Больові синдроми хребта

ВИЗНАЧЕННЯ, ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗвгору

Біль хребта — це біль або дискомфорт, напр., відчуття м’язового напруження або ригідності в спині. Він може вражати шийний (біль в задній частині шиї, ≈15 %), грудний або поперековий відділ (біль в попереково-крижовій області, ≈80 %) і іррадіювати відповідно вздовж однієї або обох верхніх кінцівок (цервікально-плечова радикулопатія), у тулуб (міжреберні нерви) або уздовж однієї чи обох нижніх кінцівок (феморальна невралгія або ішіас).

За тривалістю біль хребта підрозділяється на гострий (<4 тиж.), підгострий (від 4 тиж. до 3 міс.) і хронічний (>3 міс.). Рецидив визначається як новий напад болю після 6-місячного періоду ремісії (не плутати із загостренням хронічного болю).

Неспецифічний біль: у 90 % випадків причину не вдається виявити за допомогою візуалізаційних методів, хоча вони можуть виявити зміни, які є поширеними і зазвичай відображають природне старіння хребта (звуження міжхребцевого простору, зневоднення міжхребцевого диска, грижа міжхребцевого диска, спондилолістез, остеофіти тощо).

Специфічий біль: 10 % випадків →табл. 16.23-1; джерелом болю можуть бути:

1) міжхребцеві диски — дискогенний біль (неповний і повний розрив фіброзного кільця, дегенерація міжхребцевого диска);

2) фасеткові (міжхребцеві) і крижово-клубові суглоби (дегенеративні зміни, артрит, напр., при спондилоартропатії, АС, РА та ін., гіпермобільність, перевантаження суглоба через неправильне взаєморозташування суглобових поверхонь, напр., внаслідок порушення ходи або асиметрії в силі м’язів спини і тазового пояса);

3) спинномозкові нерви і їх корінці в результаті їхньої компресії (грижа пульпозного ядра, стеноз хребетного каналу);

4) м’язи і фасції спини;

5) капсульно-зв’язковий і фасціальний апарат тазу.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

1. Неспецифічний біль обмежується серединною лінією в області задньої частини шиї або спини, тобто має аксіальний характер. Відсутній проекційний (іррадіація у віддалені від хребта області тіла) або корінцевий компонент (радикулопатії). Зазвичай минає протягом декількох або кільканадцяти днів, а більшість пацієнтів не звертаються до лікаря. Однак у більшості хворих трапляються рецидиви. У 10–15 % осіб гострий біль переходить з часом в хронічний. Факторами ризику розвитку хронізації болю є: тривале перебування на лікарняному через біль хребта (особливо >4–12 тиж.), психосоціальні проблеми, депресивний настрій/депресія, біль хребта в анамнезі, значна вираженість болю в поєднанні з тяжким порушенням фізичної працездатності та порушеннями в повсякденному функціонуванні, відсутність постійної зайнятості/роботи, нетривалий період постійної зайнятості, тяжка робота.

Хронічний біль часто супроводжується значним порушенням фізичної працездатності та обмеженнями в повсякденному житті і професійній діяльності.

2. Специфічний біль може бути виключно аксіальним або супроводжуватися: проекційним болем, особливо корінцевим, неврологічними дефіцитами (параліч верхніх і/або нижніх кінцівок, дисфункцією сфінктерів уретри і ануса), проблемами при ходьбі (нейрогенна кульгавість), симптомами компресії спинного мозку (мієлопатія), загальними симптомами (напр., гарячка).

Остеоартроз хребта: біль викликається або посилюється при фізичній активності і зменшується або минає у стані спокою, коли хребет розвантажений:

1) дискогенний біль — зазвичай аксіальний, уздовж серединної лінії, без проекційного компонента;

2) біль з фасеткових суглобів — зазвичай розташовується асиметрично (латерально від довгої осі хребта), з суглобів шийного відділу — в області лопатки або плеча, з суглобів поперекового відділу — над клубових гребенем або в сідниці;

3) радикулопатія — проекційний біль, може іррадіювати вздовж дерматомів (→рис. 1.34-1) від хребта або стосуватися лише кінцівки. У багатьох пацієнтів біль зменшується під час руху і посилюється в спокої або у визначеному положенні. Радикулопатія може супроводжуватися:

а) сенсорними розладами — ослабленою тактильною чутливістю (гіпестезія), яку пацієнти часто називають «паралічем», і парестезіями, які пацієнти найчастіше характеризують як: відчуття мурашок, поколювання, оніміння, тисячі голок тощо;

б) м’язовою слабкістю кінцівки (парез, параліч) і ослабленням сухожильних рефлексів.

