Астма

ВИЗНАЧЕННЯ ТА етіОПАТОГЕНЕЗ

Астма є гетерогенним захворюванням, яке зазвичай характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів. Визначається за наявністю наступних симптомів: свистячого дихання, задишки, відчуття стискання у грудній клітці та кашлю (змінної частоти та інтенсивності), а також утруднення експіраторного потоку повітря через дихальні шляхи змінної вираженості. Обмеження повітряного потоку є наслідком: спазму гладкої мускулатури і набряку слизової оболонки бронхів, нагромадження слизових пробок, а з плином часу також і наслідком ремодуляції стінок бронхів. За етіологією розрізняють алергічну (найчастіше починається у дитинстві, часто співіснує з іншими атопічними захворюваннями, сімейний анамнез щодо атопічних захворювань буває позитивним, зазвичай позитивні результати шкірних тестів з інгаляційними алергенами, алерген-специфічні антитіла IgE в крові, зазвичай еозинофілія в індукованому харкотинні і добра відповідь на інгаляційні ГК) і неалергічну астму (зазвичай у дорослих, часто прогресуючий перебіг, негативні результати шкірних тестів, в крові алерген-специфічні антитіла IgE нe виявляються, часто гірша відповідь на інгаляційні ГК). За етіологією розрізняють алергічну і неалергічну астму. Додатково виділено 3 фенотипи астми: з пізнім дебютом, з фіксованою бронхообструкцією та співіснуючу з ожирінням.

З огляду на різновид запалення в дихальних шляхах (який оцінюють на основі домінуючого типу запальних клітин в індукованому харкотинні) розрізняють: еозинофільну, нейтрофільну і малогранулоцитарну астму.

У щоденній практиці основне значення має класифікація астми з огляду на ступінь її контролю →нижче.

Кардинальну роль в патогенезі астми відіграє субпопуляція лімфоцитів Th2-хелперів, котрі продукують характерний профіль цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-13), які впливають на утворення IgE B-лімфоцитами, а також на ріст, диференціацію та активацію еозинофілів і мастоцитів. При алергічній астмі мастоцити активуються алергенами за участю IgE та вивільнюють медіатори, які відповідають за бронхообструкцію (зокрема гістамін, цистеїнові лейкотрієни, простагландин D2).

Патомеханізм неалергічної астми до кінця не вивчений; можливо розвивається внаслідок імунного процесу, тригерами якого є вірусна або бактеріальна інфекція. У випадку неалергічної еозинофільної астми суттєву роль відіграють також лімфоцити Th2 і секретовані ними цитокіни та натуральні лімфоїдні клітини 2-го типу (ILC2), які продукують схожий, як у випадку лімфоцитів Th2, цитокіновий профіль. Гістопатологічна картина неалергічної астми подібна до такої при алергічній астмі. Пошкодження епітелію бронхів активує репаративні процеси, наслідком чого є перебудова стінки бронхів, яка в особливо тяжких випадках призводить до необоротної бронхообструкції у зв’язку з тривалими структурними змінами бронхіальної стінки.

Фактори, які підвищують ризик загострень астми (незалежно від наявності симптоматики): неконтрольовані симптоми астми (зокрема надмірне застосування β2-агоністів короткої дії; використання протягом місяця >1-ої упаковки, що містить 200 доз, асоціюється з підвищеним ризиком смерті), хворий не приймає інгаляційних ГК (хворий не дотримується вказівок щодо прийому призначеного ЛЗ, неправильна техніка інгаляції), низький ОФВ1 (особливо <60 % належної величини), серйозні психологічні або соціально-економічні проблеми, експозиція до тютюнового диму або алергенів (в осіб з алергією), супутні захворювання (ожиріння, хронічний риносинусит, харчова алергія), еозинофілія харкотиння або крові, вагітність, інтубація або лікування у відділенні інтенсивної терапії з приводу астми в анамнезі, ≥1 тяжке загострення астми впродовж останніх 12 місяців, підвищена концентрація FENO (у хворих, які вживають інгаляційні ГК).

Фактори ризику переходу бронхообструкції у персистентну форму: хворий не приймає інгаляційних ГК, експозиція до тютюнового диму або інших шкідливих речовин (у т. ч. на робочому місці), низьке початкове значення ОФВ1, хронічна гіперсекреція секрету у дихальних шляхах, еозинофілія харкотиння або крові, передчасні пологи, низька маса тіла при народженні, значний приріст маси тіла в дитинстві.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Суб’єктивні симптоми: нападоподібна задишка, переважно експіраторна (інколи — відчуття стискання у грудній клітці), яка минає самостійно або під впливом лікування; свистяче дихання; сухий нападоподібний кашель (супроводжує задишку або виступає як єдиний симптом [т. зв. кашльовий варіант астми]; у дорослих ізольований кашель рідко є симптомом астми). У пацієнтів з алергічною астмою співіснують ознаки інших алергічних захворювань, найчастіше алергічного риніту. Суб’єктивні та об’єктивні симптоми характеризуються змінною інтенсивністю, а між епізодами нападів і загострень астми можуть бути відсутні.

2. Об’єктивні симптоми: дифузні двобічні свистячі хрипи (переважно на видиху) і дзижчачі хрипи, подовжений видих (інколи симптоми доступні аускультації тільки під час форсованого видиху); під час загострень — участь допоміжної дихальної мускулатури із втягуванням міжреберних проміжків і тахікардія. При вкрай тяжкому перебігу загострення аускультативні шуми можуть бути відсутні (т. зв. німа грудна клітка).

3. Типовий перебіг: астма може виникнути у будь-якому віці. При дебюті у дорослому віці частіше має неалергічний характер і тяжчий перебіг. Перебіг астми характеризується виникненням загострень, які розвиваються раптово (впродовж хвилин чи годин) або поступово (впродовж багатьох годин чи днів), і при відсутності лікування можуть призводити до смерті. Багаторічна неконтрольована бронхіальна астма веде до прогресуючої незворотної бронхообструкції.

ДІАГНОСТИКА

Алгоритм постановки діагнозу у хворих, які не приймають ЛЗ, і не потребують негайного емпіричного лікування →рис. 3.9-1.

Допоміжні обстеження

1. Спірометрія: у більшості хворих нормальний результат базисної спірометрії. Типовою для астми є обструкція, особливо змінної вираженості (суттєва різниця між наступними дослідженнями або під впливом лікування); під час проби з бронхолітиком — значуще покращення ОФВ1 і/або ФЖЄЛ (>12 % і 200 мл) і часто зникнення обструкції (при астмі тяжкій або з ремоделюванням бронхів обструкція може бути необоротною), а також гіперреактивність бронхів під час провокаційної проби з метахоліном або гістаміном (зважте в осіб з типовими для астми симптомами при нормальному результаті спірометрії; позитивний результат інколи також у хворих з іншими захворюваннями бронхів або алергічним ринітом, в той час як негативний результат має високу цінність для виключення астми [у хворих, які не вживають ГК]). В особливих ситуаціях діагноз можна підтвердити за допомогою специфічних провокаційних проб з алергеном, ацетилсаліциловою кислотою, факторами, які присутні на робочому місці, фізичним навантаженням.

