Поліміозит і дерматоміозит

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Поліміозит (ПМ; polymyositis — PM) — є набутим, ідіопатичним, хронічним міозитом. Дерматоміозит (ДМ; dermatomyositis — DM) є формою міозиту з супутнім дерматитом. При обидвох захворюваннях можуть розвинутись запальні зміни в серці, інтерстиціальній тканині легень та кровоносних судинах.

Етіологія невідома. Вважають, що головну роль у патогенезі ПМ/ДМ відіграють аутоімунні механізми.

Аутоімунна некротична міопатія може бути пов’язана із застосуванням статинів, вірусною інфекцією, антитілами анти-SRP або анти-HMGCR та онкологічним захворюванням.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

ПМ і ДМ належать до найчастіших ідіопатичних запальних міопатій у дорослих. Жінки хворіють у 2 рази частіше, ніж чоловіки. Хвороба може розвинутись у будь-якому віці, пік захворюваності припадає на вік 10–15 років (дитяча форма) i 35–65 років. Початок захворювання може бути гострим (декілька днів), підгострим (тижні) або хронічним (місяці, роки). У більшості нелікованих пацієнтів розвивається повільна атрофія м’язів та їх контрактура. 5-річна смертність ≈50 %. ДМ підвищує ймовірність наявності злоякісної пухлини у 6 разів, а ПМ — у 2 рази (підвищений ризик раків: яєчника, молочної залози, легень, шлунка, кишківника, порожнини носа і горла, підшлункової залози, сечового міхура та неходжкінських лімфом).

1. Загальні симптоми: слабкість, підвищення температури тіла, втрата маси тіла.

2. Симптоми ураження м’язів:

1) переважно симетрична слабкість у м’язах плечового поясу, тазового поясу, а також м’язів потилиці та спини (майже у всіх хворих), призводить до труднощів зі вставанням із сидячого положення, підніманням тяжких предметів, причісуванням волосся, ходьбою по сходах і т. д., м’язи часто болючі і стають пальпаторно чутливими;

2) слабкість дихальних м’язів — викликає дихальну недостатність;

3) ослаблення м’язів горла, стравоходу та гортані — призводить до дисфагії та дисфонії;

4) ураження м’язів очного яблука (рідко) — ністагм, погіршення зору.

3. Дерматологічні зміни: виявляються при ДМ; їх поява і вираженість не завжди пов’язані з ураженням м’язів; можуть випереджати міозит або розвиватись самостійно (CADM, dermatomyositis sine myositide [дерматоміозит без міозиту]). Еритематозні зміни часто супроводжуються свербежем і/або фотосенсибілізацією.

1) еритема навколо очей у формі окулярів (→рис. 16.6-1), з ліловим забарвленням (так звана геліотропна), іноді з набряком повік — патогномонічний симптом, спостерігається у 30–60 % пацієнтів; еритема декольте у формі літери V; додатково еритема задньої частини шиї і плечей (симптом шалика), бічної поверхні стегон (симптом кобури);

Рисунок 1. ПМ/ДМ — геліотропна еритема навколо очей

2) папули Готтрона — папули синюшного відтінку з гіпертрофією епідермісу, що розташовані на розгинальній поверхні суглобів (найчастіше міжфалангових і п’ястно-фалангових суглобів →рис. 1.31.5; іноді суглобів кистей, ліктьових, колінних та гомілково-стопних суглобів; симптом Готтрона — це еритематозні або синюшного відтінку плями в тій самій локалізації (патогномонічні симптоми; у ≈70 % пацієнтів);

3) інші — огрубіння, лущення і утворення тріщин на подушечках пальців та долонній поверхні кистей (т. зв. руки механіка, рідко); на нігтьових валиках еритема з набряком, петехіями і телеангіектазіями; трофічні виразки внаслідок супутнього шкірного васкуліту; генералізована еритродермія; панікуліт; сітчасте ліведо; вогнищева алопеція без утворення рубців.

4. Ураження серця: у 70 %, зазвичай тахікардія або брадикардія, рідко прояви серцевої недостатності.

5. Ураження легень: симптоми інтерстиціальної хвороби легень (у 30–40 %), головним чином сухий кашель і наростаюча задишка, з часом хронічна дихальна недостатність; аспіраційна пневмонія у пацієнтів із дисфагією.

6. Ураження ШКТ: симптоми порушень моторики стравоходу, шлунка і кишківника, в т. ч. гастроезофагального рефлюксу; в тяжких випадках виразки і кровотечі.

7. Ураження суглобів: симптоми неерозивного артриту або біль у суглобах, особливо периферичних, переважно у суглобах кистей (у 20–50 %).

8. Кальцинати — у підшкірній тканині, скелетних м’язах, фасціях і сухожиллях (у >10 %), іноді масивні.

9. Феномен Рейно (у 10–15 %).

