Синдром лізису пухлини

ВИЗНАЧЕННЯ Тa ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Синдром лізису пухлини — це комплекс загрожуючих життю метаболічних порушень, які виникають внаслідок швидкого розпаду клітин новоутвору. Більшість випадків зустрічається в перші дні цитотоксичної хіміотерапії, що стосується з причини новоутворення, що характеризуються великою проліфераційною активністю і великою вразливістю на хіміотерапію (особливо — лімфома Беркіта і гострий лімфобластний лейкоз), або спонтанно (дуже рідко). Це також може виникнути після застосування протиракових препаратів молекулярної спрямованості. Під час раптового розпаду клітин новотвору з них виходить велика кількість калію, пуринів і фосфатів.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКАвгору

Симптоми відображують розвиток ускладнень, пов’язаних з метаболічними порушеннями: гостра ниркова недостатність (внаслідок випадання в осад кристалів сечової кислоти і фосфату кальцію), порушення ритму серця (внаслідок гіперкаліємії →розд. 19.1.4.2), тетанія (і інші симптоми гіпокальціємії →розд. 19.1.6.1). Порушення можуть виявлятись у прихованій формі (тільки в результатах лабораторних тестів).

Синдром лізису пухлини можна встановити у хворого с великою масою новоутвору, у якого розвинулася гостре ураження нирок (≥1,5-кратне збільшення рівня креатиніну порівняно з вихідним рівнем), або з’явилися порушення ритму серця чи судоми разом із ствердженням не менше, ніж двох з нижченаведених метаболічних порушень: гіперурікемія (>15 мг/дл [893 мкмоль/л]), гіперфосфатемія (>8 мг/дл [2,56 ммоль/л]), гіперкаліємія, гіпокальціємія, або разом зі ствердженням в результатах лабораторних тестів зміни концентрації сечової кислоти, калію, фосфатів або кальцію на ≥25 % протягом 3 днів до хіміотерапії або 7 днів після її початку.

Профілактикавгору

Залежно від групи ризику:

1) низький ризик — не потребує профілактики, достатньо спостереження;

2) середній ризик → інфузія рідини i алопуринол (альтернативно расбуриказа);

3) високий ризик → переливання рідини та расбуриказа (алопуринол лише у пацієнтів із протипоказаннями до расбурикази або коли расбуриказа недоступна).

Пацієнти з груп середнього та високого ризику потребують клінічного (діурез, баланс рідини, при високому ризику додатково ЕКГ) та лабораторного моніторингу (сечова кислота, фосфати, калій, креатинін, кальцій, ЛДГ). Лабораторні дослідження проводяться залежно від клінічної ситуації кожні 6–12 год до усунення ризику TLS і через 24 год після закінчення 1-го циклу хіміотерапії.

1. Переливання рідини (суміші 5 % глюкози та 0,9 % NaCl, без калію та кальцію) 2–3 л/м2/добу для забезпечення адекватної гідратації пацієнта для підтримки діурезу ≥80–100 мл/м2/год (моніторинг пацієнта під кутом гіпергідратації, можна застосовувати петльові діуретики).

2. Алопуринол п/о 300 мг/м2/добу або 10 мг/кг/добу, в 1–3 прийоми на добу (макс. 800 мг/добу); розпочніть за 1–2 дні до початку лікування раку та продовжувати протягом 3–7 днів після припинення лікування, доки не зникне ризик синдрому лізису пухлини.

3. Расбуриказа (рекомбінантна уратоксидаза) в/в 0,15–0,2 мг/кг або 3–6 мг; в більшості випадків достатньо 1 дози; якщо рівень сечової кислоти залишається високим, повторіть його в наступні дні (макс. до 7 днів). Протипоказаний пацієнтам з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (G-6-PD; може спричинити гемоліз) — у пацієнтів із країн із високим рівнем захворюваності на дефіцит G-6-PD проведіть дослідження перед введенням препарату. Не використовуйте алопуринол одночасно, оскільки це може знизити ефективність расбурикази. Зразки крові для визначення сечової кислоти у пацієнтів, які отримували расбуриказу, слід транспортувати до лабораторії на льоду, щоб уникнути хибно низьких результатів (расбуриказа при кімнатній температурі розщеплює сечову кислоту in vitro).

4. Фебуксостат — тільки при відсутності або непереносимості алопуринолу та расбурикази.

ЛІКУВАННЯвгору

1. При розвиненому синдромі застосовують рідини (як вище) 2–3 л/м2/добу петльовий діуретик (напр., фуросемід 40–80 мг в/в) так, щоб утримувати діурез >3 л/24 год, расбуриказа в/в зазвичай 0,2 мг/кг/добу (правила застосування →Профілактика); алопуринол (макс. 800 мг/добу) тільки при наявності протипоказань до застосування расбурикази або її відсутності.

2. Треба коригувати метаболічні порушення: гіперкаліємію →розд. 19.1.4.2, гіпокальціємію →розд. 19.1.6.1, гіперфосфатемію →розд. 19.1.7.2.

3. У випадку розвитку гострої ниркової недостатності → треба контролювати об’єм введених розчинів і діурез, застосувати гемодіаліз (ефективно видаляє сечову кислоту).