2. Пікова швидкість видиху (ПШВ): характерна середня (з 2-х тиж. вимірювань) добова варіабельність ПШВ ([ПШВмакс–ПШВмін]/ПШВсередня) >10 %, вимірювання використовують для підтвердження діагнозу, моніторингу хвороби (зважити у пацієнтів з тяжкою астмою або з поганою переносимістю симптомів), та для ідентифікації тригерних чинників (напр. професійних).

3. РГ грудної клітки: зазвичай, без патологічних змін, при загостренні можуть визначатися ознаки гіперінфляції легень та ускладнень, спричинених загостренням (напр., пневмоторакс).

4. Пульсоксиметрія і газометрія артеріальної крові: проводьте з метою оцінки важкості і моніторингу перебігу загострень →нижче.

5. Тести на IgE-залежну алергію: шкірні прік-тести, рівень загального і специфічного IgE — можуть виявити етіологічний алерген у хворого на алергічну астму (враховуйте дані з анамнезу).

6. Дослідження індукованого харкотиння на наявність еозинофілії: в центрах, які мають досвід у цьому питанні, може використовуватись з метою модифікації лікування у хворих з астму середньої важкості або важкою. 

7. Дослідження концентрації оксиду азоту у видихуваному повітрі (FENO): як додаткове дослідження під час диференційної діагностики з ХОЗЛ →табл. 3.8-1. У хворих, які раніше не отримували лікування, підвищений рівень (>50 ppb) корелює з позитивною відповіддю на лікування інгаляційними ГК.

Діагностичні критерії

Діагноз астми (згідно GINA 2015) вимагає виявлення симптомів захворювання, а також змінного ступеня бронхообструкції при функціональних дослідженнях →табл. 3.9-1.

Таблиця 3.9-1. Діагностичні критерії бронхіальної астми у дорослих, молоді та дітей віком 6–11 років

Бронхіальна астма є гетерогенним захворюванням, яке зазвичай характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів. Характеризується наявністю таких симптомів, як свистяче дихання, задишка, відчуття стискання в грудній клітці і кашель, зі змінною частотою і вираженістю, пов’язаних з різного ступеня обмеженням експіраторного потоку повітря через дихальні шляхи.
Діагностична ознака	Діагностичні критерії астми
1. Наявність мінливих симптомів з боку дихальної системи
свистячі хрипи, задишка, відчуття стискання в грудній клітці і кашель (залежно від походження і віку, хворі можуть по різному описувати ці симптоми, напр., діти можуть описувати задишку як «тяжке дихання»)	– зазвичай >1-го виду симптомів з боку дихальних шляхів (кашель, якщо є єдиним симптомом у дорослих, рідко спричинений астмою) – поява і вираженість симптомів є змінними у часі – симптоми часто загострюються вночі або після пробудження – симптоми часто спричинені фізичним навантаженням, сміхом, алергенами, холодним повітрям – симптоми часто з’являються або загострюються під час вірусних інфекцій
2. Підтвердження змінного ступеня обмеження експіраторного потоку повітря через дихальні шляхи
2.1. підтверджена бронхообструкція а також 2.2. підтверджена надмірна варіабельність функції легень (≥1 з нижче наведених досліджень)	щонайменше раз під час діагностичного процесу у разі виявлення зниженого ОФВ1 слід підтвердити зниження ОФВ1/ФЖЄЛ (у нормі >0,75–0,80 в дорослих і >0,90 в дітей) діагноз тим більше переконливий, чим вищою є варіабельність, і чим частіше її виявляють; у разі негативного стартового результату ці дослідження можна повторити під час симптомів або під ранок
позитивний результат проби з бронхолітикомa (ймовірність позитивного результату є вищою, якщо пацієнтові відмінити перед пробою бронхолітичні ЛЗ: SABA на ≥4 год раніше, LABA, що застосовуються 2 × на день, на ≥15 год раніше, LABA, що застосовуються 1 × на день, на ≥36 год раніше)	дорослі: приріст ОФВ1 на >12 % і >200 мл у порівнянні зі стартовою величиною, 10–15 хв після інгаляції 200–400 мкг сальбутамолу (діагноз є більш вірогідним, якщо покращення ОФВ1 становить >15 % і >400 мл) діти: приріст ОФВ1 на >12 % від належної величини
надмірна варіабельність ПШВ у дослідженнях, проведених 2 × на день впродовж 2 тиж.a	дорослі: середня добова варіабельність ПШВ >10 %а діти: середня добова варіабельність ПШВ >13 %а
суттєве покращення функції легень через 4 тиж. протизапального лікування	дорослі: приріст ОФВ1 на >12 % і >200 мл  у порівнянні зі стартовою величиною (або ПШВ на >20 %б) через 4 тиж. лікування, без інфекції дихальних шляхів у цьому часі
позитивний результат провокаційної проби з навантаженням	дорослі: зниження ОФВ1 на >10 % і >200 мл у порівнянні зі стартовою величиною діти: зниження ОФВ1 на >12 % від належної величини або ПШВ >15 %
позитивний результат інгаляційної провокаційної проби (зазвичай виконують лише у дорослих)	зниження ОФВ1 на ≥20 % у порівнянні зі стартовою величиною після інгаляції стандартної дози метахоліну чи гістаміну або на ≥15 % під час проби зі стандартною гіпервентиляцією, із застосуванням гіпертонічного розчину NaCl чи манітолу [не зареєстрований в Україні]
надмірна варіабельність функції легень під час наступних оглядів (чутливий критерій, але має низьку специфічність)	дорослі: варіабельність ОФВ1 >12 % і >200 мл у вимірюваннях під час наступних оглядів, за відсутності у цей період інфекції дихальних шляхів діти: варіабельність ОФВ1 >12 % або варіабельність ПШВ >15 %б у вимірюваннях під час наступних оглядів (також у дослідженнях, які проводили під час інфекції дихальних шляхів)
Діагноз астми у хворих, які вже отримують лікування →текст. а Добову варіабельність ПШВ розраховують на основі вимірювань ПШВ 2 × на день (від максимальної величини впродовж доби відняти мінімальну величину впродовж доби і отриманий результат поділити на середню величину впродовж доби) і являє собою середнє значення вимірювань з цілого тижня. б Для вимірювань ПШВ необхідно використовувати один і той же пікфлоуметр, оскільки результати вимірювань, проведених з використанням різних пристроїв, можуть відрізнятися навіть на 20 %. Оборотність обструкції (поліпшення після інгаляції бронхолітика) може нівелюватись під час тяжкого загострення астми та під час вірусної інфекції дихальних шляхів. Якщо під час першого огляду хворого результат проби з бронхолітиком негативний, подальша тактика залежить від доступності інших досліджень та необхідності розпочати терапію. Якщо лікування необхідно розпочати в ургентному режимі, тоді можна це зробити і запланувати діагностичні дослідження впродовж кількох наступних тижнів; необхідно врахувати інші захворювання, які можуть нагадувати астму (→текст) та якнайшвидше підтвердити діагноз астми. ОФВ1 — об’єм форсованого видиху під час першої секунди, LABA — β2-агоніст тривалої дії, ПШВ — пікова швидкість видиху (найвищий показник з 3-х вимірювань), SABA — β2-агоніст короткої дії. на підставі: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022; Global Initiative for Asthma (GINA); www.ginasthma.org; модифіковано

