українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Захворювання, що викликане аутоантитілами до білково-фосфоліпідних комплексів, та проявляється венозним або артеріальним тромбозом і акушерською патологією. Етіологія невідома. Патогенез намагаються пояснити прокоагулянтним ефектом антифосфоліпідних антитіл (аФЛ: вовчакового антикоагулянту, антитіл до кардіоліпіну та β2-глікопротеїну І. Вирізняють первинний АФС (не пов'язаний з іншими захворюваннями) та АФС, що супутній іншій хворобі (найчастіше СЧВ — 30–50 % випадків). Описано також серонегативний АФС, тобто ситуацію, в якій клінічні ознаки синдрому присутні, однак у сироватці виявити типові антитіла не вдається.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
Симптоми залежать від судинного русла, в якому розвинувся тромбоз. Домінує (≈2/3 випадків) венозний тромбоз, головним чином нижніх кінцівок, набагато рідше шийних вен, вен верхніх кінцівок або вісцеральних вен; артеріальний тромбоз зазвичай судин головного мозку. Часто рецидиви тромбозу виникають у тому ж самому руслі (венозному чи артеріальному), в якому виник первинний епізод.
1. Тромбоз судин кінцівок: часто двосторонній та рецидивуючий, головним чином глибоких вен, інколи флебіт поверхневих вен. Тромбоз периферичних артерій верхніх або нижніх кінцівок проявляється рідко; типові симптоми гострої ішемії кінцівки.
2. Тромбоз судин внутрішніх органів: може уражати судинне русло кожного органу та мати мало- чи безсимптомний перебіг:
1) у легеневому руслі — тромбоемболія легеневої артерії (внаслідок тромбозу глибоких вен кінцівок), рідко легенева гіпертензія, спричинена тромбозом, тромбоз дрібних судин;
2) у серці — потовщення стулок та пошкодження функції серцевих клапанів (головним чином мітрального, рідше аортального), дрібні вегетації на клапанах (неінфекційний ендокардит, фактор ризику судинно-мозкових подій), тромбоз коронарних артерій;
3) у ниркових судинах — симптоматичний тромбоз ниркової артерії або вени та інфаркт нирки — рідко (<3 %), у >30 % хворих внутрішньониркова тромботична мікроангіопатія, з артеріальною гіпертензією, протеїнурією різного ступеня, еритроцитурією та незначно підвищеною концентрацією креатиніну в сироватці;
4) в інших органах черевної порожнини — рідко (<1 %), в результаті можуть розвинутись ішемія стравоходу, кишківника, інфаркти селезінки, підшлункової залози або наднирників (синдром Аддісона); тромбоз печінкового русла може приймати форму синдрому Бадда-Кіарі або тромбозу дрібних печінкових вен.
3. Тромбоз судин ЦНС: ішемічний інсульт або транзиторні ішемічні атаки (у ≈20 % хворих, переважно молодих); внаслідок рецидивуючих інсультів (також мало- або безсимптомних мікроінсультів) може розвинутись деменція.
4. Тромбоз судин ока: скороминуча сліпота, нейропатія зорового нерву, тромбоз центральної артерії або вени сітківки.
5. Дерматологічні зміни: найбільш типовим симптомом є сітчасте ліведо, рідше виразки та некротичні зміни різної локалізації.
6. Ураження опорно-рухового апарату: у ≈40 % хворих артралгія, переважно пов'язана із запаленням; рідко асептичний остеонекроз.
7. Акушерська патологія: викидень, передчасні пологи, прееклампсія, плацентарна недостатність, затримка розвитку плоду.
8. Катастрофічний АФС (КАФС): гостра недостатність багатьох (найчастіше ≥3) органів, особливо нирок та легень, головним чином внаслідок тромбозу дрібних судин. До провокуючих факторів належать: інфекції, хірургічні втручання, відміна антикоагулянтів, МНВ поза терапевтичним діапазоном, ЛЗ, травми і стрес. Симптоми виникають одночасно або протягом тижня, включають лихоманку, задишку, біль у животі, периферичні набряки, дерматологічні зміни (пурпура, сітчасте ліведо, некроз), порушення свідомості; розвивається дихальна, серцева та ниркова недостатність. Під час лабораторних досліджень часто виявляють значну тромбоцитопенію, гемолітичну анемію та ознаки активації системи згортання крові (необхідно диференціювати з тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою, гемолітико-уремічним синдромом, сепсисом та синдромом диссемінованого внутрішньосудинного згортання [ДВЗ]). Смертність сягає 50 %.
1. Лабораторні дослідження: аФЛ (у майже 90 % хворих), ANA у значному титрі (у 45 % хворих з первинним АФС), тромбоцитопенія (переважно >50 000/мкл; у ≈30 %), гемолітична анемія, подовження АЧТЧ.
2. Візуалізаційні дослідження: в залежності від локалізації тромбозу.
