,5 мг до 3-х разів протягом наступної доби. У разі появи небажаних ефектів (спастичний біль у животі, діарея, нудота та блювання) → колхіцин відміняють.

2. НПЗП п/о (класичні або інгібітори ЦОГ-2; препарати →табл. 16.12-1) у максимальних рекомендованих терапевтичних дозах (з інгібітором протонної помпи — при наявності показань). Ацетилсаліцилову кислоту не призначають, оскільки вона зумовлює зростання концентрації сечової кислоти у плазмі крові.

3. ГК п/о (впродовж 3–5 днів у дозі, еквівалентній 30–35 мг преднізолону); особливо показаний у пацієнтів із протипоказаннями до колхіцину і НПЗП. Розгляньте доцільність внутрішньосуглобової ін’єкції у випадку моноартриту з добре доступною локалізацією; у пацієнтів після органної трансплантації може виявитись лікуванням вибору, однак пов’язане з високим ризиком інфікування суглобу.

4. Канакінумаб — людське моноклональне антитіло до IЛ-1β, при неефективності, непереносимості або протипоказаннях до застосування колхіцину, НПЗП та ГК (п/о і в ін’єкціях); протипоказаний при активній інфекції.

Хронічне лікування

1. Лікування, що знижує концентрацію сечової кислоти в плазмі →рис. 16.14-2; його можна починати через ≈2 тиж. після припинення нападу або (згідно з ACR) під час нападу подагри (може спричинити його загострення) і слід продовжувати його тривало. Не припиняйте використовувати ЛЗ, що знижують рівень сечової кислоти, у випадку нападу подагри.

Рисунок 2. Лікування, яке знижує рівень сечової кислоти відповідно до EULAR 2016

Показання згідно з ACR (2020):

1) рецидивні напади подагри (>2 × на рік); розгляньте також у випадку менш частих нападів (<2× на рік) і після першого нападу, у пацієнтів з ≥3 стадією хронічної хвороби нирок, із концентрацією сечовою кислотою в сироватці крові >535 мкмоль/л (9 мг/дл) або з сечокам’яною хворобою;

2) ≥1 тофус;

3) пошкодження тканин внаслідок подагри, виявлене при візуалізаційному дослідженні.

Лікування, що знижує концентрацію сечової кислоти в плазмі, також слід розглядати у осіб із ризиком розвитку синдрому лізису пухлини →розд. 22.2.6. Лікування, що знижує концентрацію сечової кислоти в плазмі, не рекомендується особам з безсимптомною гіперурикемією або після першого нападу подагри, за винятком випадків, зазначених вище.

Мета лікування: досягнути та зберегти до кінця життя концентрацію сечової кислоти у сироватці <360 мкмоль/л (6 мг/дл), а в пацієнтів із тофусами, хронічною артропатією або частими рецидивами початково <300 мкмоль/л (5 мг/дл) з метою швидшого розчинення кристалів урату натрію (після розчинення депозитів можна зменшити інтенсивність лікування, яке знижує концентрацію сечової кислоти). Не знижуйте урикемії <180 мкмоль/л (3 мг/дл), оскільки це може збільшити ризик розвитку симптомів хвороби Паркінсона та хвороби Альцгеймера.

Профілактична терапія: з метою уникнення загострення подагри в результаті лікування, що знижує концентрацію сечової кислоти, застосуйте одночасно (або продовжуйте) профілактичне протизапальне лікування (колхіцин 0,5–1,0 мг/добу), або НПЗП в низькій дозі, можл. ГК), протягом 3–6 міс., довше, якщо запальний процес триває.

ЛЗ:

1) інгібітори ксантиноксидази:

а) алопуринол — ЛЗ першого ряду, початково у низькій дозі (≤100 мг/добу п/о, особливо у пацієнтів із хронічною хворобою нирок), кожні 2–4 тиж. збільшують на 100 мг аж до цільової концентрації сечової кислоти (що зазвичай вимагає дози ≥300 мг/добу, або до максимальної дози [800–900 мг/добу], яку адаптуйте до кліренсу креатиніну; може викликати синдром гіперчутливості (гарячка, висипання, гепатит, еозинофілія, ниркова недостатність);

б) фебуксостат — ЛЗ другого ряду, призначають у разі неефективності алопуринолу або його непереносимості; початково ≤40 мг/добу, можна поступово збільшити до 120 мг/добу; метаболізується в печінці — можна застосовувати у пацієнтів, у яких ступінь порушення функції нирок не дозволяє на збільшення дози алопуринолу;

2) урикозуричні ЛЗ — можна додати, якщо інгібітори ксантиноксидази неефективні: пробенецид спочатку 0,5–1 г/добу, потім 1–2 г/добу; бензбромарон (50–200 мг/добу); сульфінпіразон 200–800 мг/добу п/о;

3) пеглотиказа — рекомбінована уриказа (розкладає сечову кислоту на алантоїн, який легко виводиться); у пацієнтів з частими загостреннями (≥2/рік) або незникаючими тофусами, у яких цільової концентрації сечової кислоти не можна досягти за допомогою жодних інших доступних ЛЗ у максимальній дозі (або комбінації ЛЗ), або якщо існують протипоказання до їх застосування.

2. Лікування супутніх захворювань: якщо це тільки можливо, пацієнт не повинен приймати ацетилсаліцилову кислоту, а також петльові і тіазидні діуретики, котрі підвищують концентрацію сечової кислоти в плазмі. Розгляньте доцільність застосування ЛЗ, які знижують ризик нападу подагри: лозартану або блокатора кальцієвих каналів під час лікування артеріальної гіпертензії, а також статинів або фенофібрату під час терапії гіперліпідемії.