Підтвердження діагнозу у хворих, які вже отримують лікування:

1) якщо суб’єктивні симптоми і бронхообструкція мають типову змінну інтенсивність — діагноз точний;

2) якщо симптоми мінливі, однак немає мінливості обструкції → повторіть пробу з бронходилататором після відміни ЛЗ бронхолітичної дії або під час симптомів:

a) результат у нормі → розгляньте альтернативні діагнози;

б) ОФВ1 [FEV1] >70 % від належного значення → проведіть провокаційну пробу і в разі негативного результату знижте дозу інгаляційного ГК на 25–50% або відмініть LABA і повторіть оцінку через 2–4 тиж.;

в) ОФВ1 [FEV1] <70 % від належного значення → збільшіть інтенсивність лікування (дозу контролюючого ЛЗ — табл. 3.9-1) і повторіть оцінку через 3 міс.;

3) якщо симптоми незначні, а функція легень у нормі → повторіть пробу з бронходилататором після відміни ЛЗ бронхолітичної дії або під час симптомів

a) результат у нормі → розгляньте альтернативні діагнози;

б) зменшіть дози контролюючого ЛЗ — якщо виникнуть симптоми і погіршиться функція легень → діагностуйте астму; якщо ні → розгляньте можливість відміни контролюючого ЛЗ і ретельне спостереження пацієнта впродовж ≥12 міс.;

4) якщо зберігаються задишка і тривала бронхообструкція → збільшіть інтенсивність лікування протягом 3 міс. і повторіть оцінку. В разі відсутності покращення поверніться до попереднього лікування і скеруйте пацієнта на подальшу спеціалістичну діагностику (враховуйте можливість співіснування астми та ХОЗЛ).

Класифікація астми: у повсякденній практиці рекомендується класифікація за ступенем контролю хвороби →табл. 3.9-2. Ступінь тяжкості захворювання оцінюйте не на основі посилення симптомів перед початком лікування, а лише після багатомісячного лікування, коли буде встановлено рівень його інтенсивності (табл. 3.9-1), необхідний для досягнення і збереження контролю астми:

1) легка астма — контролюється за допомогою лікування 1 або 2 ступеня;

2) астма середньої важкості — контролюється за допомогою лікування 3 ступеня;

3) важка астма — необхідне лікування 4 або 5 ступеня, або незважаючи на таке лікування астми залишається неконтрольованою (→Особливі форми астми).

Диференційна діагностика

ХОЗЛ, дисфункція голосових складок, гіпервентиляція з нападами паніки, серцева недостатність, бронхоектази, муковісцидоз, інфекції дихальних шляхів. Рідше: новоутворення або сторонній предмет у дихальних шляхах, звуження трахеї після трахеотомії, облітеруючий бронхіоліт, гіпереозинофільні синдроми, алергічний бронхолегеневий аспергільоз, еозинофільний гранулематоз із васкулітом (синдром Черджа-Стросc), трахеобронхомаляція. Інші причини хронічного кашлю →розд. 1.23 і приступів задишки →розд. 1.17.

ЛІКУВАННЯ

Тривале лікування (базисне)

Вилікувати астми не можливо, але раціональна терапія, зазвичай, дозволяє досягти контролю захворювання.

Мета лікування:

1) досягнення та підтримка контролю симптомів і нормальної життєвої активності (в т. ч. можливості до виконання фізичного навантаження)

2) мінімізація ризику загострень, тривалої бронхообструкції і побічних дій лікування.

Оцінка захворювання, яка є основою для прийняття рішення стосовно лікування включає:

1) контроль симптомів → на підставі оцінки впродовж останніх 4 тиж. розрізняють:

а) добре контрольовану астму — симптоми впродовж дня ≤2 × на тиж., без пробуджень вночі з приводу симптомів астми, потреба у симптоматичному лікуванні за потребою ≤2 × на тиж. (не стосується профілактичного прийому ЛЗ перед фізичним навантаженням) та без обмеження життєвої активності, спричиненого астмою;

б) частково контрольовану астму — наявні 2 або 3 з наведених вище критеріїв;

в) неконтрольовану астму — наявні ≤1 з наведених вище критеріїв.

Для оцінки симптомів можна використовувати Опитувальник контролю астми (ACQ) або Тест контролю астми (ACT). Ступінь тяжкості астми оцінюйте не на підставі інтенсивності симптомів перед початком лікування, а лише за результатами багатомісячного лікування, коли буде встановлено рівень інтенсивності лікування (рис. 3.9-1), необхідний для досягнення і підтримки контролю астми:

а) легка астма — контролюється за допомогою лікування 1 або 2 ступеня;

б) астма середньої тяжкості — контролюється за допомогою лікування 3 ступеня;

в) тяжка астма — необхідне лікування 4 чи 5 ступеня, або попри таке лікування астма залишається неконтрольованою (→Особливі форми астми);

2) оцінку чинників ризику загострень і тривалої бронхообструкції →вище;

3) оцінку функції легень;

4) оцінку чинників, пов'язаних з лікуванням (техніка інгаляції, дотримання рекомендацій пацієнтом, побічні дії лікування);

5) оцінку ставлення пацієнта до його хвороби і його очікувань;

6) оцінку наявності і вираженості супутніх захворювань (риніт, гастро-езофагеальний рефлюкс, ожиріння, обструктивне апное сну, тривожні та депресивні розлади).

Періодично повторюйте таку оцінку та підбирайте лікування відповідно до актуального стану пацієнта.

