Ревматична поліміалгія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Патологічний синдром невідомої етіології, яким страждають особи у віці >50 років, при якому домінують біль і ригідність м'язів шиї, плечового і/або тазового поясу.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Симптоми: біль у м'язах плечового поясу, тазового поясу і шиї, що іноді посилюється вночі; ранкова ригідність, що триває ≥30 хв. Біль спочатку може бути однобічним, пізніше охоплює симетричні ділянки, іноді унеможливлює або утруднює піднімання верхніх кінцівок. Часто супутнім є артрит — особливо колінних, грудинно-ключичних та кульшових суглобів. Може виникати тістоподібний набряк кистей рук і стоп; слабкість м'язів, в подальшому може розвинутись їх атрофія та контрактури. Загальні симптоми — субфебрилітет, втрата маси тіла, депресія. У ≈20 % хворих виявляється супутній гігантоклітинний артеріїт →розд. 2.25. У більшості випадків симптоми захворювання минають після лікування, рецидиви виникають рідко.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Дослідження крові: прискорення ШОЕ (зазвичай >100 мм за 1 год, тільки у виняткових випадках знаходиться у межах норми або незначно прискорена), підвищення концентрації білків гострої фази (СРБ, підвищена концентрація фібриногену в плазмі — краще корелює із вираженістю клінічних проявів, ніж  ШОЕ та СРБ), нормо- або гіпохромна анемія середнього ступеня, тромбоцитоз, еозинофілія, незначно підвищена активність печінкових ферментів, особливо лужної фосфатази в сироватці.

2. Візуалізаційні дослідження: УЗД або МРТ виявляють синовіт уражених суглобів, бурсит і тендовагініт. 

Діагностичні критерії

Критерії Healey:

1) біль, що зберігається протягом ≥1 міс., та охоплює ≥2 з вказаних ділянок: шия, плечі, тазовий пояс;

2) ранкова ригідність >1 год;

3) швидка реакція на преднізон (20 мг/добу);

4) виключення інших захворювань із подібною симптоматикою з боку м'язово-скелетної системи;

5) вік >50 років;

6) ШОЕ >40 мм/год.

Диференційна діагностика

Рання стадія РА (особливо в осіб похилого віку) та інші артрити, інші системні захворювання сполучної тканини; поліміозит та інші хвороби м'язів; фіброміалгія (не супроводжується підвищенням ШОЕ та СРБ), неопластичні захворювання, деформуючий остеоартроз, неврологічні захворювання (напр., паркінсонізм), захворювання кісток, інфекції, гіпотиреоз, міалгія внаслідок перевантаження, депресія.

ЛІКУВАННЯ

1. Г К: преднізон п/о 12,5–25 мг/добу (або інший ГК в еквівалентній дозі) повинен призвести до клінічного покращення протягом 2–4 тиж., часто навіть впродовж декількох днів (зникають біль та ригідність, ШОЕ та СРБ нормалізуються пізніше). У виняткових ситуаціях, коли цього ефекту не досягнуто, через тиждень протягом одного тижня спробуйте поновити лікування із застосуванням вищої дози (макс. 30 мг/добу); якщо ж в такому випадку не наступить покращення → необхідно верифікувати діагноз. Якщо симптоми явно минають → продовжуйте лікування ГК, поступово зменшуючи дозу: напр., впродовж 4–8 тиж. на 2,5 мг/добу кожних 2 тиж. до цільової дози 10 мг/добу. Після досягнення ремісії знижуйте дозу на 1 мг/добу кожних 4 тиж. (або 2,5 мг/добу кожних 10 тиж.), якщо ремісія зберігається. У разі рецидиву симптомів необхідно повернутись до початкової дози та поступово її знижувати впродовж 4–8 тиж. до досягнення дози, при якій виник рецидив. Лікування повинно тривати на протязі ≥1 року, його часто продовжують до 2 років. Пам'ятайте про профілактику остеопорозу →розд. 16.17.

У хворих з проявами гігантоклітинного артеріїту відразу застосуйте преднізон у дозі 1 мг/кг/добу.

2. У разі підвищеного ризику небажаних ефектів ГК (супутні захворювання, одночасний прийом НПЗП) розгляньте доцільність призначення на ранньому етапі  додатково метотрексату у дозі 7,5–10 мг/тиж.

3. НПЗП можуть бути призначеними після закінчення лікування ГК, у разі збереження слабковиражених симптомів з боку м'язів або суглобів.

МОНІТОРИНГ

З метою моніторингу ефективності терапії можете застосувати оцінку активності захворювання за допомогою індексу PMR-AS, який розраховується як сума:

1) концентрації СРБ в сироватці (мг/дл);

2) інтенсивності болю за шкалою ВАШ (0–10);

3) проведеної лікарем загальної оцінки активності захворювання за шкалою ВАШ (0–10);

4) тривалості ранкової ригідності (хв) × 0,1;

5) ступеня піднімання верхніх кінцівок (3 — вище плечей, 2 — на рівні плечей, 1 — нижче плечей, 0 — відсутність руху).

Результат <7 вказує на низьку активність хвороби, 7–17 — середню, >17 — високу.

Необхідно спостерігати за хворим із метою оцінки:

1) ефективності ГК та можливих небажаних ефектів (контроль артеріального тиску, концентрації глюкози та електролітів у сироватці);

2) появи симптомів гігантоклітинного артеріїту; слід рекомендувати хворому, щоб негайно звертався до лікаря у разі появи порушень зору, головного болю або «переміжної кульгавості» жувальних м'язів;

3) розвитку неопластичного захворювання — в основному впродовж перших 6 міс. від початку захворювання (прояви ревматичної поліміалгії можуть бути передвісниками неопластичного процесу).