Бронхіальна астма

ВИЗНАЧЕННЯ ТА етіОПАТОГЕНЕЗ вгору

Бронхіальна астма є гетерогенним захворюванням, яке зазвичай характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів. Визначається за наявністю наступних симптомів: свистячого дихання, задишки, відчуття стискання у грудній клітці та кашлю (змінної частоти та інтенсивності), а також утруднення експіраторного потоку повітря через дихальні шляхи змінної вираженості. Обмеження повітряного потоку є наслідком: спазму гладких м’язів і набряку слизової оболонки бронхів, нагромадження слизових пробок, а з плином часу також і наслідком ремодуляції стінок бронхів. За етіологією розрізняють астму з переважанням алергічного компонента (найчастіше починається у дитинстві, часто співіснує з іншими атопічними захворюваннями, сімейний анамнез щодо атопічних захворювань буває позитивним, зазвичай позитивні результати шкірних тестів з інгаляційними алергенами, алерген-специфічні антитіла IgE в крові, зазвичай еозинофілія в індукованому харкотинні і добра відповідь на інгаляційні глюкокортикоїди [іГК]) і неалергічну астму (зазвичай у дорослих, часто прогресуючий перебіг, негативні результати шкірних тестів, в крові алерген-специфічні антитіла IgE нe виявляються, часто гірша відповідь на іГК). Додатково виділено 3 фенотипи астми: з пізнім дебютом, з фіксованою бронхообструкцією та співіснуючу з ожирінням.

З огляду на різновид запалення в дихальних шляхах (який оцінюють на основі домінуючого типу запальних клітин в індукованому харкотинні) розрізняють: еозинофільну, нейтрофільну і малогранулоцитарну астму.

У щоденній практиці основне значення має класифікація астми з огляду на ступінь її контролю →нижче.

Кардинальну роль в патогенезі астми відіграє субпопуляція лімфоцитів-хелперів, котрі продукують характерний профіль цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-13), які впливають на утворення IgE B-лімфоцитами, а також на ріст, диференціацію та активацію еозинофілів і мастоцитів. При алергічній астмі мастоцити активуються алергенами за участю IgE та вивільнюють медіатори, які відповідають за бронхообструкцію (зокрема гістамін, цистеїнові лейкотрієни, простагландин D2). Патомеханізм неалергічної астми до кінця не вивчений; можливо, розвивається внаслідок імунного процесу, тригерами якого є вірусна або бактеріальна інфекція. У випадку неалергічної еозинофільної астми суттєву роль відіграють також лімфоцити Th2 і секретовані ними цитокіни та натуральні лімфоїдні клітини 2-го типу (ILC2), які продукують схожий, як у випадку лімфоцитів Th2, цитокіновий профіль.

Гістопатологічна картина неалергічної астми подібна до такої при алергічній астмі. Пошкодження епітелію бронхів активує репаративні процеси, наслідком чого є перебудова стінки бронхів, яка в особливо тяжких випадках призводить до необоротної бронхообструкції у зв’язку з тривалими структурними змінами бронхіальної стінки.

Фактори, що викликають напади та загострення астми або зумовлюють їх стійкість: алергени, респіраторні інфекції (переважно вірусні), тютюновий дим (активне та пасивне куріння), іританти (напр., побутові спреї чи миючі засоби, випари фарб, інші професійні шкідливості), фізичне навантаження (симптоми зазвичай виникають через кілька-кільканадцять хвилин після закінчення тренування, але вони можуть з’являтися під час більш тривалого навантаження, зазвичай через кільканадцять хвилин після його початку), сильні емоційні реакції (сміх, плач, гнів) або психічні розлади (напр., панічні атаки, що викликають гіпервентиляцію), забруднення повітря, зміна погоди, харчові продукти та харчові добавки, ЛЗ (β-блокатори, НПЗП).

Фактори, які підвищують ризик загострень астми (незалежно від наявності симптомів): неконтрольовані симптоми астми (зокрема надмірне застосування β2-агоністів короткої дії; використання протягом місяця >1-ої упаковки, що містить 200 доз, асоціюється з підвищеним ризиком смерті), хворий не приймає іГК (хворий не дотримується вказівок щодо прийому призначеного ЛЗ, неправильна техніка інгаляції), низький ОФВ1 (особливо <60 % належної величини, суттєве поліпшення після інгаляції бронхолітика), серйозні психологічні або соціально-економічні проблеми, експозиція до тютюнового диму або алергенів (в осіб з алергією), супутні захворювання (ожиріння, хронічний риносинусит, харчова алергія), еозинофілія харкотиння або крові, вагітність, інтубація або лікування у відділенні інтенсивної терапії з приводу астми в анамнезі, ≥1 тяжке загострення астми впродовж останніх 12 місяців, підвищена FENO (у хворих, які вживають іГК).

Фактори ризику переходу бронхообструкції у персистуючу форму: хворий не приймає іГК, експозиція до тютюнового диму або інших шкідливих речовин (у т. ч. на робочому місці), низьке початкове значення ОФВ1, хронічна гіперсекреція секрету у дихальних шляхах, еозинофілія харкотиння або крові, передчасні пологи, низька маса тіла при народженні, значний приріст маси тіла в дитинстві.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Симптоми мають нападоподібний характер і характеризуються змінною інтенсивністю, а між епізодами нападів і загострень астми можуть бути відсутні, іноді протягом довшого часу.

1. Суб’єктивні симптоми: нападоподібна задишка, переважно експіраторна (інколи — відчуття стискання у грудній клітці), яка минає самостійно або під впливом лікування; свистяче дихання; сухий нападоподібний кашель (супроводжує задишку або виступає як єдиний симптом [т. зв. кашльовий варіант астми]; у дорослих ізольований кашель рідко є симптомом астми). У пацієнтів з алергічною астмою співіснують ознаки інших алергічних захворювань, найчастіше алергічного риніту. Під час нападу або загострення астми зазвичай спостерігають більше ніж 1 із зазначених вище симптомів.

2. Об’єктивні симптоми: дифузні двобічні свистячі хрипи (переважно на видиху) і дзижчачі хрипи, подовжений видих (інколи симптоми доступні аускультації тільки під час форсованого видиху); під час загострень — участь допоміжних дихальних м’язів із втягуванням міжреберних проміжків і тахікардія. При вкрай тяжкому перебігу загострення аускультативні шуми можуть бути відсутні (т. зв. «німа легеня»).

3. Типовий перебіг: астма може виникнути у будь-якому віці. При дебюті у дорослому віці частіше має неалергічний характер і тяжчий перебіг. Захворювання часто має епізодичний перебіг з тенденцією до ремісії, але в багатьох випадках симптоми рецидивують в дорослому віці. Перебіг астми характеризується виникненням загострень, які розвиваються раптово (впродовж хвилин чи годин) або поступово (впродовж багатьох годин чи днів), і при відсутності лікування можуть призводити до смерті. Багаторічна неконтрольована бронхіальна астма веде до прогресуючої незворотної бронхообструкції.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні обстеження

1. Спірометрія: у більшості хворих нормальний результат базисної спірометрії. Типовою для астми є обструкція змінної вираженості (>12 % і 200 мл різниці в ОФВ1 або ФЖЄЛ між наступними дослідженнями або під впливом лікування). Під час проби з бронхолітиком — часто значне покращення ОФВ1 і/або ФЖЄЛ (за GINA >12 % і 200 мл; у випадку поліпшення на >15 % та >400 мл діагноз більш надійний) і часто зникнення обструкції (при астмі тяжкій або з ремоделюванням бронхів обструкція може бути необоротною). Гіперреактивність бронхів під час провокаційної проби з метахоліном або гістаміном (слід розглянути в осіб з типовими для астми симптомами при нормальному результаті спірометрії; позитивний результат інколи також у хворих з іншими захворюваннями бронхів або алергічним ринітом, в той час як негативний результат має високу цінність для виключення астми [у хворих, які не вживають ГК]). Примітка: на сьогодні в Україні бронхопровокаційні тести з гістаміном, метахоліном і ацетилхоліном в робочому порядку не застосовуються. В особливих ситуаціях діагноз можна підтвердити за допомогою специфічних провокаційних проб з алергеном (при алергічній астмі, виконується рідко), ацетилсаліциловою кислотою, факторами, які присутні на робочому місці, фізичним навантаженням.