Велике значення має розвиток партнерських відносин з пацієнтом з метою залучення пацієнта в лікувальний процес і дотримання ним рекомендацій, а також навчання пацієнтів, яке включає інформацію про діагноз і суть захворювання, доступні методи лікування (в т. ч. поділ ЛЗ на контролюючі препарати та симптоматичні препарати [за потребою]), техніки використання інгаляційних ЛЗ, можливі побічні ефекти лікування, методику зменшення контакту з чинниками, які провокують напади астми, моніторинг контролю захворювання, тактику дій при погіршенні контролю астми і загостреннях хвороби (зокрема інформацію про те, коли необхідно звертатися за медичною допомогою). Під час першого візиту пацієнт має отримати друковані матеріали, що містять наведену вище інформацію.

Всі пацієнти, які страждають на астму, особливо на тяжку, повинні отримати (розроблений спільно з ними) письмовий план дій, який включає принципи тривалого лікування, а також лікувальну тактику при загостренні. Регулярно перевіряйте знання пацієнта про астму, техніку інгаляції ЛЗ, дотримання рекомендацій, а також оновлюйте письмовий план дій. При визначенні мети і виборі лікування враховуйте побажання пацієнта.

Фармакологічне лікування

1. Загальні принципи застосування ЛЗ. Застосовують:

1) контролюючі ЛЗ (контролюють перебіг хвороби), застосовуються регулярно (постійно, щоденно) — інгаляційні ГК, інгаляційні β2-міметики тривалої дії (LABA), антихолінергічні препарати тривалої дії (тіотропій), антилейкотрієнові препарати, теофілін пролонгованої дії;

2) ЛЗ для симптоматичного лікування, застосовуються одноразово — інгаляційні β2-міметики короткої дії, інгаляційні антихолінергічні препарати короткої дії. До цієї групи відносять також пероральні ГК та інші ЛЗ, які призначаються на короткий період часу для ліквідації загострення.

3) додаткові методи лікування, які застосовують у хворих із тяжкою астмою — пероральні ГК, моноклональні антитіла до IgE (омалізумаб) та ІЛ-5 (меполізумаб, реслізумаб), бронхіальна термопластика.

Більшість основних ЛЗ застосовують інгаляційно за допомогою інгаляторів — принципове значення має навчання хворого правильної техніки інгаляції та її перевірка під час кожного огляду.

Вибір ЛЗ залежить від ступеня контролю астмиі попереднього лікування →рис. 3.9-2. Лікування 1 ступеня (призначення виключно ЛЗ в режимі «за потребою») зарезервовано для хворих, які досі не отримували лікування, у яких симптоми впродовж дня виникають спорадично (<2 × на міс.), нічні симптоми відсутні, немає ні факторів ризику загострень (→вище), ані загострень в анамнезі, а функція легень в нормі. У решти пацієнтів лікування розпочинають з 2-го ступеня (перевага надається використанню інгаляційного ГК у низькій дозі), або при потребі з 3-го, якщо симптоми присутні впродовж більшості днів, або нічні симптоми виникають ≥1 × на тиж. Більшість контролюючих ЛЗ викликають покращення клінічного стану впродовж кількох днів (1–2 тиж. у випадку інгаляційних ГК) від початку терапії, а повний ефект досягається через 3–4 міс. (пізніше — при тяжкій астмі та недостатньо лікованій впродовж тривалого часу). Контрольний огляд зазвичай через 1–3 міс. після першого огляду, а потім кожних 3 міс., в той час як після загострення — впродовж 2 тиж. Якщо впродовж ≈3 міс. не досягнете контролю астми — збільшуйте дозу інгаляційного ГК. Занадто часте застосування пацієнтом ЛЗ в режимі «за потребою» вказує на неповний контроль астми та на необхідність інтенсифікації терапії, контролюючої захворювання.

Якщо вдається контролювати астму впродовж ≥3 міс. → слід продумати зменшення інтенсивності терапії, залежно від того, яке лікування дозволило досягти контролю хвороби. Запропонована тактика:

1) пацієнтам, які застосовують лише один інгаляційний ГК або в поєднанні з LABA → зменшити дозу ГК на 50 % або змінити дозування ГК до 1 × на день (пацієнтам, які застосовують інгаляційний ГКС у низькій дозі [монотерапія або у поєднанні з LABA]); у пацієнтів, які застосовують ГК з LABA, відміна LABA пов'язана з вищим ризиком загострення;

2) пацієнтам, які регулярно або при потребі (симптоматична терапія) застосовують препарати, що містять інгаляційний ГК і формотерол → замінити препарат на такий, що містить на 50 % меншу дозу інгаляційного ГК;

3) пацієнтам, які змушені приймати пероральні ГК → поступово зменшуйте дозу перорального ГК, а потім перейдіть на прийом через день (оцінка відсотка еозинофілів в індукованому харкотинні полегшує підбір дози перорального ГК).

Якщо незважаючи на лікування 3 ступеню досягти контролю астми не вдалося → повторно обстежте пацієнта на предмет інших захворювань, або причин резистентної до терапії астми.

2. ЛЗ, які контролюють перебіг хвороби

1) інгаляційні ГК: найефективніші і є препаратами першого вибору для контролю перебігу астми (препарати і дозування →табл. 3.9-2). Місцеві побічні ефекти: грибкове ураження ротової порожнини і глотки, охриплість голосу, кашель, спричинений подразненням; профілактика полоскання ротової порожнини після інгаляції препарату (при застосуванні MDI [дозований інгалятор під тиском] користуйтеся спейсером) або призначення інгаляційного ГК у формі «проліків» (циклезонід). У разі посилення симптомів астми або зниження ПШВ, хворий, який пройшов навчання (має письмовий план дій), може самостійно збільшити дозу інгаляційного ГК 2–4-кратно впродовж 7–14 днів.

2) LABA →табл. 3.9-2. Ніколи не застосовуйте без інгаляційного ГК! Для певності, що пацієнт ніколи не буде вживати самого LABA, можете призначити хворому інгалятор, який містить LABA з ГК (більш зручний для пацієнта, полегшує йому дотримання режиму прийому ЛЗ). Найчастіші побічні дії: тахікардія, тремор м’язів і гіпокаліємія; зустрічаються рідше, ніж у випадку β2-міметиків короткої дії;

3) антихолінергічні препарати тривалої дії — тіотропій (в інгаляторі «м’якого туману» [soft mist inhaler — SMI]) 5 мкг 1 × на день — як додатковий препарат у пацієнтів, в яких спостерігаються загострення астми, попри застосування лікування 4 або 5 ступеня;

4) антилейкотрієнові препарати — монтелукаст 10 мг 1 × на день п/o.

Не слід рутинно застосовувати теофілін у формі з повільним вивільненням — менш ефективний, ніж інгаляційні ЛЗ і частіше викликає небажані ефекти →розд. 3.8. Дозування: 150–350 мг 2 × на день.