Паралітична цервікально-плечова радикулопатія проявляється ослабленням сили і/або точності рухів кисті, напр., нечітким почерком, труднощами при застібанні гудзиків, випаданням предметів з руки. Паралітична феморальна невралгія проявляється неможливістю розгинати колінний суглоб, труднощами при вставанні.

Паралітичний ішіас може вражати розгиначі стопи (звисання стопи при ходьбі, спотикання об перешкоди на рівній поверхні, нездатність витримувати власну вагу на п’ятах і ходити на п’ятах; при повному паралічі стопа повністю звисає) або згиначі стопи (пацієнт не може відштовхнутися від пальців ніг при ходьбі, стояти і/або утримувати власну вагу на пальцях ніг).

Перший епізод радикулопатії у більшості пацієнтів минає, часто без лікування, навіть якщо він викликаний великою грижею пульпозного ядра або секвестром. Біль може минути через кілька днів або місяців. Чим довше він триває, тим менше ймовірність того, що він зникне самостійно. Якщо радикулопатія пройде повністю, то наступний напад може бути викликаний грижею пульпозного ядра іншого міжхребцевого диска. Навіть масивні грижі пульпозного ядра можуть пройти протягом тижнів або місяців. Радикулопатія може перейти в повну ремісію, навіть якщо грижа пульпозного ядра все ще візуалізується на МРТ або КТ.

Параліч м’язів (паралітична радикулопатія) може розрішитися частково або навіть цілком, особливо якщо є неповним. Повний параліч зазвичай не минає навіть після хірургічного втручання. Часто виникає повна ремісія больових симптомів, а параліч зберігається або минає лише частково. Дуже часто при виникненні паралічу біль припиняється, що присипляє пильність пацієнта і лікаря.

Синдром кінського хвоста: результат компресії корінців багатьох спинномозкових нервів в поперековому відділі хребетного каналу. Найчастіше симптоми розвиваються стрімко. Слабкість м’язів нижніх кінцівок зазвичай має більш генералізований характер і не обмежується розгиначами або згиначами стопи і може призвести до втрати здатності ходити і стояти. Порушення чутливості можуть вражати не тільки нижні кінцівки, але також область ануса і промежини. Може розвиватись параліч зовнішніх сфінктерів сечового міхура і ануса. У разі грижі пульпозного ядра м’язовий параліч може бути значним, а без хірургічного втручання досягнута ремісія є незначною.

Стеноз шийного відділу хребетного каналу: може призвести до ослаблення верхніх і нижніх кінцівок (тетрапарез). Відбувається поступова, повільна втрата точних рухів кистей, а потім сили і працездатності верхніх та нижніх кінцівок. Парез у верхніх кінцівках здебільшого млявий, в нижніх — спастичний. У разі здавлення спинного мозку вище рівня хребця С4, парез у верхніх кінцівках також є спастичним.

Стеноз поперекового відділу хребтового каналу: найчастіше зустрічається у людей похилого віку. Основний симптом — нейрогенна кульгавість (проблеми з ходьбою через слабкість в нижніх кінцівках, яка посилюється враз зі збільшенням пройденої відстані аж до повної втрати сили і управління кінцівками). Слабкість в кінцівках при ходьбі супроводжується наростаючими сенсорними порушеннями в нижніх кінцівках (парестезії) і часто відчуттям дискомфорту і тяжкості в попереково-крижовій області (рідше болем у попереково-крижовій області). Відчуття в нижніх кінцівках під час ходьби хворі зазвичай називають поколюванням, онімінням, тяжкими ногами, не своїми ногами, гумовими ногами. У деяких пацієнтів ходьба може викликати ішіас. У пацієнтів зі стенозом хребетного каналу і нейрогенною кульгавістю в спокої здебільшого немає зниження м’язової сили нижніх кінцівок, болю в попереково-крижовій області або ішіасу. Однак можуть бути стійкі парестезії, найчастіше в стопах. Парестезії в нижніх кінцівках або біль чи дискомфорт у попереково-крижовій ділянці посилюються при стоянні в нейтральному положенні і лежачи на спині, тому пацієнти зі стенозом хребетного каналу погано переносять перебування в таких положеннях. Це пов’язано з лордотичним положенням поперекового відділу хребта, яке додатково зменшує просвіт хребетного каналу. Вигин хребта вперед і зменшення природного лордозу викликає розширення просвіту хребетного каналу і міжхребцевих отворів, тому пацієнти мимоволі приймають зігнуту позу тіла, яка усуває фізіологічний поперековий лордоз. Також вони можуть довго їздити на велосипеді, їм легше підніматися по сходах (коли їх тулуб нахилений вперед), ніж спускатися по них (коли збільшується лордоз). Клінічні симптоми стенозу розвиваються повільно і початково непомітно. Симптоми можуть виникати раптово в разі невеликого випинання пульпозного ядра. Сильне звуження призводить до значного скорочення пройденої відстані або повної втрати здатності ходити; часто вимагає хірургічного втручання.