2. Пікова швидкість видиху (ПШВ): характерна середня (з 2-х тиж. вимірювань) добова варіабельність ПШВ ([ПШВмакс–ПШВмін]/ПШВсередня) >10 %, вимірювання використовують для підтвердження діагнозу, моніторингу хвороби (розглянути у пацієнтів з тяжкою астмою або з поганою переносимістю симптомів), та для ідентифікації тригерних чинників (напр., професійних).

3. РГ грудної клітки: корисна лише для диференційної діагностики з іншими причинами симптомів; зазвичай, без патологічних змін, при загостренні можуть визначатися ознаки гіперінфляції легень та ускладнень, спричинених загостренням (напр., пневмоторакс).

4. Пульсоксиметрія і газометрія артеріальної крові: проводьте з метою оцінки важкості і моніторингу перебігу загострень →нижче.

5. Тести на IgE-залежну алергію: шкірні прік-тести, рівень загального і специфічного IgE — можуть виявити етіологічний алерген у хворого на алергічну астму (враховуйте дані з анамнезу).

6. Дослідження індукованого харкотиння на наявність еозинофілії: в центрах, які мають досвід у цьому питанні, може використовуватись з метою регулювання інтенсивності лікування у хворих з астмою середньої тяжкості або тяжкою. 

7. Дослідження концентрації оксиду азоту у видихуваному повітрі (FENO): підвищена у хворих на астму з еозинофільним запаленням, які не отримують лікування. У хворих, які раніше не отримували лікування, підвищена FENO (>50 ppb) корелює з позитивною відповіддю на лікування іГК, проте нижчі показники не ідентифікують хворих, у яких можна відмовитись від застосування іГК.

Діагностичні критерії.

Діагноз астми (згідно GINA) вимагає виявлення симптомів захворювання, а також змінного ступеня бронхообструкції при функціональних дослідженнях →табл. 3.9-1. Якщо симптоми виражені, анамнез і фізикальне обстеження вказують на астму, а інші діагнози малоймовірні, можна розпочати лікування, після чого оцінити його ефективність і провести відповідну діагностику через 1–3 міс. після поліпшення стану пацієнта.

Таблиця 3.9-1. Діагностичні критерії бронхіальної астми у дорослих, молоді та дітей віком 6–11 років

Бронхіальна астма є гетерогенним захворюванням, яке зазвичай характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів. Характеризується наявністю таких симптомів, як свистяче дихання, задишка, відчуття стискання в грудній клітці і кашель, зі змінною частотою і вираженістю, пов’язаних з різного ступеня обмеженням експіраторного потоку повітря через дихальні шляхи.
Діагностична ознака	Kритерії, якi промовляють на користь діагнозу астми
1. Наявність мінливих симптомів з боку дихальної системи
свистячі хрипи, задишка, відчуття стискання в грудній клітці і кашель (залежно від походження і віку, хворі можуть по різному описувати ці симптоми, напр., діти можуть описувати задишку як «тяжке дихання»)	– зазвичай >1-го виду симптомів з боку дихальних шляхів (кашель, якщо є єдиним симптомом у дорослих, рідко спричинений астмою) – поява і вираженість симптомів є змінними у часі – симптоми часто загострюються вночі або після пробудження – симптоми часто спричинені фізичним навантаженням, сміхом, алергенами, холодним повітрям – симптоми часто з’являються або загострюються під час вірусних інфекцій
2. Підтвердження змінного ступеня обмеження експіраторного потоку повітря через дихальні шляхи
2.1. підтверджена бронхообструкція а також 2.2. підтверджена надмірна варіабельність функції легень (≥1 з нижче наведених досліджень)	щонайменше раз під час діагностичного процесу у разі виявлення зниженого ОФВ1 слід підтвердити зниження ОФВ1/ФЖЄЛ (у нормі >0,75–0,80 в дорослих і >0,90 в дітей) діагноз тим більше переконливий, чим вищою є варіабельність, і чим частіше її виявляють; у разі негативного стартового результату ці дослідження можна повторити під час симптомів або під ранок
позитивний результат проби з бронхолітикомa (ймовірність позитивного результату є вищою, якщо пацієнтові відмінити перед пробою бронхолітичні ЛЗ: SABA на ≥4 год раніше, LABA, що застосовуються 2 × на день, на ≥15 год раніше, LABA, що застосовуються 1 × на день, на ≥36 год раніше)	дорослі: приріст ОФВ1 на >12 % і >200 мл у порівнянні зі стартовою величиною, 10–15 хв після інгаляції 200–400 мкг сальбутамолу (діагноз є більш вірогідним, якщо покращення ОФВ1 становить >15 % і >400 мл) діти: приріст ОФВ1 на >12 % від належної величини
надмірна варіабельність ПШВ у дослідженнях, проведених 2 × на день впродовж 2 тиж.a	дорослі: середня добова варіабельність ПШВ >10 %а діти: середня добова варіабельність ПШВ >13 %а
суттєве покращення функції легень через 4 тиж. протизапального лікування	дорослі: приріст ОФВ1 на >12 % і >200 мл  у порівнянні зі стартовою величиною (або ПШВ на >20 %б) через 4 тиж. лікування, без інфекції дихальних шляхів у цьому часі
позитивний результат провокаційної проби з навантаженням	дорослі: зниження ОФВ1 на >10 % і >200 мл у порівнянні зі стартовою величиною діти: зниження ОФВ1 на >12 % від належної величини або ПШВ >15 %
позитивний результат інгаляційної провокаційної проби (зазвичай виконують лише у дорослих)	зниження ОФВ1 на ≥20 % у порівнянні зі стартовою величиною (після інгаляції плацебо) у разі провокаційної проби з метахоліном або на ≥15 % під час проби зі стандартною гіпервентиляцією, із застосуванням гіпертонічного розчину NaCl чи манітолу [не зареєстрований в Україні]
надмірна варіабельність функції легень під час наступних оглядів (чутливий критерій, але має низьку специфічність)	дорослі: варіабельність ОФВ1 >12 % і >200 мл у вимірюваннях під час наступних оглядів, за відсутності у цей період інфекції дихальних шляхів діти: варіабельність ОФВ1 >12 % або варіабельність ПШВ >15 %б у вимірюваннях під час наступних оглядів (також у дослідженнях, які проводили під час інфекції дихальних шляхів)
Діагноз астми у хворих, які вже отримують лікування →текст. а Добову варіабельність ПШВ розраховують на основі вимірювань ПШВ 2 × на день (від максимальної величини впродовж доби відняти мінімальну величину впродовж доби і отриманий результат поділити на середню величину впродовж доби) і являє собою середнє значення вимірювань з цілого тижня. б Для вимірювань ПШВ необхідно використовувати один і той же пікфлоуметр, оскільки результати вимірювань, проведених з використанням різних пристроїв, можуть відрізнятися навіть на 20 %. Оборотність обструкції (поліпшення після інгаляції бронхолітика) може нівелюватись під час тяжкого загострення астми та під час вірусної інфекції дихальних шляхів. Якщо під час першого огляду хворого результат проби з бронхолітиком негативний, подальша тактика залежить від доступності інших досліджень та необхідності розпочати терапію. Якщо лікування необхідно розпочати в ургентному режимі, тоді можна це зробити і запланувати діагностичні дослідження впродовж кількох наступних тижнів; необхідно врахувати інші захворювання, які можуть нагадувати астму (→текст) та якнайшвидше підтвердити діагноз астми. ОФВ1 — об’єм форсованого видиху під час першої секунди, LABA — β2-агоніст тривалої дії, ПШВ — пікова швидкість видиху (найвищий показник з 3-х вимірювань), SABA — β2-агоніст короткої дії. на підставі: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023; Global Initiative for Asthma (GINA); www.ginasthma.org; модифіковано