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) дослідження крові — підвищення активності м'язових ферментів у сироватці — КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ, альдолази (активність у межах норми не виключає ПМ/ДМ), підвищення ШОЕ, підвищення концентрації міоглобіну, СРБ і гаммаглобулінів у сироватці;

2) імунологічні дослідження — AНA (у 40–80 %), у т. ч. антитіла, що асоційовані з ПМ/ДМ (до аміноацил-тРНК-синтетаз [найчастіше, анти-Jo-1], анти-SRP i анти-Mi-2) i супутні антитіла (анти-Ro, анти-La, анти-U1-RNP, анти-U2-RNP, анти-Ku, анти-Sm, анти-PM/Scl). Антитіла анти-MDA5 асоціюються з тяжким перебігом уражень шкіри, появою виразок та тяжким перебігом інтерстиціального захворювання легень, зате з відносно низькою активністю самого міозиту. Антитіла анти-SAE з’являються в пацієнтів з ДМ із обширним ураженням м’язів (включаючи дисфагію). Антитіла анти-TIF1γ і NXP2 частіше зустрічаються в пацієнтів з ДМ, асоційований із онкологічним захворюванням.

2. Електроміографія: виявляє ознаки первинного ушкодження м’язів.

3. Гістологічні дослідження:

1) біоптат м’яза — запальна інфільтрація в основному лімфоцитами; тип клітин, структури, втягнуті в запальний процес, і наявність періфасцикулярної атрофії залежать від форми захворювання;

2) біоптат легені (хірургічна біопсія) — може виявити інтерстиціальну хворобу легень (різні форми).

4. Візуалізаційні дослідження: МРТ м’язів — підсилення сигналу в Т1- i Т2- зважених зображеннях; Т2-зважені зображення із супресією жирів або у STIR-зваженому режимі характеризуються найвищою чутливістю для виявлення активного запалення, однак виявлені зміни не є патогномонічними для ПМ/ДМ; дослідження може полегшити вибір оптимального місця для забору м’язового біоптату. Х-променеві дослідження і КТВР грудної клітки — інтерстиціальні зміни. Х-променеві дослідження кісток і суглобів — можуть виявити множинні кальцинати, переважно в підшкірній тканині та м’язах, а також остеопороз.

5. ЕКГ: зазвичай неспецифічні зміни інтервалу ST і зубця T, синусова тахікардія, рідше — АВ-блокада I або II ступеня.

6. Капіляроскопія: більшість пацієнтів з ЦД мають зміни, подібні до системної склеродермії.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюється на основі клінічних ознак, особливо м’язової слабкості з типовою локалізацією та перебігом, а також наявності типових уражень шкіри в поєднанні з результатами гістологічного дослідження м’язів та електроміографії. Діагностичні критерії Bohana i Petera можуть бути корисними →табл. 16.6-1. Класифікаційні критерії запальних міопатій за EULAR/ACR →табл. 16.6-2. 

Диференційна діагностика

1) ідіопатичні запальні міопатії, інші, ніж ПМ/ДМ — зазвичай міозит, супутній до інших системних захворювань сполучної тканини (оверлеп-синдроми), міозит, асоційований з онкозахворюванням, аутоімунна некротична міопатія (клінічно нагадує дуже тяжкий ПМ, швидкий розвиток симптомів, часто пов’язана з системним захворюванням сполучної тканини, вірусною інфекцією [напр., ВІЛ], антитілами анти-SRP, прийомом статинів або онкозахворюванням; при гістологічному дослідженні характеризується відсутністю типового інфільтрату одноядерних клітин, зазвичай дає добру відповідь на імуносупресивні ЛЗ); міозит із внутрішньоклітинними включеннями (домінує ослаблення дистальних м’язів, іноді несиметричне, без шкірних змін, у частини пацієнтів наявні специфічні антитіла [анти-cN1A] та накопичення білка TDP-43 в саркоплазмі м’язових волокон); міозит із еозинофілією, вогнищевий міозит (болюча припухлість, найчастіше розташована на нижній кінцівці, початок переважно гострий, без травми в анамнезі, у 90 % минає без лікування); запалення орбітальних м’язів;

2) патологічні стани з вторинним ушкодженням або слабкістю м’язів →табл. 16.6-3.

ЛІКУВАННЯвгору

Фармакологічне лікування

1. ГК: преднізон п/о 1 мг/кг/добу (макс. 80 мг/кг); гострий початок або тяжчий перебіг → при початковому лікуванні можна застосувати в/в метилпреднізолон 0,5–1,0 г протягом 3 днів. Після покращення стану (нормалізація маркерів ушкодження м’язів, збільшення м’язової сили), але не раніше, ніж через 4–8 тиж. після початку лікування, слід поступово знижувати добову дозу перорального ГК, напр., на ≈10 мг на місяць, до підтримуючої дози 5–10 мг/добу і продовжувати лікування протягом кількох років, а іноді — до кінця життя. Деякі автори рекомендують знижувати дозу на 5 мг кожного тижня до 20 мг/добу, в подальшому на 2,5 мг кожні 2 тижні до 10 мг/добу, потім на 1 мг кожного місяця до відміни ЛЗ включно.