Застосовують класифікаційні критерії →табл. 16.4-1.
|
клінічні критерії |
|
1) тромбоз судин — ≥1 інцидент тромбозу в артеріях, венах (за винятком тромбозу поверхневих вен) або капілярах у межах будь-якої тканини чи органа, підтвердженого візуалізаційним, доплерівським або гістологічним дослідженням; наявні при гістологічній картині тромботичні ураження не повинні супроводжуватись запаленням судинної стінки 2) акушерська патологія a) ≥1 загибель морфологічно нормального плоду в терміні після 10-го тиж. вагітності (нормальна морфологія плоду задокументована за допомогою УЗД або безпосереднього обстеження) або б) ≥1 передчасні пологи морфологічно нормального новонародженого в терміні до 34-го тиж. вагітності у зв'язку з прееклампсією або еклампсією чи тяжкою плацентарною недостатністю або в) ≥3 спонтанні викидні невиясненої етіології в термінах до 10-го тиж. вагітності, з виключенням причин, які пов'язані із анатомічними змінами чи гормональними порушеннями у матері та хромосомними змінами в обох батьків |
|
лабораторні критерії |
|
1) у плазмі присутній вовчаковий антикоагулянт, виявлений ≥2-разово з інтервалом у ≥12 тиж. 2) наявність у сироватці або плазмі антикардіоліпінових антитіл класу IgG або IgM, у середній або високій концентрації (тобто >40 GPL або MPL, або >99-го центиля), виявлених ≥2-разово з інтервалами у ≥12 тижнів стандартизованим методом ІФА 3) антитіла до β2-глікопротеїну І присутні в сироватці або плазмі (в титрі >99-го центиля), виявлені ≥2-разово з інтервалом у ≥12 тиж., стандартизованим методом ІФА |
|
Інтерпретація: антифосфоліпідний синдром діагностується за умови відповідності ≥1-му клінічному критерію та ≥1-му лабораторному критерію. Профіль аФЛ високого ризику — це відповідність лабораторним критеріям: 1 або 2 і 3, або довгострокова наявність будь-якого аФЛ з високим титром. |
|
a Даних критеріїв не слід застосовувати, якщо клінічні симптоми захворювання виникли в період <12 тиж. або >5 років від моменту виявлення аФЛ. |
1. Тромбофілії вроджені та набуті →розд. 15.22.
2. Зміни в артеріальному руслі: ускладнення атеросклерозу, васкуліт.
1. Гострі тромботичні події: лікування, як у решти хворих без АФС (КАФС →нижче).
2. Первинна профілактика: у хворих із аФЛ, профіль яких вказує на високий ризик тромбозу (вовчаковий антикоагулянт [сам або з антитілами до кардіоліпіну та антитілами до β2ГПI], збереження у хворих із СЧВ самих лише антикардіоліпінових антитіл у середньому або високому титрі) → ліквідація факторів ризику серцево-судинних захворювань + можл. ацетилсаліцилова кислота (АСК) [при супутньому СЧВ розгляньте доцільність додаткового призначення гідроксихлорохіну]; у ситуаціях підвищеного ризику тромбозу (напр., хірургічне втручання, іммобілізація, навколопологовий період) у всіх хворих із аФЛ застосовуйте НМГ у профілактичних дозах.
3. Вторинна профілактика
1) хворі з аФЛ (без підтвердженого АФС) i першим епізодом венозного чи артеріального тромбозу → тактика ведення, як у хворих без АФС;
2) хворі з підтвердженим АФС
a) перенесений венозний тромбоз → антагоніст вітаміну К (АВК) – тривало, цільове МНВ 2–3 (перший інцидент тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок із тимчасовим фактором ризику, без аФЛ, які б вказували на високий ризик → розгляньте доцільність короткотривалого [3–6 міс.] лікування);
б) перенесений артеріальний тромбоз → тривале лікування; розгляньте доцільність залежно від індивідуального ризику тромбозу та його ускладнень (у т. ч. профіль аФЛ, додаткові фактори серцево-судинного ризику, перший vs наступний тромботичний епізод, загроза органної недостатності) та ризику кровотечі: АСК + АВК (МНВ 2–3) або АВК із цільовим МНВ >3 (на думку деяких експертів достатнім є АСК або АВК із цільовим МНВ 2–3).
4. Неефективність лікування: слід збільшити інтенсивність антикоагуляції з використанням АВК (цільовий МНВ 3–4), або замінити АВК на НМГ, у разі необхідності при артеріальному тромбозі додатково призначте АСК. Тривають спроби застосування НОАК (напр., ривароксабану).
5. Тромбоцитопенія <50 000/мкл або активне системне захворювання сполучної тканини → застосуйте ГК.
6. АФС у вагітної жінки
1) фізіологічний перебіг вагітності, в анамнезі без акушерської патології, аФЛ виявлено випадково → без лікування або АСК у низькій дозі;
2) акушерська патологія в анамнезі та аФЛ → лікування залежить від різновиду та титру антитіл, включає застосування АСК і НМГ.
7. Катастрофічний АФС → комбінована терапія: гепарин у терапевтичних дозах, ГК у високих дозах та плазмаферез або ВВІГ; якщо підозрюєте зв'язок симптомів із інфекцією → антибіотики широкого спектру дії. Ритуксимаб можна додати на початку лікування, особливо у хворих із гемолітичною мікроангіопатичною анемією або при наявності протипоказів до антикоагуляції, а також у разі резистентності до початкової комбінованої терапії. Екулізумаб також є ефективним.
8. Жінки з АФС/аФЛ не повинні приймати естрогенів (у формі пероральних контрацептивів або гормональної замісної терапії), оскільки вони збільшують ризик тромбозу.
Залежить від локалізації, поширення і частоти виникнення тромботичних змін та їх ускладнень. Безпосередню загрозу для життя становить, головним чином, КАФС. При вторинному АФС прогноз також залежить від основного захворювання.