Підтвердження діагнозу у хворих, які вже отримують лікування:

1) якщо суб’єктивні симптоми і бронхообструкція мають типову змінну інтенсивність — діагноз точний;

2) якщо симптоми мінливі, однак немає мінливості обструкції → повторіть пробу з бронходилататором після відміни ЛЗ бронхолітичної дії або під час симптомів:

a) результат у нормі → розгляньте альтернативні діагнози;

б) ОФВ1 [FEV1] >70 % від належного значення → проведіть провокаційну пробу і в разі негативного результату знижте дозу іГК на 25–50 % або відмініть LABA і повторіть оцінку через 2–4 тиж.;

в) ОФВ1 [FEV1] <70 % від належного значення → збільшіть інтенсивність лікування (дозу контролюючого ЛЗ — табл. 3.9-2) і повторіть оцінку через 3 міс.;

3) якщо симптоми незначні, а функція легень у нормі → повторіть пробу з бронходилататором після відміни ЛЗ бронхолітичної дії або під час симптомів:

a) результат у нормі → розгляньте альтернативні діагнози;

б) зменшіть дози контролюючого ЛЗ — якщо виникнуть симптоми і погіршиться функція легень → діагностуйте астму; якщо ні → розгляньте можливість відміни контролюючого ЛЗ і ретельне спостереження пацієнта впродовж ≥12 міс.;

4) якщо зберігаються задишка і тривала бронхообструкція → збільшіть інтенсивність лікування протягом 3 міс. і повторіть оцінку. В разі відсутності покращення поверніться до попереднього лікування і скеруйте пацієнта на подальшу спеціалізовану діагностику (враховуйте можливість співіснування астми та ХОЗЛ).

Диференційна діагностика

ХОЗЛ, дисфункція голосових складок, гіпервентиляція з нападами паніки, серцева недостатність, бронхоектази, муковісцидоз, інфекції дихальних шляхів. Рідше: новоутворення або сторонній предмет у дихальних шляхах, звуження трахеї після трахеотомії, облітеруючий бронхіоліт, гіпереозинофільні синдроми, алергічний бронхолегеневий аспергільоз, еозинофільний гранулематоз із поліангіїтом, трахеобронхомаляція. Інші причини хронічного кашлю →розд. 1.23 і приступів задишки →розд. 1.19.

ЛІКУВАННЯвгору

Тривале лікування (базисне)

Вилікувати бронхіальну астму неможливо, але раціональна терапія, зазвичай, дозволяє досягти контролю захворювання.

Мета лікування:

1) досягнення та підтримка контролю симптомів і нормальної життєвої активності (в т. ч. можливості до виконання фізичного навантаження);

2) мінімізація ризику загострень, тривалої бронхообструкції і побічних дій лікування.

Оцінка захворювання, яка є основою для прийняття рішення стосовно лікування включає:

1) контроль симптомів → на підставі оцінки впродовж останніх 4 тиж. розрізняють:

а) добре контрольовану астму — симптоми впродовж дня ≤2 × на тиж., без пробуджень вночі з приводу симптомів астми, потреба у симптоматичному лікуванні за потребою ≤2 × на тиж. (не стосується профілактичного прийому ЛЗ перед фізичним навантаженням) та без обмеження життєвої активності, спричиненого астмою;

б) частково контрольовану астму — наявні 2 або 3 з наведених вище критеріїв;

в) неконтрольовану астму — наявні ≤1 з наведених вище критеріїв.

Для оцінки симптомів можна використовувати Опитувальник Контролю Астми (ACQ),Тест Контролю Астми (ACT) або опитувальник Asthma APGAR. Ступінь тяжкості астми оцінюйте не на підставі інтенсивності симптомів перед початком лікування, а лише за результатами багатомісячного лікування, коли буде встановлено рівень інтенсивності лікування (→рис. 3.9-1), необхідний для досягнення і підтримки контролю астми:

а) легка астма — контролюється за допомогою лікування 1-ї або 2-ї сходинки;

б) астма середньої тяжкості — контролюється за допомогою лікування 3-ї сходинки;

в) тяжка астма — необхідне лікування 4-ї чи 5-ї сходинки, або попри таке лікування астма залишається неконтрольованою (→Особливі форми астми);

2) оцінку чинників ризику загострень і тривалої бронхообструкції →вище;

3) оцінку функції легень;

4) оцінку чинників, пов’язаних з лікуванням (техніка інгаляції, дотримання рекомендацій пацієнтом, побічні дії лікування);

5) оцінку ставлення пацієнта до його хвороби і його очікувань;

6) оцінку наявності і вираженості супутніх захворювань (риніт, гастро-езофагеальний рефлюкс, ожиріння, обструктивне апное сну, тривожні та депресивні розлади).

Періодично повторюйте таку оцінку та підбирайте лікування відповідно до актуального стану пацієнта.

Велике значення має розвиток партнерських відносин з пацієнтом з метою залучення його в лікувальний процес і дотримання ним рекомендацій. Обсяг залежить від залученості та когнітивних здібностей пацієнта. Пацієнт повинен брати участь у прийнятті рішень щодо лікування — це зменшує вираженість симптомів і ризик загострень захворювання. Навчання пацієнтів має включати інформацію про:

1) діагноз і суть захворювання;

2) методи лікування (в т. ч. поділ ЛЗ на контролюючі препарати та симптоматичні препарати [за потребою]), техніки використання інгаляційних ЛЗ, побічні ефекти лікування;

3) методику зменшення контакту з чинниками, які провокують напади астми;

4) моніторинг симптомів астми;

5) тактику дій при загостреннях хвороби (зокрема інформацію про те, коли необхідно звертатися за медичною допомогою).

Під час першого візиту пацієнт має отримати друковані матеріали, що містять цю інформацію.

Розробіть разом з пацієнтом письмовий план лікування астми, який повинен містити зокрема: інформацію про лікування на постійній основі та тактику дій при погіршенні симптомів. Діапазон рішень, які пацієнт може прийняти самостійно, залежить від ступеня співпраці з пацієнтом і його когнітивних можливостей. Пацієнту може бути корисно вести щоденник, щоб контролювати симптоми. Регулярно перевіряйте знання пацієнта про астму та техніку інгаляції. Візьміть до уваги комунікативні та когнітивні здібності пацієнта (порушення яких пов’язане з гіршими результатами лікування). У цих випадках: спочатку дайте найважливішу інформацію, використовуйте прості фрази, говоріть повільно, переконайтеся, що пацієнт розуміє (попросіть його повторити інформацію), переконайтеся, що люди, які доглядають за пацієнтом, допоможуть йому, переконайтеся, що пацієнт почувається комфортно та не боїться задавати питання. Пам’ятайте, особливо коли приймаєте рішення про збільшення інтенсивності лікування, що до ≈50 % хворих з астмою періодично або постійно не дотримуються рекомендацій щодо лікування. Фактори, пов’язані з невиконанням рекомендацій, включають:

1) проблеми з використанням інгалятора (пацієнту складно ним користуватись, артрит, що утруднює використання інгалятора, дозування багато разів на день, використання різних інгаляторів, занадто висока ціна);

2) ненавмисне недотримання рекомендацій (нерозуміння інструкцій, забування);

3) навмисне нехтування рекомендаціями — пацієнт вважає лікування непотрібним, заперечує діагноз астми, має неадекватні очікування щодо лікування, боїться побічних ефектів або не довіряє лікарю.