Таблиця 3.9-2. Інгаляційні лікарські засоби для лікування астми в дорослих

Лікарський засіб	Форма (препарат)	Дозування
інгаляційні β2-міметики короткої дії (SABA)
фенотерол (гідробромід)	MDI 100 мкг	«за потребою»: 1–2 дози
сальбутамол	MDI 100 мкг  DPI 100 і 200 мкг DPI 200 мкг розчин для небулізації 1, 2 мг/мл	«за потребою»: 1–2 дози   дозування при загостренні →текст
інгаляційні β2-міметики тривалої дії (LABA)
формотерол (фумарату дигідрат)	MDI 12 мкг DPI 4,5, 9 i 12 мкг	1–2 дози 2 × на день (макс. 54 або 72 мкг/добу →текст)
сальметерол	MDI 25 мкг DPI 50 мкг	1–2 дози 2 × на день (макс. 200 мкг/добу)
інгаляційні глюкокортикостероїди (ГК)
беклометазон	MDI 100 i 200 мкг	50–100 мкг 2 × на день (низька доза) >100–200 мкг 2 × на день (середня доза) >200 мкг 2 × на день (висока доза)
будесонід	MDI 200 мкг DPI 100, 200 і 400 мкг розчин для небулайзерної терапії 0,125, 0,25 і 0,5 мг/мл	100–200 мкг 2 × на день (низька доза) >200–400 мкг 2 × на день (середня доза) >400 мкг 2 × на день (висока доза)
циклесонід [не зареєстрований в Україні]	MDI 80 і 160 мкг	80–160 мкг 1 × на день (низька доза) >160–320 мкг 1 × на день (середня доза) >320 мкг 1 × на день (висока доза)
флутиказон (пропіонат)	MDI 50, 125 і 250 мкг DPI 50, 100, 125, 250 і 500 мкг розчин до небулізації 0,25 і 1 мг/мл	50–125 мкг 2 × на день (низька доза) >125–250 мкг 2 × на день (середня доза) >250 мкг 2 × на день (висока доза)
флутиказон (фуроат)	в Польщі тільки у вигляді комплексних препаратів	100 мкг 1 × на день (низька-середня доза) 200 мкг 1 × на день (висока доза)
мометазон	DPI 400 мкг	110–220 мкг/добу (низька доза) >220–440 мкг/добу (середня доза) >440 мкг/добу (висока доза)
комбіновані препарати LABA + ГК в одному інгаляторі
формотерол + будесонід	DPI 4,5 мкг/80 мкг, 4,5 мкг/160 мкг, 9 мкг/320 мкг MDI 4,5 мкг/160 мкг	1–2 дози 2 × на день
сальметерол + флутиказон (пропіонат)	MDI 25 мкг/50, 125 або 250 мкг DPI 50 мкг/100, 250 або 500 мкг	1–2 дози 2 × на день
формотерол + беклометазон	MDI 6 мкг/100 мкг, 6 мкг/200 мкг DPI 6 мкг/100 мкг	1–2 дози 2 × на день
вілантерол + флутиказон (фуроат)	DPI 22 мкг/92 мкг і 22 мкг /184 мкг	1 доза 1 × на день
антихолінергічні препарати короткої дії
іпратропіум	MDI 20 мкг розчин до небулізації (0,25 мг/мл)	при загостреннях →текст
антихолінергічні препарати тривалої дії
тіотропіум	SMI 2,5 мкг	2 дози 1 × на день
комбіновані препарати SAMA + SABA в одному інгаляторі
іпратропіум + фенотерол	MDI 20 мкг/50 мкг розчин до небулайзерної терапії	при загостреннях →текст
комбіновані препарати LABA + LAMA + ГК в одному інгаляторі
формотерол + глікопіроній + беклометазон	MDI 6 мкг/10 мкг/100 мкг	2 дози 2 × на день
індакатерол + глікопіроній + мометазон	DPI 150 мкг/50 мкг/160 мкг	1 доза 1 × на день

3. Симптоматичні засоби (застосовують у разових дозах);

1) інгаляційні β2-міметики швидкої та короткої дії (SABA — фенотерол, сальбутамол →табл. 3.9-2). Застосовуйте виключно для ліквідації симптомів астми або для попередження бронхоспазму, який викликається фізичним навантаженням. Вони швидко усувають симптоми; початок дії вже через кілька хвилин, максимум через ≈15 хв, ефект тримається впродовж 4–6 год.

2) іпратропію бромід →табл. 3.9-2; застосовуйте у пацієнтів, які не переносять β2-міметиків, а при загостреннях бронхіальної астми — як додатковий препарат.

4. Методи лікування, які застосовують у хворих із важкою астму

1) пероральні ГК — преднізон, преднізолон, метилпреднізолон. Застосовуйте для усунення загострень астми; тривале застосування слід зважити у найтяжчих випадках неконтрольованої астми та у пацієнтів з частими загостреннями, попри лікування 4 ступеню, з огляду на серйозні побічні ефекти →розд. 11.2. Рішення приймайте спільно з пацієнтом, який повинен знати як про ризик, пов'язаний з відміною препарата, так і про серйозні побічні дії лікування. Пероральні ГК застосовуйте 1 × на день, вранці, продовжуючи використання інгаляційних ГК. При тривалому використанні доза не повинна перевищувати 7,5 мг/добу в перерахунку на преднізолон. Тривале лікування ГК п/о вимагає проведення профілактики остеопорозу →розд. 16.16. Увага: не застосовуйте ГК пролонгованої дії в/м.

2) біологічні ЛЗ

а) моноклональне антитіло до IgE (омалізумаб) — моноклональне антитіло до IgE, застосовують при тяважкій, неконтрольованій алергічній астмі; 150–600 мг п/ш (залежно від вихідного рівня IgE в сироватці і від маси тіла), 1–4 ін’єкції кожні 2–4 тиж.; ефект оцінюють через 4–6 міс.;

б) моноклональні антитіла до ІЛ-5 — при тяжкій астмі, неконтрольованій незважаючи на лікування 4-го ступеня та з еозинофілією (реслізумаб (3 мг/кг в/в, 1 ×/4 тиж.] або меполізумаб [100 мг п/ш 1 ×/4 тиж.]);

в) моноклональне антитіло до ІЛ-5 (бенралізумаб) — застосовують у хворих на астму з еозинофілією, неконтрольованій незважаючи на лікування 4-го чи 5-го ступеня (30 мг п/ш кожні 4 тиж., через 3 міс. кожних 8 тиж.);

3) бронхіальна термопластика: метод, який застосовують у клінічних дослідженнях у найтяжчих хворих, базується на руйнуванні м’язів бронхіальної стінки за допомогою абляції високочастотним струмом, яку проводять під час бронхоскопії.

