Антифосфоліпідний синдром

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Антифосфоліпідний синдром (АФС) — захворювання, що викликане аутоантитілами до білково-фосфоліпідних комплексів, та проявляється венозним або артеріальним тромбозом і акушерською патологією. Етіологія невідома. Патогенез намагаються пояснити прокоагулянтним ефектом антифосфоліпідних антитіл (АФЛ: вовчакового антикоагулянту, антитіл до кардіоліпіну та β2-глікопротеїну І. Вирізняють первинний АФС (не пов’язаний з іншими захворюваннями; 50 % випадків) та АФС, що супутній іншій хворобі (найчастіше СЧВ — 30–40 % випадків). Описано також серонегативний АФС, тобто ситуацію, в якій клінічні ознаки синдрому присутні, однак у сироватці виявити типові антитіла не вдається.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Захворюваність на АФС становить 4–5/100 000/рік. Захворювання найчастіше виявляють у молодих людей (15–50 років), частіше у жінок, ніж у чоловіків (3,5:1), особливо за супутньої наявності СЧВ (7:1). Симптоми залежать від судинного русла, в якому розвинувся тромбоз. Домінує (≈2/3 випадків) тромбоз глибоких вен, головним чином нижніх кінцівок, набагато рідше шийних вен, вен верхніх кінцівок або вісцеральних вен; артеріальний тромбоз зазвичай судин головного мозку. Часто рецидиви тромбозу виникають у тому ж самому руслі (венозному чи артеріальному), в якому виник первинний епізод.

1. Тромбоз судин кінцівок: часто двосторонній та рецидивуючий, не рідкоглибоких вен, інколи флебіт поверхневих вен. Тромбоз периферичних артерій верхніх або нижніх кінцівок проявляється рідко; типові симптоми гострої ішемії кінцівки.

2. Тромбоз судин внутрішніх органів: може уражати судинне русло кожного органу та мати мало- чи безсимптомний перебіг:

1) у легеневому руслі — тромбоемболія легеневої артерії (внаслідок тромбозу глибоких вен кінцівок), рідко легенева гіпертензія на фоні тромбозу, тромбоз дрібних судин, альвеолярна кровотеча;

2) у серці — потовщення стулок та пошкодження функції серцевих клапанів (головним чином мітрального, рідше аортального), дрібні вегетації на клапанах (неінфекційний ендокардит, фактор ризику судинно-мозкових подій), тромбоз коронарних артерій;

3) у ниркових судинах — симптоматичний тромбоз ниркової артерії або вени та інфаркт нирки — рідко (<3 %), у >30 % хворих внутрішньониркова тромботична мікроангіопатія, з артеріальною гіпертензією, протеїнурією різного ступеня, еритроцитурією та незначно підвищеною концентрацією креатиніну в сироватці;

4) в інших органах черевної порожнини — рідко (<1 %), в результаті можуть розвинутись ішемія стравоходу, кишківника, інфаркти селезінки, підшлункової залози або наднирників (синдром Аддісона); тромбоз печінкового русла може приймати форму синдрому Бадда-Кіарі або тромбозу дрібних печінкових вен.

3. Тромбоз судин ЦНС: ішемічний інсульт або транзиторні ішемічні атаки (у ≈20 % пацієнтів, переважно молодих); внаслідок рецидивуючих інсультів (також мало- або безсимптомних мікроінсультів) може розвинутись деменція; тромбоз дуральних синусів зустрічається дуже рідко.

4. Тромбоз судин ока: скороминуча сліпота, нейропатія зорового нерву, тромбоз центральної артерії або вени сітківки.

5. Дерматологічні зміни: найбільш типовим симптомом є сітчасте ліведо (livedo racemosa), рідше болісні вузлики, виразки та некротичні зміни різної локалізації (livedoid vasculopathy).

6. Ураження опорно-рухового апарату: у ≈40 % пацієнтів артралгія переважно пов’язана із запаленням; рідко асептичний остеонекроз.

7. Акушерська патологія: викидень, затримка внутрішньоутробного розвитку, передчасні пологи, прееклампсія, плацентарна недостатність.

8. Катастрофічний АФС (КАФС): гостра недостатність багатьох (найчастіше ≥3) органів, особливо нирок, легень, ЦНС, серця і шкіри, головним чином внаслідок розсіяного тромбозу дрібних судин. До провокуючих факторів належать: інфекції (≈50 %), хірургічні втручання, відміна антикоагулянтів, МНВ поза терапевтичним діапазоном, ЛЗ, травми і стрес. Симптоми виникають одночасно або протягом тижня, включають лихоманку, задишку, біль у животі, периферичні набряки, дерматологічні зміни (пурпура, сітчасте ліведо, некроз), порушення свідомості; розвивається дихальна, серцева та ниркова недостатність. Під час лабораторних досліджень часто виявляють значну тромбоцитопенію, гемолітичну анемію та ознаки активації системи згортання крові (необхідно диференціювати з тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою, гемолітико-уремічним синдромом, сепсисом та синдромом диссемінованого внутрішньосудинного згортання [ДВЗ]). Смертність сягає 50 %.

9. АФС і COVID-19: у дуже тяжких пацієнтів із COVID-19 тромбоз дурального синуса не є рідкістю, часто з наявністю транзиторного АФЛ, як правило, проти β2GPI та антикардіоліпінового класу IgA (COVID-19-індукований АФС-подібний синдром).