Фармакологічне лікування

Основою фармакотерапії астми є застосування на постійній основі протизапального препарату для контролю запального процесу в бронхах. Найпоширенішими та найефективнішими протизапальними препаратами є іГК. Крім того, часто застосовують бронхолітики, але вони мають допоміжний ефект і ні в якому разі не повинні використовуватися без протизапального засобу.

Більшість основних ЛЗ застосовують інгаляційно за допомогою інгаляторів — принципове значення має навчання хворого правильної техніки інгаляції та її перевірка під час кожного огляду.

Ліки, що застосовують при астмі:

1) препарати для контролю захворювання — іГК, інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (LABA), антихолінергічні засоби тривалої дії (LAMA) та модифікатори лейкотрієну;

2) симптоматичні препарати (приймають «за потребою») — інгаляційні β2-агоністи швидкої дії (короткої дії та формотерол, швидкої та тривалої дії) та інгаляційні холінолітики короткої дії. Ця група також включає пероральні ГК та інші ліки (→нижче), які використовують протягом короткого періоду часу для контролю загострення астми.

3) додаткові методи лікування, які застосовують у хворих на тяжку астму — моноклональні антитіла, пероральні ГК, антибіотикотерапія на постійній основі, термопластика бронхів.

Класична класифікація на ЛЗ, що модифікують перебіг захворювання та симптоматичні ЛЗ має значення лише для окремих груп ЛЗ, натомість схема лікування, якій надається перевага на сьогоднішній день базується на застосуванні (лише «на вимогу» або регулярно та «на вимогу») препарату, що містить ЛЗ, що модифікує перебіг захворювання та симптоматичний ЛЗ — іГК та бронходилятатор: це т. зв. симптоматичні препарати з протизапальною дією (англ. anti-inflammatory reliever  — AIR).  

1. ЛЗ, які контролюють перебіг хвороби:

1) іГК: найефективніші протизапальні ЛЗ і є препаратами першого ряду для контролю перебігу астми (препарати і дозування →табл. 3.9-2). Вони безпечні при тривалому застосуванні в малих або середніх дозах і короткочасному — у високих дозах. Переважно місцеві побічні ефекти: грибкове ураження ротової порожнини і глотки, охриплість голосу, іноді кашель, спричинений подразненням; профілактика: полоскання ротової порожнини після інгаляції препарату (при застосуванні MDI [дозований інгалятор під тиском] користуйтеся спейсером) або призначення іГК у формі пролікарського засобу (циклезонід). Тривале застосування високих доз може викликати системні побічні ефекти →розд. 11.2.

2) LABA →табл. 3.9-2. Ніколи не застосовуйте без іГК! Для певності, що пацієнт ніколи не буде вживати самого LABA, можете призначити хворому інгалятор, який містить LABA з ГК (більш зручний для пацієнта, полегшує йому дотримання режиму прийому ЛЗ). Комбіновані препарати, що містять формотерол (швидкодіючий β2‑агоніст тривалої дії) і низьку дозу іГК (будесоніду або беклометазону) можна застосовувати як систематично (контролююча терапія), так і «за потребою» (макс. добова доза формотеролу 72 мкг у разі застосування комбінованого препарату з будесонідом і 48 мкг у разі застосування препарату з беклометазоном). Найчастіші побічні дії: тахікардія, тремор м’язів і гіпокаліємія; зустрічаються рідше, ніж у випадку β2-агоністів швидкої дії.

3) LAMA — додаткові ЛЗ у хворих, які потребують лікування астми 4-ї або 5-ї сходинки. Застосовують тіотропіум (в інгаляторі «м’якого туману») 5 мкг 1 × на день або комбіновані препарати, що містять 3 ЛЗ: іГК, LABA і LAMА. →табл. 3.9-2;

4) антилейкотрієнові препарати — монтелукаст 10 мг 1 × на день п/o. Проінформуйте хворого, який вживає цей ЛЗ, про необхідність його відміни та контакту з лікарем у разі появи психічних порушень.

Не слід застосовувати рутинно метилксантини у формі з пролонгованим вивільненням — через низьку ефективність при астмі та високий ризик серйозних небажаних ефектів →розд. 3.8.

Таблиця 3.9-2. Інгаляційні лікарські засоби для лікування астми в дорослих

Лікарський засіб	Форма (препарат)	Дозування
інгаляційні β2-міметики короткої дії (SABA)
фенотерол (гідробромід)	MDI 100 мкг	«за потребою»: 1–2 дози
сальбутамол	MDI 100 мкг  DPI 100 і 200 мкг DPI 200 мкг розчин для небулізації 1, 2 мг/мл	«за потребою»: 1–2 дози   дозування при загостренні →текст
інгаляційні β2-міметики тривалої дії (LABA)
формотерол (фумарату дигідрат)	MDI 12 мкг DPI 4,5, 9 i 12 мкг	1–2 дози 2 × на день (макс. 54 або 72 мкг/добу →текст)
сальметерол	MDI 25 мкг DPI 50 мкг	1–2 дози 2 × на день (макс. 200 мкг/добу)
інгаляційні глюкокортикостероїди (ГК)
беклометазон	MDI 100 i 200 мкг	50–100 мкг 2 × на день (низька доза) >100–200 мкг 2 × на день (середня доза) >200 мкг 2 × на день (висока доза)
будесонід	MDI 200 мкг DPI 100, 200 і 400 мкг розчин для небулайзерної терапії 0,125, 0,25 і 0,5 мг/мл	100–200 мкг 2 × на день (низька доза) >200–400 мкг 2 × на день (середня доза) >400 мкг 2 × на день (висока доза)
циклесонід [не зареєстрований в Україні]	MDI 80 і 160 мкг	80–160 мкг 1 × на день (низька доза) >160–320 мкг 1 × на день (середня доза) >320 мкг 1 × на день (висока доза)
флутиказон (пропіонат)	MDI 50, 125 і 250 мкг DPI 50, 100, 125, 250 і 500 мкг розчин до небулізації 0,25 і 1 мг/мл	50–125 мкг 2 × на день (низька доза) >125–250 мкг 2 × на день (середня доза) >250 мкг 2 × на день (висока доза)
флутиказон (фуроат)	в Польщі тільки у вигляді комплексних препаратів	100 мкг 1 × на день (низька-середня доза) 200 мкг 1 × на день (висока доза)
мометазон	DPI 400 мкг	110–220 мкг/добу (низька доза) >220–440 мкг/добу (середня доза) >440 мкг/добу (висока доза)
комбіновані препарати LABA + ГК в одному інгаляторі
формотерол + будесонід	DPI 4,5 мкг/80 мкг, 4,5 мкг/160 мкг, 9 мкг/320 мкг MDI 4,5 мкг/160 мкг	1–2 дози 2 × на день
сальметерол + флутиказон (пропіонат)	MDI 25 мкг/50, 125 або 250 мкг DPI 50 мкг/100, 250 або 500 мкг	1–2 дози 2 × на день
формотерол + беклометазон	MDI 6 мкг/100 мкг, 6 мкг/200 мкг DPI 6 мкг/100 мкг	1–2 дози 2 × на день
вілантерол + флутиказон (фуроат)	DPI 22 мкг/92 мкг і 22 мкг /184 мкг	1 доза 1 × на день
антихолінергічні препарати короткої дії
іпратропіум	MDI 20 мкг розчин до небулізації (0,25 мг/мл)	при загостреннях →текст
антихолінергічні препарати тривалої дії
тіотропіум	SMI 2,5 мкг	2 дози 1 × на день
комбіновані препарати SAMA + SABA в одному інгаляторі
іпратропіум + фенотерол	MDI 20 мкг/50 мкг розчин до небулайзерної терапії	при загостреннях →текст
комбіновані препарати LABA + LAMA + ГК в одному інгаляторі
формотерол + глікопіроній + беклометазон	MDI 6 мкг/10 мкг/100 мкг	2 дози 2 × на день
індакатерол + глікопіроній + мометазон	DPI 150 мкг/50 мкг/160 мкг	1 доза 1 × на день
DPI — інгалятор сухого порошку, MDI — аерозольний інгалятор, SMI — інгалятор «м’якого туману»

3. ЛЗ для застосування «за потребою» (симптоматичні)

Надають перевагу застосуванню «за потребою» ЛЗ, що містить низьку дозу іГК і формотеролу, у пацієнтів, які приймають такий ЛЗ як регулярно, так і «за потребою». У пацієнтів, які приймають на постійній основі іГК та LABA, інший, ніж формотерол, використовуйте інгаляційний β2-міметик короткої дії як препарат в режимі «за потребою» (у монотерапії або, за наявності, у вигляді препарату, що містить іГК).