5. Специфічна імунотерапія: зважте під’язикову алерген-специфічну імунотерапію (АСІТ) у дорослих хворих із супутнім алергічним ринітом, які мають алергію на кліщ домашнього пилу, з ОФВ1 >70 % належної величини і загостреннями, незважаючи на терапію інгаляційними ГК. Підшкірна імунотерапія може зменшити симптоми астми та використання ЛЗ, однак її застосування пов’язане з ризиком небажаних ефектів (зокрема анафілактичного шоку) та незручностями для хворого (тривалий час лікування, необхідність перебування під наглядом після отримання дози вакцини). Застосовуйте вакцини, що містять один алерген, який є відповідальним за появу симптомів у хворого.

Нефармакологічні методи

1. Заохочуйте всіх пацієнтів до регулярної фізичної активності. Інформуйте про ризик виникнення симптомів, спровокованих навантаженням та про методи профілактики.

2. Курцям під час кожної зустрічі рекомендуйте припинити паління. Забезпечте їм доступ до програм підтримки або фармакотерапії. Також необхідно уникати пасивного паління.

3. У всіх професійно активних пацієнтів зберіть докладний анамнез стосовно професійних шкідливостей та їх впливу на симптоми хвороби.

4. Методики контрольованого дихання можуть бути корисним доповненням до фармакотерапії.

5. Заохочуйте пацієнтів до використання дієти, збагаченої овочами і фруктами, а при ожирінні застосуйте методи зниження маси тіла.

6. У дорослих, хворих на алергічну астму, не підтверджено ефективності методів зменшення контакту з побутовими алергенами. Пацієнтам, які мають гіперчутливість до пилку рослин, можна рекомендувати залишатися вдома та уникати провітрювання приміщень в періоди, коли концентрація пилку в атмосферному повітрі є найвищою.

7. Виділіть пацієнтів, у яких емоційний стрес утруднює лікування астми, та допомагайте їм у виборі відповідної тактики (методики релаксації, контрольованого дихання, психологічна підтримка). Пацієнтів із симптомами тривоги/депресії слід направити до психолога чи психіатра.

8. Пацієнтам з астму, особливо з тяжкою чи середньої тяжкості, рекомендуйте щорічні профілактичні щеплення проти грипу.

Лікування загострення

1. Тактика залежить, перш за все, від важкості загострення (оцінка →рис. 3.9-2). Якщо пацієнт вміє самостійно оцінювати посилення симптомів і модифікувати лікування (відповідно до письмового плану дій), а загострення не важке, тоді повинен:

1) збільшити частоту інгаляції ЛЗ, який призначено в режимі «за потребою»;

2) інтенсифікувати контролюючу терапію

a) якщо приймає тільки інгаляційний ГК → збільшити дозу 2–4-кратно (зважте збільшення до високої дози ГК — макс. 2000 мг беклометазону на добу або еквівалентної дози іншого інгаляційного ГК);

б) якщо застосовує інгаляційний ГК з формотеролом у якості як контролюючої, так і симптоматичної (за потребою) терапії → не змінюють базового дозування ЛЗ, а лише застосовують додаткові дози при потребі (макс. добова доза формотеролу 72 мкг);

в) якщо приймає інгаляційний ГК у низькій дозі з формотеролом у якості контролюючої терапії, а SABA застосовує в режимі «за потребою» → збільшити 4 кратно дозу контролюючого ЛЗ;

г) якщо приймає інгаляційний ГК у низькій дозі з сальметеролом у якості контролюючої терапії, а SABA застосовує в режимі «за потребою» → призначити інгалятор, який містить вищі дози інгаляційного ГК і сальметеролу, або приймати додаткові дози інгаляційного ГК з окремого інгалятора.

Якщо впродовж 48 год такого інтенсифікованого лікування не спостерігається покращення, або якщо загострення важке (напр. ПШВ <60 % належного значення або значення, максимального для пацієнта) — хворий повинен почати прийом п/о ГК (→нижче) і звернутись до лікаря.

2. Мета лікування: якнайшвидше

1) ліквідувати обструкцію бронхів — шляхом інгаляції β2-міметика швидкої дії;

2) ліквідувати гіпоксемію — шляхом оксигенотерапії;

3) зменшити активність запального процесу і попередити повторні загострення — шляхом раннього застосування системних ГК.

3. Моніторинг терапії: постійно або часто оцінюйте:

1) інтенсивність симптомів та реакцію на застосоване лікування;

2) функцію легень (ПШВ або ОФВ1[FEV1]; по можливості, проведіть вимірювання перед початком лікування, але не відтерміновуючи його, потім регулярно повторюйте);

3) частоту дихання;

4) пульс;

5) SaO2 (пульсоксиметрія); при приступі, загрозливому для життя, або якщо SaO2 <90% → газометрія.

Ретельного моніторингу вимагають пацієнти з високим ризиком смерті від астми, тобто ті, які:

1) перенесли загрозливе для життя загострення астми і потребували штучної вентиляції;

2) були госпіталізовані або потребували швидкої лікарської допомоги з приводу астми впродовж останнього року;

3) вживають або недавно припинили вживати пероральні ГК;

4) у даний час не застосовують інгаляційних ГК;

5) вимагають частих разових інгаляцій β2-міметика;

6) мають в анамнезі психічне захворювання або проблеми психосоціального характеру, або не дотримуються рекомендацій.

Фармакологічне лікування

1. Сальбутамол інгаляційно (ЛЗ →табл. 3.9-2).

1) з MDI (дозований інгалятор під тиском, найкраще, зі спейсером) — 2–4 дози (по 100 мкг) кожні 20 хв при легких та помірних загостреннях, до 20 доз впродовж 10–20 хв при важких загостреннях; пізніше 2–4 дози кожні 3 або 4 год при легких загостреннях, 6–10 доз кожні 1–2 год при помірних загостреннях; при важких загостреннях буває потреба у більшій кількості доз;

2) з небулайзера (найкраще, компресорного з використанням кисню) — може бути зручнішим при важких загостреннях, особливо, на початку лікування; 2,5–5,0 мг кожні 15–20 хв, при важкому загостренні постійна небулізація 10 мг/год;

Як виняток, якщо не можна застосувати в інгаляції → сальбутамол в/в, Д: 4 мкг/кг впродовж 10 хв, потім – постійна інфузія 0,1–0,2 мкг/кг/хв, під контролем частоти серцевих скорочень; або п/ш 0,5 мг.

2. Кисень подавайте якнайшвидше усім пацієнтам з важким приступом астми за допомогою носового катетеру або маски →розд. 24.21, щоб досягти SaO2 ≥90 % (PaO2 ≥60 мм рт. ст.).