Сакроілеїт: біль зазвичай виникає в області сідниці, часто аксіально (в попереково-крижовій області), в пахвині і навіть в нижній кінцівці, що нагадує ішіас. Має хронічний характер, з періодами загострень і ремісії, якщо першопричиною є дегенеративний процес або артрит в ході системних захворювань (АС, ПА, РА). В інших випадках він минає самостійно або після лікування.

Міофасціальний біль: може бути локальним, майже точковим, пацієнт може точно визначити і вказати його локалізацію, він може іррадіювати, але не вздовж дерматомів, як у випадку радикулярного болю. Може бути короткочасним, тривати годинами або багато днів.

Остеопоротичний перелом: часто безболісний. Біль найчастіше гострий, аксіальний і зазвичай виникає після перевантаження хребта (нахил або поворот тулуба) або після незначної травми (падіння з висоти влаcного зросту). У разі розвитку компресії нервів може іррадіювати. Гострий біль після свіжого перелому зберігається до повного або часткового загоєння перелому, що може тривати кілька тижнів. Остеопоротичні переломи найчастіше виникають в грудному і поперековому відділах хребта. Біль з грудного відділу може оперізувати грудну клітку або черевну порожнину, досягаючи передньої серединної лінії. Біль з поперекового відділу може іррадіювати в сідниці, пахвинні ділянки або уздовж нижніх кінцівок. Остеопоротичний перелом рідко призводить до утворення вільного уламка задньої частини тіла хребця, який може зміщуватися в хребетний канал і здавлювати спинний мозок або кінський хвіст, викликаючи паралічі. Свіжі переломи можуть з’являтися поруч зі старими загоєними переломами. Переломи грудних хребців призводять до надмірної кіфотичної деформації хребта, деформації грудної клітки і зниження життєвої ємності легень. Переломи поперекових хребців призводять до втрати фізіологічного лордозу. Множинні переломи призводять до зменшення росту. Порушення рухової активності через обмежену рухливість і фізичну підготовку, а також іммобілізацію в ліжку через біль хребта збільшують захворюваність і смертність у групі цих пацієнтів.

Неопластичне захворювання: біль зазвичай аксіальний, постійний, посилюється при русі, але не минає у спокої. Характерний біль у нічний час і його поступово наростаюча вираженість. При здавленні або інфільтрації нервових корінців виникає радикулопатія, а при значному стисненні корінців або спинного мозку — парез і параліч кінцівок (в шийному відділі — тетрапарез/тетраплегія, нижче шийного відділу — нижніх кінцівок). Біль і неврологічні дефіцити можуть розвиватися поступово або стрімко в результаті раптового перелому хребця, ослабленого інфільтрацією.

Запалення хребців (спондилодисцит): біль постійної вираженості і майже не минає в стані спокою. Спочатку супроводжується загальними симптомами запалення (гарячка). Біль має аксіальний характер, якщо тільки корінці спинномозкових нервів або спинний мозок не здавлені запальним інфільтратом, запальною грануляційною тканиною або абсцесом.

ДІАГНОСТИКАвгору

Якщо у хворого з гострим болем у хребті немає чинників, які вказують на специфічну причину болю (т. зв. червоні прапорці →табл. 16.23-2), слід діагностувати неспецифічний біль хребта. У такій ситуації немає необхідності виконувати візуалізаційні дослідження хребта.

Наявність червоних прапорців може вказувати на специфічний біль хребта і необхідність подальшої діагностики. Єдиний тип специфічного болю, при якому не потрібна подальша діагностика, — це непаралітична радикулопатія. В інших випадках слід провести візуалізаційне дослідження (РГ, МРТ або КТ) хребта. РГ часто виявляє зміни, які можуть бути проявом природного старіння хребта, але не пов’язані з симптомами, вона також має низьку чутливість при діагностиці новоутворень та інфекцій. КТ візуалізує аномалії і переломи хребців. МРТ уможливлює якісне зображення спинного мозку (включаючи конус спинного мозку), спинномозкових нервів і їх корінців, а також міжхребцевих дисків і рекомендується при підозрі на новоутворення або інфекцію.