1) швидкодіючі інгаляційні β2-агоністи короткої дії (SABA — фенотерол, сальбутамол →табл. 3.9-2). Застосовуйте виключно для досягнення контролю над симптомами астми або для попередження бронхоспазму, індукованого фізичним навантаженням. Вони швидко усувають симптоми; початок дії вже через декілька хвилин, максимум через ≈15 хв, ефект зберігається впродовж 4–6 год. Не використовуйте SABA в монотерапії, навіть у пацієнтів з найлегшою формою астми. Найпоширеніші побічні ефекти: тахікардія, аритмії, м’язовий тремор і гіпокаліємія.

2) антихолінергічний препарат короткої дії (іпратропіум) →табл. 3.9-2; при загостреннях — у пацієнтів із тяжким загостренням корисним є раннє додавання цього препарату до SABA. Початок дії настає через ≈15 хв, максимальний ефект через 1–2 год, дія триває ≈6 год. Побічні дії: іноді відчуття сухості або гіркоти у роті; потрапляння препарату в око пацієнта із закритокутовою глаукомою під час небулайзерної терапії може спричинити загострення глаукоми.

3) пероральні ГК — преднізон, преднізолон, метилпреднізолон. Застосовуйте для усунення загострень астми; тривале застосування слід зважити у найтяжчих випадках неконтрольованої астми та у пацієнтів з частими загостреннями, попри лікування 4 ступеню, з огляду на серйозні побічні ефекти →розд. 11.2. Рішення приймайте спільно з пацієнтом, який повинен знати як про ризик, пов’язаний з відміною препарата, так і про серйозні побічні дії лікування. Пероральні ГК застосовуйте 1 × на день, вранці, продовжуючи використання інгаляційних ГК. При тривалому використанні доза не повинна перевищувати 7,5 мг/добу в перерахунку на преднізолон. Тривале лікування ГК п/о вимагає проведення профілактики остеопорозу →розд. 16.16. Направляйте у спеціалізований центр усіх хворих, які потребують лікування 5-ї сходинки.

3. Біологічні ЛЗ — моноклональні антитіла до:

1) IgE (омалізумаб) — моноклональне антитіло анти-IgE, застосовують при тяжкій, неконтрольованій алергічній астмі; 150–600 мг п/ш (залежно від вихідного рівня IgE в сироватці і від маси тіла), 1–4 ін’єкції кожні 2–4 тиж.; ефект оцінюють через 4–6 міс.;

2) ІЛ-5 — при тяжкій астмі, неконтрольованій попри лікування 4-ї сходинки та з еозинофілією (реслізумаб [не зареєстрований в Україні; 3 мг/кг в/в, 1 ×/4 тиж.] або меполізумаб [100 мг п/ш 1 ×/4 тиж.]);

3) рецептора для ІЛ-5 (бенралізумаб [не зареєстрований в Україні]) — застосовують у хворих на астму з еозинофілією, неконтрольовану попри лікування 4-ї чи 5-ї сходинки (30 мг п/ш кожні 4 тиж., через 3 міс. кожних 8 тиж.);

4) рецептора для ІЛ‑4 (дупілумаб [не зареєстрований в Україні]) — застосовують у хворих на астму з еозинофілією, неконтрольовану попри застосування іГК у високій дозі з LABA, або які потребують застосування перорального ГК (1-ша доза 400 або 600 мг, у подальшому 200 або 300 мг кожні 2 тиж.).

4. Алерген-специфічна імунотерапія: під’язикова — (АСІТ) у дорослих хворих із супутнім алергічним ринітом, які мають алергію на кліщі домашнього пилу, з ОФВ1 >70 % належної величини і загостреннями, незважаючи на терапію іГК. Даний метод лікування помірно ефективний, але безпечний для пацієнтів (побічні ефекти виникають в основному з боку ротової порожнини і шлунково-кишкового тракту). Підшкірна імунотерапія зменшує симптоми астми та використання ЛЗ, однак її застосування пов’язане з ризиком небажаних ефектів (зокрема анафілактичного шоку) та незручностями для хворого (тривалий час лікування, необхідність перебування під наглядом після отримання дози вакцини).

5. Принципи фармакологічного лікування

Вибір лікування залежить від вираженості симптомів (контролю астми), ймовірності дотримання пацієнтом рекомендацій та побажань пацієнта; періодично коригуйте інтенсивність лікування залежно від ступеня контролю астми →рис. 3.9-1. Клінічні настанови GINA виділяють 5 сходинок лікування, що відображають його інтенсивність, і 2 шляхи фармакотерапії, засновані на використанні в якості основного лікування:

1) ЛЗ, що містить низьку дозу іГК і формотерол, який приймають лише «за потребою» або як регулярно, так і «за потребою». В останньому випадку на 4 і 5 сходинці для регулярного прийому використовують препарати, що містять середню дозу іГК. За даними GINA, цій процедурі надають перевагу більшість пацієнтів.

2) іГК на регулярній основі (в монотерапії або з іншими препаратами, найчастіше LABA) — у цьому випадку терапія виключно «на вимогу» використовується лише при 1-му ступені, і пацієнт у такому разі повинен приймати «на вимогу» препарат, що містить SABA та іГК, а у випадку недоступності такого препарату прийняти іГК кожного разу, коли він приймає SABA.

Варіанти алгоритму не є ізольованими — немає протипоказань для зміни процедури з одного варіанту на інший. Застосування комбінованого препарату «за потребою» (якому віддають перевагу у більшості пацієнтів з легкою формою астми) пов’язана з подібним ступенем зниження ризику загострення, як і регулярне застосування низької дози іГК, але з гіршими функцією легенів і контролем симптомів. Приймаючи рішення щодо лікування, враховуйте позицію пацієнта — чи вважає за краще він приймати препарат регулярно для досягнення оптимального ефекту, чи лише «за потребою», погоджуючись на трохи гірші ефекти лікування).

Інтенсивність початкового лікування у пацієнтів, які раніше не лікувалися, залежить від вираженості симптомів:

1) рідкісні симптоми (<2 ×/міс.) → перевага надається застосуванню «за потребою» препарату, що містить низькі дози іГК та формотерол (з одного інгалятора); альтернативний метод полягає в тому, щоб пацієнт приймав іГК кожного разу, коли або приймає SABA «за потребою»;

2) симптоми виникають >2 ×/міс., але <2 × на день → починайте лікування з 2-ї сходинки;

3) симптоми протягом більшості днів або нічні симптоми, які змушують хворого прокидатися ≥1-го разу на тиждень. → починайте зі сходинки 3;

4) симптоми більш виражені або функція легенів (оцінена спірометрією) порушена → починайте лікування з 4-ї сходинки (у пацієнтів з дуже вираженими симптомами можна також використовувати короткочасне лікування пероральними ГК, як у разі загострення астми).

На будь-якому етапі лікування призначайте ЛЗ «за потребою» для швидкого зняття симптомів. Занадто часте застосування пацієнтом знеболювальних препаратів свідчить про неповний контроль астми та необхідність посилення контролюючої терапії.