3. Системні ГК застосовують при лікуванні всіх загострень астми (за винятком найлегших), зазвичай впродовж 5–7 днів. Наскільки це можливо, препарат необхідно ввести впродовж години від моменту діагностики загострення. Клінічного ефекту досягають через 4–6 год. Прийом п/о є так само ефективним, як і в/в введення, за умови, що пацієнт зможе проковтнути таблетки та потім їх не виблює (у такому разі слід ввести рівнозначну дозу ГК в/в). Якщо лікування пероральними ГК триває <3 тиж., дозу поступово зменшувати непотрібно, але слід вчасно призначити інгаляційний ГК. Доза: п/о 30–50 мг преднізону або преднізолону, або метилпреднізолону до моменту досягнення задовільного покращення стану; в/в метилпреднізолон у дозі як наведено вище, або гідрокортизону сукцинат (початкова доза 100–200 мг, надалі 50–100 мг кожні 6 год). 

4. Інші ЛЗ

1) іпратропію бромід (препарати →табл. 3.9-2) — слід додати до SABA на етапі первинної медичної допомоги у пацієнтів з тяжким загостренням астми, та на етапі відділення невідкладної допомоги / у стаціонарі у всіх пацієнтів із загостренням середньої тяжкості або тяжким. Доза:

а) з MDI [дозовані інгалятори, metered dose inhalers] — 4–8 доз (пo 20 мкг), повторюйте кожні 15–20 хв, при тяжкому загостренні до 20 доз протягом 10–20 хв;

б) з небулайзера — 0,25–0,5 мг, повторюйте кожні 15–20 хв, або застосуйте постійну небулізацію (разом з сальбутамолом);

2) магнію сульфат в/в — слід продумати його застосування при важкому загостренні, якщо вищевказані ліки не дають бажаного ефекту. Д: 1,0–2,0 г впродовж 20 хв. Небулізація сальбутамолу з ізотонічним розчином сульфату магнію ефективніша, ніж з 0,9 % NaCl.

3) aнтибіотики лише у випадку бактерійної інфекції дихальних шляхів;

4) не застосовуйте похідних теофіліну.

Лікування дихальної недостатності →розд. 3.1.1 

Тактика дій після загострення

Перед випискою пацієнта додому:

1) встановіть, чи існують чинники ризику, які могли спровокувати загострення, і при потребі порекомендуйте відповідну тактику дій;

2) переконайтесь, що пацієнт вміє користуватися інгалятором і знає, як приймати ліки;

3) оцініть і при потребі змодифікуйте лікувальну тактику при астме;

4) збільшіть дозу інгаляційного ГК (зазвичай на 2–4 тиж.), а у хворих, які досі не отримували регулярного лікування, розпочніть застосування інгаляційного ГК;

5) визначте термін контрольного відвідування (зазвичай через 2–7 днів).

МОНІТОРИНГ

Оцінку хвороби (як перед початком лікування →вище) і ефективності лікування повторюйте під час кожного відвідування. Функцію легень (за допомогою спірометрії з пробою із бронхолітиком) оцінюйте перед початком лікування, через 3–6 міс. від початку протизапального лікування, надалі періодично (≥1 ×/2 роки, частіше у хворих з рецидивуючими загостреннями і факторами ризику фіксованої обструкції) і при потребі. Звертайте увагу на побоювання і сумніви хворого. У пацієнтів з тяжкою астмою або з поганою переносимістю симптомів рекомендуйте моніторинг ПШВ. Корисним може бути ведення пацієнтом щоденника (може бути у вигляді програми в персональному електронному пристрої) з метою реєстрації появи і загострення симптомів, необхідності вживання ЛЗ в режимі «за потребою» і підтвердження використання препаратів, що застосовуються регулярно.

ОСОБЛИВІ ВИПАДКИ

Вагітність

1. Під час вагітності контроль астми може погіршитися або покращитися. Поганий контроль астми і гіпоксія плоду становить більшу загрозу, ніж побічна дія ЛЗ. Велике значення має навчання пацієнтки.

2. Принципи базисної терапії і лікування загострень подібні до загальноприйнятих. Препаратами вибору є інгаляційні ГК (при потребі, також пероральні) і інгаляційні β2-міметики короткої дії (достатніх даних про безпеку LABA немає).

3. Якщо впродовж 48 год перед пологами пацієнтка прийняла високу сукупну дозу β2-міметика, то впродовж 24 год після пологів слід контролювати глікемію у новонародженого.

4. Жінки, які впродовж >2 тиж. перед пологами приймали преднізон у дозі >7,5 мг/добу, повинні під час пологів отримувати гідрокортизон в/в у дозі 100 мг кожні 6–8 год.

5. Під час годування грудьми можна приймати усі протиастматичні ЛЗ.

Хірургічні операції

1. Перед операцією проведіть функціональні дослідження легень, краще заздалегідь, щоб у разі потреби інтенсифікувати лікування астми (напр. короткотривале лікування пероральними ГК). 

2. Пацієнт, які потребує хірургічного втручання, що пов’язаний зі значним операційним стресом (за винятком невеликих втручань і операцій під місцевою анестезією), які приймали системні ГК у дозі еквівалентній ≥20 мг/добу преднізону впродовж ≥3 тиж. за останні 6 міс., у периопераційному періоді (до 24 год після операції) повинні отримувати гідрокортизон в/в 50–100 мг кожні 8 год (перше введення перед оперативним втручанням).

3. Пам’ятайте про ймовірність алергії на анестетики.

Особливі форми астми

1. Важка астма (резистентна до терапії). Діагностується, якщо для досягнення контролю астми необхідно було застосувати лікування інгаляційним ГК у високій дозі + LABA (при необхідності антилейкотрієновим ЛЗ або теофіліном) впродовж останнього року (або пероральним ГК впродовж ≥50 % останнього року), або якщо, незважаючи на таке лікування астми залишається «неконтрольованою», тобто присутній ≥1 з наступних критеріїв:

1) слабкий контроль суб’єктивних симптомів — результат Анкети Контролю астми (ACQ) >1,5 або результат Тесту Контролю астми (ACT) <20, або «астма частково контрольована» або «неконтрольована» (за GINA 2015);

2) часті загострення (≥2 разове лікування системними ГК впродовж останнього року, яке тривало >3 днів);

3) ≥1 госпіталізація з приводу загострення астми впродовж останнього року;

4) ОФВ1 [FEV1] <80 % належного значення + ОФВ1 [FEV1]/ФЖЄЛ [FVC] нижче нижньої межі норми (після відміни бронхолітичних ЛЗ);

5) контрольована астма, перебіг якої погіршився після зниження високих доз інгаляційних або системних ГК.

Оцінка: детальний анамнез (симптоми, фактори, які провокують появу симптомів, у тому числі професійні фактори, інші захворювання із подібними симптомами, супутні захворювання) + спірометрія з пробою із бронходилататором. Проведення інших досліджень (DLCO, провокаційні проби, КТВР) розгляньте в ситуації, коли клінічна картина нетипова або наявна розбіжність клінічних даних.