2. Якщо впродовж 6 тиж. від початку лікування не наступило задовільне покращення, або якщо перебіг захворювання є блискавичним, або форма захворювання пов’язана з гіршим прогнозом → додайте один із ЛЗ (препарати →табл. 16.1-6): метотрексат п/о або парентерально (в/м або п/ш) 1 × на тиж., з фолієвою або фоліновою кислотою; починайте, в залежності від тяжкості захворювання, від 10–15 мг 1 × на тиж., якщо симптоми захворювання не минули, поступово збільшуйте на 5 мг кожних 2–3 міс. або швидше; азатіоприн 1,5–2 мг/кг/добу, дозу знижуйте на 25 мг кожного місяця, до підтримуючої дози 50 мг/добу; терапевтичний ефект проявляється через >3 міс.; мофетил мікофенолату 2–3 г/добу — у разі неефективності або непереносимості метотрексату і циклоспорину; гідроксихлорохін 200 мг 2 × на день або хлорохін 250 мг 2 × на день — показані у разі резистентних дерматологічних змін; ВВІГ — показані у разі неефективності імуносупресивного лікування; 0,4 г/кг/добу протягом 5 наступних днів 1 × на міс. впродовж 3–7 наступних місяців; ритуксимаб 750 мг/м2 п. т. (макс. 1 г) 2 рази з інтервалом в 2 тиж; циклоспорин 2,5–5 мг/кг/добу; циклофосфамід 1,0 г в/в 1 × на міс., у разі потреби — 1–3 мг/кг 1 × на день п/о — застосовується переважно у разі інтерстиціальних змін у легенях або вираженого васкуліту. У випадках резистентності до іншого імуносупресивного лікування тривають спроби застосування такролімусу, препаратів анти-ФНП, в/в імуноглобулінів у імуномодулюючих дозах.

3. Лікування інтерстиціального захворювання легень: лікування першої лінії (ACR 2023): мікофенолату мофетил, азатіоприн, ритуксимаб або інгібітор кальциневрину, а додаткові варіанти включають циклофосфамід або інгібітор JAK. Розгляньте короткострокове додавання кортикостероїдів до будь-якого з перерахованих вище ЛЗ. У разі супутнього швидко прогресуючого інтерстиціального захворювання легенів (особливо за наявності антитіл до MDA5) розгляньте можливість в/в введення ГК і комбіновану терапію з 2 з наступних: ритуксимаб, циклофосфамід, ВВІГ, мікофенолату мофетил, інгібітор кальциневрину, інгібітор JAK.

Реабілітація

У процесі відновлення функціональної здатності важливою є кінезотерапія. У гострій фазі захворювання в основному слід застосовувати пасивні вправи, які запобігають виникненню контрактур; під час реконвалесценції — ізометричні вправи і вправи для розвантаження, пізніше додатково ізотонічні і аеробні вправи; дуже корисними є вправи у воді. Фізичне навантаження у цей період не повинно перевищувати 60 % максимального використання кисню.

Моніторингвгору

Періодична оцінка м'язової сили, активності КФК у сироватці, ЕМГ, а в пацієнтів з інтерстиціальним захворюванням легень — КТВРЗ, функціональні дослідження легень і тест з 6-хвилинною ходьбою. Важливо є зберігати онкологічну настороженість з огляду на підвищений ризик розвитку злоякісних пухлин. Злоякісні пухлини, асоційовані з ДМ, зустрічаються у ≈30–40 % пацієнтів, а ризик розвитку злоякісних пухлин у 6 разів вищий, ніж у загальній популяції. З цієї причини ДМ вважається паранеопластичним синдромом. Індукований новоутворенням ДМ визначається як ДМ, який розвинувся протягом року після діагностування новоутворення, або коли новоутворення було виявлено протягом 3-х років від дебюту ДМ. Частіше виникають карциноми яєчника, молочної залози, легенів, шлунка, кишківника, носової порожнини та горла, підшлункової залози, сечового міхура та неходжкінські лімфоми. Ризик розвитку новоутворення вищий у пацієнтів з антитілами до транскрипційого інтермедіального фактору 1 γ (TIF1γ) та до нуклеарного матриксного протеїну 2 (NXP2).

Ризик розвитку онкологічного захворювання у пацієнтів із ПМ вищий, ніж у загальній популяції, проте ПМ не вважається паранеопластичним синдромом.

ПРОГНОЗвгору

У разі правильного лікування 10-річна виживаність складає >80 %. Прогноз погіршують в т. ч. старший вік і ураження внутрішніх органів, особливо легень, наявність супутньої злоякісної пухлини, наявність деяких антитіл.