Більшість контролюючих препаратів викликають поліпшення протягом кількох днів після початку лікування (1–2 тиж. у випадку іГК), але повний ефект можна спостерігати лише через 3–4 міс., а у випадку тяжкої та тривалої недостатньо лікованої астми — навіть пізніше. Частота звернень до лікаря залежить від початкової тяжкості захворювання та співпраці пацієнта. Зазвичай контрольний огляд відбувається через 1–3 міс. після першого огляду, а потім кожні 3 міс., а після загострення — протягом 2 тиж. Якщо хвороба не контролюється, збільште інтенсивність лікування, але спочатку переконайтеся, що пацієнт дотримується рекомендацій та правильно приймає ліки. Пацієнти, у яких астма не контролюється, незважаючи на лікування 3-ї сходинки, повинні пройти повторне обстеження на наявність інших хвороб і причин тяжкої астми (→нижче).

Якщо контроль над астмою підтримується протягом ≥3 міс. → розгляньте можливість зменшення інтенсивності лікування. Виберіть правильний час (не зменшуйте інтенсивність лікування, напр., під час респіраторної інфекції, подорожі або вагітності). Рекомендована процедура:

1) пацієнти, які приймають іГК у монотерапії або з LABA → зменште дозу іГК на 50 % або змініть дозування на 1 × на день (у пацієнтів, які приймають низькі дози іГК [у монотерапії або з LABA]); у пацієнтів, які приймають іГК з LABA, відміна LABA пов’язана з вищим ризиком загострення;

2) пацієнти, які регулярно та «за потребою» приймають препарат, що містить іГК та формотерол → перейти на препарат, що містить на 50 % меншу дозу іГК;

3) пацієнти, які потребують пероральних ГК (крім високих доз іГК і LABA) → поступово зменшуйте дозу пероральних ГК, а потім призначайте її через день (оцінка відсотка еозинофілів у індукованому мокротинні полегшує коригування дози пероральних ГК).

У пацієнтів із факторами ризику загострень або стійкою бронхіальною обструкцією можливу спробу зниження інтенсивності лікування слід проводити під ретельним наглядом.

Щоб підвищити ефективність лікування, можна розглянути наступне для моніторингу захворювання та коригування лікування на додаток до оцінки симптомів:

1) моніторинг ПШВ — у пацієнтів з тяжкою астмою та/або з труднощами в оцінці вираженості симптомів. Вимірювання зазвичай виконує пацієнт двічі на день — кожного разу вимірюючи ПШВ 3 рази та записуючи найкращий результат. Доступні пристрої, які дозволяють електронний запис результатів (напр., за допомогою телефону). Інформація про рівень ПШВ може дозволити належним чином підготовленому пацієнту вжити заходів для запобігання подальшому розвитку загострення (напр., змінити лікування або звернутися до лікаря).

2) моніторинг FENO, який використовується для регулювання інтенсивності лікування алергічної астми (переважно в дослідницьких дослідженнях або в окремих випадках);

3) повторне індуковане дослідження мокротиння для оцінки кількості еозинофілів (у центрах, які мають досвід його проведення, для коригування інтенсивності лікування хворих на астму середнього або тяжкого ступеня).

Нефармакологічні методи

1. Заохочуйте всіх пацієнтів до регулярної фізичної активності. Інформуйте про ризик виникнення симптомів, спровокованих навантаженням та про методи профілактики.

2. Курцям під час кожної зустрічі рекомендуйте припинити паління. Забезпечте їм доступ до програм підтримки або фармакотерапії. Також необхідно уникати пасивного паління.

3. У всіх професійно активних пацієнтів зберіть докладний анамнез стосовно професійних шкідливостей та їх впливу на симптоми хвороби.

4. Методики контрольованого дихання вірогідно зменшують вираженість симптомів і поліпшують якість життя, але не впливають на об’єктивні показники; можуть бути доповненням до фармакотерапії.

5. Заохочуйте пацієнтів до використання дієти, збагаченої овочами і фруктами, а у хворих з ожирінням застосуйте методи зниження маси тіла.

6. У дорослих, хворих на алергічну астму, немає однозначних підтверджень ефективності методів зменшення експозиції до побутових алергенів. Поодинокі втручання не ефективні. Пацієнтам, які мають гіперчутливість до пилку рослин, можна рекомендувати залишатися вдома та уникати провітрювання приміщень в періоди, коли концентрація пилку в атмосферному повітрі є найвищою.

7. Виділіть пацієнтів, у яких емоційний стрес утруднює лікування астми, та допомагайте їм у виборі відповідної тактики (методики релаксації, контрольованого дихання, психологічна підтримка). Пацієнтів із симптомами тривоги/депресії слід направити до психолога чи психіатра.

8. Пацієнтам з астмою, особливо з тяжкою чи середньої тяжкості, рекомендуйте щорічні профілактичні щеплення проти грипу.

9. Зберіть детальний анамнез щодо ЛЗ, які приймав пацієнт, та їх можливого зв’язку із вираженістю симптомів астми; особливо це стосується НПЗП та β-адреноблокаторів (включаючи ті, що приймають у формі очних крапель).

10. Бронхіальна термопластика: експериментальний метод лікування, що використовується в клінічних випробуваннях у найтяжчих хворих. Ефективність, імовірно, зберігатиметься протягом 10 років або довше, а профіль безпеки є прийнятним.

11. Нетрадиційні методи лікування: немає даних із задовільною якістю, що підтверджують ефективність таких методів лікування астми, як-от: фітотерапія та дієтичні добавки, гомеопатія, акупунктура, іонізація повітря (озон, який виробляється іонізаторами, може подразнювати дихальні шляхи), мануальна терапія (масаж і хіропрактика), спелеотерапія (періодичне перебування під землею, напр., у соляній шахті). Якщо пацієнт сам вирішив використовувати їх, йому/їй слід настійно рекомендувати продовжувати лікування з доведеною ефективністю.

Лікування загострення

1. Тактика залежить, перш за все, від важкості загострення (оцінка →рис. 3.9-2).

Якщо пацієнт вміє самостійно оцінювати посилення симптомів і модифікувати лікування (відповідно до письмового плану дій), а загострення не важке, тоді потрібно:

1) збільшити частоту інгаляції ЛЗ, який призначено в режимі «за потребою»;

2) інтенсифікувати контролюючу терапію:

a) якщо приймає тільки іГК → збільшити дозу 4-кратно (зважте збільшення до високої дози ГК — макс. 2000 мг беклометазону на добу або еквівалентної дози іншого іГК);

б) якщо застосовує іГК з формотеролом у якості як контролюючої, так і симптоматичної (за потребою) терапії → не змінюють базового дозування ЛЗ, а лише застосовують додаткові дози при потребі (макс. добова доза формотеролу 72 мкг у разі застосування комбінованого препарату з будесонідом і 48 мкг у разі застосування препарату з беклометазоном);

в) якщо приймає іГК у низькій дозі з формотеролом у якості контролюючої терапії, а SABA застосовує в режимі «за потребою» → збільшити 4 кратно дозу контролюючого ЛЗ (не первищувати макс. добової дози формотеролу →вище);

г) якщо приймає іГК у низькій дозі з сальметеролом у якості контролюючої терапії, а SABA застосовує в режимі «за потребою» → призначити інгалятор, який містить вищі дози іГК і сальметеролу, або приймати додаткові дози іГК з окремого інгалятора.

Якщо впродовж 48 год такого інтенсифікованого лікування не спостерігається покращення, або якщо загострення важке (напр., ПШВ <60 % від належного значення або значення, максимального для пацієнта) — хворий повинен почати прийом п/о ГК (→нижче) і звернутись до лікаря.