Тактика дій:

1) переконайтеся щодо діагнозу астми (→Диференційна діагностика);

2) оцініть, чи хворий дотримується рекомендацій щодо лікування і правильно користується інгаляторами;

3) рішуче рекомендуйте повністю кинути тютюнопаління, якщо пацієнт палить, та уникати пасивної експозиції до тютюнового диму;

4) проведіть пошук супутніх захворювань, які посилюють астму (хронічний риніт, гастроезофагеальний рефлюкс, ожиріння, синдром обструктивного апное сну);

5) повторіть оцінку пацієнта на наявність факторів, які утруднюють контроль астми, та обговоріть з ним можливі доступні методи, які б зменшили експозицію (→вище).

Якщо все ж не вдалося досягнути контролю астми → зважте інтенсифікацію фармакотерапії (5-ий ступінь). Основою терапії є інгаляційні ГК у високих дозах (дуже високі дози [>2000 мкг беклометазону] застосовуйте у виняткових випадках в окремих хворих). Не призначайте інгаляційні ГК у високих дозах >6 міс., якщо не спостерігається покращення; не приначайте β2-агоністів у дозах, які є вищими, ніж рекомендовані. У хворих із алергічною астмою зважте додаткове застосування омалізумабу, а при тяжкій астмі з еозинофілією — меполізумабу; у хворих астмою, яку не вдається контролювати незважаючи на застосування інгаляційних ГК і LABA — тіотропій. Інтенсивність терапії зменшуйте поступово, не частіше ніж кожних 3–6 міс. Небулізатори рутинно не застосовуйте. У разі необхідності призначте ГК п/о, але у якомога меншій дозі.

2. Астма у передменструальному періоді: загострення симптомів та зниження ПШФ на 2–5 днів перед початком менструації. Допоміжним може виявитись застосування антилейкотрієнових ЛЗ та пероральних контрацептивів. 

3. Аспіринова астма — (сучасна назва: респіраторне захворювання, що загострюється під дією аспірину — AERD [aspirin-exacerbated respiratory disease]) це особливий тип астми, який зустрічається у 5–10 % дорослих, хворих на астму. Починається з затяжного риніту, який переходить у синусит, а потім у астму. Часто спостерігаються поліпи носа, еозинофілія. Характеризується розвитком астматичних нападів — часто з супутньою ринореєю, подразненням кон’юнктив, а також з гіперемією шкіри голови і шиї — від кільканадцяти хвилин до кількох годин після застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК) чи іншого НПЗП (пацієнти можуть вживати парацетамол [у разовій дозі <1 г], саліциламід, целекоксиб). Попри припинення застосування АСК та інших НПЗП — астма утримується, і нерідко має тяжкий перебіг. Єдиним об’єктивним методом постановки діагнозу є провокаційна проба з АСК — виключно у спеціалізованому закладі, у якому можна провести також і десенсибілізацію. Багатомісячний постійний прийом АСК (після десенсибілізації) зменшує симптоми з боку носа і синусів, а також покращує контроль астми.

4. Астма, асоційована з професією — це астма, яка виникла або загострилась під впливом професійних чинників. Професійна астма — це захворювання, етіологічно пов’язане зі специфічними факторами професійного середовища; астма, яка загострилась під впливом професійних чинників — діагностують у пацієнтів, у яких професійна астма є малоймовірною, а наявні професійні чинники ведуть до погіршення контролю хвороби або до її загострення. Описано ≈400 чинників, які викликають астму, асоційовану з професією. За патомеханізмом розрізняють 2 типи:

1) алергічний — відповідає класичній астмі, викликається алергенами (може бути IgE-незалежна астма), зазвичай розвивається повільно, після різного за тривалістю латентного періоду та, у більшості випадків, попереднього продромального синдрому (напр. кашель, симптоми риніту чи кон’юнктивіту);

2) неалергічний — астма, що викликана подразнюючими чинниками з гострим (т. зв. синдром реактивної дисфункції дихальних шляхів [Reactive Airways Dysfunction Syndrome, RADS], симптоми <24 год від контакту) або з підгострим початком, розвивається внаслідок дії хімічних подразнюючих факторів у дуже високих концентраціях, без продромальних симптомів, і характеризується тяжкою, тривалою, неспецифічною гіперреактивністю бронхів.

Лікування як у випадку непрофесійної астми. Обов’язковим є припинення професійної експозиції до етіологічних факторів. У деяких хворих це приводить до зменшення симптомів і навіть до повної ремісії. 

5. Бронхоспазм після навантаження (т. зв. астма фізичного навантаження). Спазм бронхів виникає внаслідок їх гіперреактивності, зазвичай, через 5–10 хв після завершення фізичної активності і минає самостійно впродовж 30–45 хв (часто, у пацієнтів без належного контролю астми). Діагноз підтверджує зниження ОФВ1[FEV1] ≥10% під час проби з фізичним навантаженням або замісного тесту (гіпервентиляційна проба, провокаційна проба з 4,5 % розчином NaCl або манітолом). Порекомендуйте пацієнту 15 хв перед фізичним навантаженням користуватися інгаляційним β2-міметиком швидкої дії (сальмутамолом або фенотеролом). Якщо це не допомагає попередити появу симптомів → призначте перед навантаженням ЛЗ, стабілізуючий мастоцити, або іпратропію бромід. В осіб, у яких, незважаючи на це, фізичне навантаження далі викликає появу симптомів, а також в осіб, які щодня змушені приймати β2-міметик короткої дії → рекомендуйте регулярний прийом інгаляційного ГК (при необхідності + LABA) і/або антилейкотрієнового ЛЗ або антигістамінного ЛЗ (у хворих з алергією). β2-міметика застосовувати антилейкотрієновий препарат. Частоту і силу бронхоспазму, викликаного фізичним навантаженням, можна зменшити шляхом тренувань і відповідної розминки. Особи, які тренуються при низькій температурі, можуть застосовувати маски, метою яких є обігрівання повітря, яке вдихається.

6. Співіснування астми і ХОЗЛ →розд. 3.8.

7. Астма у хворих похилого віку: окрім значно порушеної функції легень, пацієнти мають гіршу переносимість симптомів. Основні принципи дій при астмі в осіб похилого віку є такими ж, як і в молодих хворих. Зверніть увагу на:

1) правильну техніку користування інгаляторами, зокрема потенційні порушення функціонального стану хворих і/або когнітивних функцій, що утруднюють правильне користування інгаляторами;

2) економічні фактори або побоювання щодо небажаних ефектів, у зв’язку з якими хворому складно купити та вживати ЛЗ; вони також мають вплив на вибір виду інгалятора;

3) детальний аналіз ЛЗ, які вживає хворий, з метою виявлення потенційного зв’язку з погіршенням контролю астми та оцінки взаємодії ЛЗ;

4) застосування простих терапевтичних схем; уникайте призначення різних видів інгаляторів;

5) боротьба з тютюнозалежністю.