При підозрі на запальну, інфекційну або неопластичну етіологію слід визначити рівень СРБ в сироватці крові або ШОЕ.

ЛІКУВАННЯвгору

Неспецифічний гострий біль хребта

Якщо немає червоних прапорців, діагностуйте неспецифічний біль хребта і почніть консервативне лікування. При наявності деяких із червоних прапорців лікар первинної ланки може почати консервативне лікування без попередньої консультації у лікаря-спеціаліста. Це стосується зокрема корінцевих симптомів (ішіасу або цервікально-плечової радикулопатії) без неврологічних дефіцитів; якщо радикулопатія супроводжується парезом, пацієнта слід направити до спеціаліста.

Якщо гострий біль хребта рецидивує, перевірте наявність червоних прапорців. Якщо відсутні → ви можете застосувати таке ж консервативне лікування, що і раніше. Якщо рецидиви трапляються занадто часто і значною мірою обмежують повсякденну активність, в т. ч. професійну, зверніть увагу на наявність у пацієнта психосоціальних факторів, що сприяють рецидивам болю і збільшують ризик хронізації гострого болю. Наявність цих факторів є показанням до проведення когнітивно-поведінкової терапії.

1. Навчання пацієнтів: заспокойте пацієнта, інформуючи про те, що більшість випадків болю хребта не викликані жодним серйозним захворюванням, а зміни, виявлені при візуалізаційних дослідженнях хребта, найчастіше є проявом природного старіння хребта, а не хвороби, і що немає ризику тривалого порушення фізичної працездатності та інвалідності. Попередьте, що біль хребта може рецидивувати.

2. Фізична активність: обмеження фізичної активності і постільний режим, якщо він взагалі потрібен, повинні тривати якомога коротше. Рекомендуйте, якщо це можливо, зберігати фізичну активність (включаючи професійну), регулярно виконувати фізичні вправи у відповідності з інструктажем фізіотерапевтів і займатися спортом (напр., плаванням) невисоких досягнень. Пацієнту слід зберігати правильне положення хребта під час піднімання тягарів, нахиляння і сидіння. Використовуються різні види вправ, ефективність яких схожа: зміцнення сили і витривалості м’язів, особливо параспінальних, розтягнення м’язів, підвищення гнучкості хребта і тулуба, вправи на згинання або розгинання хребта. У літніх людей з ризиком падінь слід виконувати вправи на рівновагу і правильну поставу. Пацієнт повинен регулярно робити вправи, за винятком періодів посилення симптомів, які унеможливлюють їх проведення. Адекватна фізична активність знижує ризик хронізації болю.

3. Інші методи фізіотерапії: теплі компреси, мануальна терапія і голковколювання — можуть мати позитивний ефект; користь холодних компресів, тракції, корсетів і йоги не доведена.

4. Фармакологічне лікування: при гострому болю рекомендується короткочасне застосування ЛЗ (2–4 тиж.); зменште дозу або припиніть їх застосування після того, як симптоми зменшаться до прийнятного для пацієнта рівня або після їх зникнення. Основними ЛЗ є:

1) анальгетики — ЛЗ першої лінії є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП →табл. 16.12-1), при протипоказаннях можна використовувати парацетамол, але його ефективність нижче; використання трамадолу та інших опіоїдів слід обмежити до пацієнтів із сильним болем, у яких інші ЛЗ неефективні або протипоказані;

2) специфічне лікування — небензодіазепінові ЛЗ, що знижують тонус скелетних м’язів (напр., метокарбамол, баклофен, тизанідин) — можуть бути додані, якщо НПЗП неефективні. Немає даних про користь застосування антидепресантів, системних глюкокортикостероїдів і протиепілептичних ЛЗ. Якщо фармакологічне лікування неефективне після 4-х тиж. застосування, повторно перевірте наявність червоних прапорців.

Неспецифічний хронічний біль хребта

Методи лікування аналогічні методам лікування гострого болю. Однак фармакологічне лікування має менше значення і має обмежуватися загостреннями болю. Більше уваги слід приділяти навчанню і немедикаментозному лікуванню, особливо підтримці правильної постави і фізичним вправам. Через значнішу роль психологічних і соціоекономічних чинників у розвитку хронічного болю в деяких ситуаціях слід розглянути необхідність використання антидепресантів, які модулюють больові відчуття.