2. Мета лікування: якнайшвидше:

1) ліквідувати гіпоксемію — лікування киснем (за допомогою носового катетера або маски →розд. 24.21 для досягнення SpO2 93–95 % [PaO2 ≥60 мм рт. ст.]);

2) ліквідувати обструкцію бронхів — шляхом інгаляції швидкодіючого β2-агоніста;

3) зменшити активність запального процесу і попередити повторні загострення — шляхом раннього застосування системних ГК.

Фармакологічне лікування

1. SABA є препаратами першого ряду — сальбутамол або фенотерол інгаляційно (ЛЗ →табл. 3.9-2).

Дозування сальбутамолу:

1) з pMDI зі спейсером — початково 4-10 доз 100 мкг кожні 20 хв упродовж 1 год (до 20 доз при тяжких загостреннях); пізніше 4–10 доз кожні 3 або 4 год при легких загостреннях, 6–10 доз кожні 1–2 год при помірних загостреннях; при тяжких загостреннях іноді необхідно застосувати більше доз. Якщо спостерігається позитивна відповідь на лікування, а симптоми не рецидивують впродовж декількох годин — додаткові дози не потрібні.

2) з небулайзера (найкраще, компресорного з використанням кисню) — може бути зручнішим при важких загостреннях, особливо, на початку лікування; 2,5–5,0 мг кожні 15–20 хв, при важкому загостренні — постійна небулізація 10 мг/год;

Як виняток → сальбутамол в/в, Д: 4 мкг/кг впродовж 10 хв, потім — постійна інфузія 0,1–0,2 мкг/кг/хв, під контролем частоти серцевих скорочень; або п/ш 0,5 мг.

2. Антихолінергічні засоби короткої дії: іпратропіум (ЛЗ →табл. 3.9-2) — додайте до SABA на рівні первинної ланки медичної допомоги пацієнтам із тяжким загостренням астми та у відділенні невідкладної медичної допомоги/стаціонарі для всіх пацієнтів із помірним або тяжким загостренням:

1) при MDI — 4–8 доз (по 20 мкг), повторювати кожні 15–20 хв, при тяжкому загостренні до 20 доз протягом 10–20 хв;

2) з небулайзера — 0,5–1 мг, повторювати кожні 15–20 хв або безперервна небулайзерна терапія (разом з сальбутамолом);

3) комбінований препарат, що містить фенотерол та іпратропіум (1 мл містить 0,5 мг фенотеролу та 0,25 мг іпратропіуму броміду): 1–4 мл (20–80 крапель), за необхідності повторити.

3. Системні ГК застосовують при лікуванні всіх загострень астми (за винятком найлегших), зазвичай впродовж 5–7 днів. Наскільки це можливо, препарат необхідно ввести впродовж години від моменту діагностики загострення. Клінічного ефекту досягають через 4–6 год. Прийом п/о є так само ефективним, як і в/в введення, за умови, що пацієнт зможе проковтнути таблетки та потім їх не виблює (у такому разі слід ввести рівнозначну дозу ГК в/в). Якщо лікування пероральними ГК триває <3 тиж., дозу поступово зменшувати не потрібно, але слід вчасно призначити іГК. Доза: п/о 30–50 мг преднізону або преднізолону, або еквівалентної дози метилпреднізолону до моменту досягнення задовільного покращення стану; в/в метилпреднізолон у дозі, як наведено вище, або гідрокортизону сукцинат (початкова доза 100–200 мг, надалі 50–100 мг кожні 6 год).

4. Інші ЛЗ:

1) магнію сульфат в/в — слід продумати його застосування при важкому загостренні, якщо вищевказані ліки не дають бажаного ефекту. Д: 1,0–2,0 г впродовж 20 хв. Небулізація сальбутамолу з ізотонічним розчином сульфату магнію ефективніша, ніж з 0,9 % NaCl.

2) aнтибіотики лише у випадку бактерійної інфекції дихальних шляхів;

3) не застосовуйте похідних теофіліну.

Лікування дихальної недостатності →розд. 3.1.1

Моніторинг лікування

Оцінюйте постійно або часто:

1) вираженість скарг та фізикальних ознак і відповідь на лікування;

2) функції легенів (ПШВ або ОФВ1; якщо можливо, перед початком лікування, але без його затримки, потім повторюйте серійно); не виконуйте дослідження функції легень у тяжкохворих пацієнтів. Повторіть вимірювання ПШВ через 1 год лікування, у разі погіршення оцініть, чи є показання для лікування пацієнта у ВІТ. Поліпшення ПШВ до >60–80 % від належного зазвичай свідчить про задовільну відповідь на лікування.

3) частота дихання;

4) пульс;

5) SpO2 (пульсоксиметрія); у тяжкохворих пацієнтів із факторами ризику гіперкапнії (напр., супутня ХОЗЛ) або з SpO2 <90 % → газометрія крові;

6) РГ або УЗД органів грудної клітки — не призначайте рутинно; показані пацієнтам із підозрою на ускладнення (пневмоторакс, пневмонія) та при диференційній діагностиці (напр., серцевої недостатності).

Ретельного спостереження потребують пацієнти з високим ризиком смерті від бронхіальної астми, тобто ті, у кого виявлено ≥1 з наступних факторів:

1) перенесли загострення астми, що загрожувало життю, і потребували ШВЛ;

2) були госпіталізовані або потребували термінового медичного втручання з приводу бронхіальної астми протягом останнього року;

3) застосовують або нещодавно припинили застосування ГК перорально;

4) зараз вони не використовують іГК;

5) потребують частих інгаляцій β2-агоніста «за потребою»;

6) мають в анамнезі психічне захворювання або психосоціальні проблеми або не дотримуються рекомендацій.

Тактика дій після загострення

1. Критерії, відповідність яким повинна бути наявною перед випискою хворого додому після первинного лікування у відділенні невідкладної медичної допомоги:

1) зменшення вираженості симптомів — хворий не потребує додаткових доз SABA, а задишка не заважає йому лежати;

2) функція легенів (ПШВ або ОФВ1) >60 % від належної/максимальної величини для хворого; якщо складає 40–60 % від належної/максимальної величини → оцініть фактори ризику тяжкого загострення та доступність опіки (догляду) вдома;

3) правильний SpO2.

2. Перед випискою госпіталізованого пацієнта додому:

1) встановіть, чи існують чинники ризику, які могли спровокувати загострення, і при потребі порекомендуйте відповідну тактику дій;

2) переконайтесь, що пацієнт вміє користуватися інгалятором і знає, як приймати ліки;

3) оцініть і при потребі змодифікуйте лікувальну тактику при астмі;

4) збільшіть дозу іГК (зазвичай на 2–4 тиж.), а у хворих, які досі не отримували регулярного лікування, розпочніть застосування іГК;

5) визначте термін контрольного відвідування (зазвичай через 2–7 днів).

МОНІТОРИНГвгору

Оцінку хвороби (як перед початком лікування →вище) і ефективності лікування повторюйте під час кожного відвідування. Функцію легень (за допомогою спірометрії з пробою із бронхолітиком) оцінюйте перед початком лікування, через 3–6 міс. від початку протизапального лікування, надалі періодично (≥1 ×/2 роки, частіше у хворих з рецидивуючими загостреннями і факторами ризику фіксованої обструкції) і при потребі. Звертайте увагу на побоювання і сумніви хворого. У пацієнтів з тяжкою астмою або з поганою переносимістю симптомів рекомендуйте моніторинг ПШВ. Корисним може бути ведення пацієнтом щоденника (може бути у вигляді програми в персональному електронному пристрої) з метою реєстрації появи і загострення симптомів, необхідності вживання ЛЗ в режимі «за потребою» і підтвердження використання препаратів, що застосовуються регулярно.

ОСОБЛИВІ ВИПАДКИвгору

Вагітність

1. Під час вагітності контроль астми може погіршитися або покращитися. Поганий контроль астми і гіпоксія плоду становить більшу загрозу, ніж побічна дія ЛЗ. Велике значення має навчання пацієнтки.