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: АФЛ, AНA у значному титрі (у 45 % пацієнтів з первинним АФС), тромбоцитопенія (переважно >50 000/мкл; у ≈30 %), гемолітична анемія, подовження АЧТЧ.

2. Візуалізаційні дослідження: в залежності від локалізації тромбозу.

Діагностичні критерії

Застосовують класифікаційні критерії ACR/EULAR 2023 →табл. 16.4-1.

Диференційна діагностика

1) вроджені та набуті тромбофілії →розд. 15.31.

2) ураження артеріального русла: ускладнення атеросклерозу, васкуліт.

лікуваннявгору

1. Гострі тромботичні події: лікування, як у решти хворих без АФС (КАФС →нижче).

2. Первинна профілактика:

1) у пацієнтів із АФЛ, профіль яких вказує на високий ризик (→табл. 16.4-1) та у невагітних жінок з АФЛ з акушерською патологією в анамнезі → ліквідація факторів ризику серцево-судинних захворювань і АСК 75–100 мг/добу; така профілактика також може бути розглянута для людей з низьким ризиком; у ситуаціях підвищеного ризику тромбозу (напр., хірургічне втручання, іммобілізація, навколопологовий період) у всіх хворих із АФЛ застосовуйте НМГ у профілактичних дозах;

2) у пацієнтів з СЧВ і АФЛ, профіль яких вказує на високий ризик тромбозу (табл. 16.4-1) — АСК (75–100 мг/добу) та гідроксихлорохін; така профілактика також може бути розглянута у пацієнтів із СЧВ і АФЛ низького ризику, особливо за наявності інших співіснуючих факторів ризику.

3. Вторинна профілактика:

1) пацієнти з АФЛ (без підтвердженого АФС) i першим епізодом венозного чи артеріального тромбозу → тактика ведення, як у хворих без АФС;

2) пацієнти з підтвердженим АФС:

a) перенесений венозний тромбоз → антагоніст вітаміну К (АВК) — тривало, цільове МНВ 2–3 (перший інцидент тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок із тимчасовим фактором ризику, без АФЛ, які б вказували на високий ризик (→табл. 16.4-1) → розгляньте доцільність короткотривалого [3–6 міс.] лікування); у пацієнтів із неспровокованим тромбозом або з АФЛ високого ризику чи з іншими факторами ризику рецидиву тромбозу → тривале лікування; НОАК можна розглядати лише у пацієнтів, у яких не вдається досягти цільового МНВ, незважаючи на достатній прийом ліків, або які мають протипоказання до АВК (алергія або непереносимість; ривароксабан і апіксабан протипоказані пацієнтам із 3-ма АФЛ через високий ризик рецидиву тромбозу);

б) перенесений артеріальний тромбоз → тривале лікування; розгляньте доцільність залежно від індивідуального ризику тромбозу та його ускладнень (у т. ч. профіль АФЛ, додаткові фактори серцево-судинного ризику, перший vs наступний тромботичний епізод, загроза органної недостатності) та ризику кровотечі: АВК із цільовим МНВ 2–3 або 3–4; АВК (МНВ 2–3) з АСК також можна розглянути; використання НОАК не рекомендується.

4. Неефективність лікування (рецидив венозного або артеріального тромбозу): слід збільшити інтенсивність антикоагуляції з використанням АВК (цільовий МНВ 3–4), додайте АСК або замініть АВК на НМГ.

5. Тромбоцитопенія <50 000/мкл або активне системне захворювання сполучної тканини → застосуйте ГК.

6. АФС у вагітної жінки:

1) фізіологічний перебіг вагітності, в анамнезі без акушерської патології і тромбозу, АФЛ виявлено випадково → без лікування або коли профіль АФЛ вказує на високий ризик тромбозу (→табл. 16.4-1) АСК (75–100 мг);

2) акушерська патологія в анамнезі та АФЛ → лікування залежить від різновиду та кількості акушерської патології, включає застосування АСК у монотерапії або з НМГ у профілактичній дозі; у жінок, які відповідають акушерським критеріям АФС (→табл. 16.4-1) з рецидивними ускладненнями вагітності, незважаючи на лікування АСК і НМГ у профілактичній дозі розгляньте можливість підвищення дози НМГ до терапевтичної дози або додання гідроксихлорохіну чи низьких доз преднізолону в I триместрі; у пацієнток, лікованих НМГ, розгляньте можливість продовження лікування до 6 тиж. після пологів, щоб зменшити ризик тромбозу;

3) тромбоз судин в анамнезі → АСК та НМГ у терапевтичній дозі.

7. Катастрофічний АФС → комбінована терапія: гепарин у терапевтичних дозах, ГК у високих дозах та плазмаферез або ВВІГ; якщо підозрюєте зв’язок симптомів із інфекцією → антибіотики широкого спектру дії; у рефрактерних випадках розгляньте терапію, спрямовану проти В-лімфоцитів (напр., ритуксимаб) або компонентів комплементу (напр., екулізумаб).

8. Жінки з АФС/АФЛ не повинні приймати естрогенів (у формі пероральних контрацептивів або гормональної замісної терапії), оскільки вони збільшують ризик тромбозу.

ПРОГНОЗвгору

Залежить від локалізації, поширення і частоти виникнення тромботичних змін та їх ускладнень. Безпосередню загрозу для життя становить, головним чином, КАФС. При вторинному АФС прогноз також залежить від основного захворювання.