2. Принципи базисної терапії і лікування загострень подібні до загальноприйнятих. Препаратами вибору є іГК (при потребі, також пероральні) і інгаляційні β2-міметики короткої дії (достатніх даних про безпеку LABA немає).

3. Якщо впродовж 48 год перед пологами пацієнтка прийняла високу сукупну дозу β2-міметика, то контролюйте впродовж 24 год після пологів глікемію у новонародженого.

4. Жінки, які впродовж >2 тиж. перед пологами приймали преднізон у дозі >7,5 мг/добу, повинні під час пологів отримувати гідрокортизон в/в у дозі 100 мг кожні 6–8 год.

5. Під час годування грудьми можна приймати усі протиастматичні ЛЗ.

Хірургічні операції

1. Перед операцією проведіть функціональні дослідження легень, краще заздалегідь, щоб у разі потреби інтенсифікувати лікування астми (напр., короткотривале лікування пероральними ГК).

2. Оскільки хірургічне втручання пов’язане із значним операційним стресом (за винятком невеликих втручань і операцій під місцевою анестезією), пацієнти, які приймали системні ГК у дозі еквівалентній ≥20 мг/добу преднізону впродовж ≥3 тиж. за останні 6 міс., у периопераційному періоді (до 24 год після операції) повинні отримувати гідрокортизон в/в 50–100 мг кожні 8 год (перше введення перед оперативним втручанням).

3. Пам’ятайте про ймовірність алергії на анестетики.

Астма у хворих похилого віку

Незважаючи на значнішу дисфункцію легень, хворі мають гірше сприйняття симптомів. Основні принципи ведення є такими ж, як і у хворих молодшого віку. Особливу увагу зверніть на:

1) правильну техніку користування інгаляторами (зокрема потенційні порушення функціонального статусу і/або когнітивних функцій);

2) економічні чинники або побоювання щодо небажаних ефектів, які створюють перешкоди для купівлі та застосування ЛЗ;

3) ЛЗ, які вживає пацієнт з приводу інших захворювань (для виявлення потенційного зв’язку з погіршенням контролю астми та оцінки взаємодії ЛЗ);

4) використання простих схем лікування (уникайте використання різних типів інгаляторів);

5) протидію тютюнопалінню.

Тактика ведення під час пандемії COVID-19

Запевніть хворого, що не слід відміняти застосовувані ЛЗ, особливо іГК. Принципи базисної терапії під час пандемії COVID-19 не зазнали змін. У пацієнтів з підозрою чи діагнозом COVID-19 за можливості уникайте застосування ЛЗ в небулізації і проведення спірометрії.

Особливі форми астми

1. Астма, яка важко піддається лікуванню, і тяжка астма. Астма, яка важко піддається лікуванню — астма, яка залишається неконтрольованою, незважаючи на лікування 4-ї або 5-ї сходинки, або яка вимагає такого лікування з метою збереження доброго контролю над симптомами та зниження ризику загострень. Тяжка астма (підкатегорія астми, яка важко піддається лікуванню) — астма, яка залишається неконтрольованою, незважаючи на оптимізацію лікування максимальної інтенсивності та досягнення контролю над супутніми факторами, які б могли загострювати хворобу, або яка загострюється після зниження високих доз ЛЗ.

Тактика дій включає:

1) підтвердження діагнозу (→Диференційна діагностика) – корисними можуть бути зокрема дослідження:

a) візуалізаційні (РГ грудної клітки, КТВР, КТ навколоносових пазух, ехокардіографія);

б) лабораторні (загальний аналіз крові, С-реактивний білок, IgG, IgA, IgM, IgE, преципітуючі антитіла до Aspergillus, антитіла до цитоплазми нейтрофілів, NT­‑proBNP);

в) для виявлення алергічних захворювань (шкірні тести, специфічні IgE в сироватці крові);

г) функціональні дослідження дихальної системи (TLCO);

д) бронхоскопія (в окремих хворих);

2) оцінку факторів, які погіршують перебіг захворювання:

а) дотримання рекомендацій щодо лікування (зокрема техніки користування інгалятором);

б) супутні захворювання (хронічний риносинусит, гастроезофагеальний рефлюкс, ожиріння та синдром обструктивного апное сну);

в) модифікуючі чинники ризику та тригерні фактори (тютюнопаління, вплив факторів зовнішнього середовища, контакт з алергенами, застосування ЛЗ [β­‑блокатори, НПЗП]);

г) зловживання SABA;

д) небажані ефекти застосовуваних ЛЗ;

е) тривожність, погіршення настрою, соціальні проблеми;

є) інші фактори, що утруднюють контроль астми (→Визначення і етіопатогенез);

3) оптимізацію лікування:

а) навчання хворого та опрацювання плану тактики дій при астмі;

б) оптимізацію фармакологічного лікування (зважити призначення додаткових ЛЗ, напр., LABA, LAMA, LTRA, якщо досі не застосовувались);

в) мінімізацію впливу модифікуючих факторів ризику (курцям тютюну рішуче рекомендуйте повністю кинути курити [можете зважити визначення концентрації котиніну в сечі або слині] та уникати пасивної експозиції до тютюнового диму);

г) зважити нефармакологічні методи (фізичну активність, зниження маси тіла, вакцинацію проти грипу, техніки очищування дихальних шляхів від секрету;

д) адекватне лікування супровідних захворювань;

е) розгляньте пробну терапію високими дозами іГК, якщо вони не застосовувалися раніше.

Діагностуйте тяжку астму, якщо:

1) через 3–6 міс. після оптимізації лікування надалі спостерігається неконтрольована астма або

2) спроба деескалації лікування (передусім зменшення дози перорального ГК або його відміна, а в подальшому поступова відміна інших додаткових ЛЗ) призводить до втрати контролю над астмою. У такому разі слід повернутись до лікування, яке раніше було ефективним.

Подальша тактика:

1) повторіть вищенаведені кроки;

2) зважте застосування мультидисциплінарного догляду;

3) оцініть наявність рефрактерного («резидуального») запалення дихальних шляхів 2-го типу під час використання високої дози іГК або мінімальної можливої дози перорального ГК. Цей тип запалення діагностується за відповідності ≥1-му з наступних критеріїв:

a) число еозинофілів у периферичній крові ≥150/мкл;

б) число еозинофілів у мокротинні ≥2 %;

в) FENO ≥20 ppb;

г) клінічні ознаки погіршення астми після контакту з алергеном.

За невідповідності хворого критеріям запалення дихальних шляхів 2-го типу:

1) зважте доцільність додаткової діагностики — дослідження індукованого харкотиння, КТВР, бронхоскопії;

2) оптимізуйте додаткову терапію (розгляньте можливість застосування антихолінергічного ЛЗ тривалої дії, макролідного антибіотика, перорального ГК у низькій дозі та відмініть ЛЗ, які не дають полегшення;

3) розгляньте можливість бронхіальної термопластики.

За відповідності хворого критеріям запалення дихальних шляхів 2-го типу:

1) проведіть об’єктивну оцінку дотримання хворим рекомендацій, напр., на основі інформації, чи пацієнт дійсно скористався виписаним рецептом, або розгляньте можливість застосування інгалятора з електронним лічильником доз, чи визначення концентрації преднізону в крові;

2) розгляньте можливість пробного збільшення дози іГК на 3–6 міс.;

3) розгляньте можливість застосування біологічної терапії: проводьте впродовж 4-х міс., після чого оцініть відповідь. Якщо ефективність терапії є невизначеною, продовжте пробний період до 6–12 міс. За відсутності відповіді на біологічне лікування припиніть його і, в разі потреби, розгляньте призначення іншого біологічного ЛЗ.

Рутинно не використовуйте небулайзери для введення ЛЗ. У центрах, які мають досвід в оцінюванні числа еозинофілів у мокротинні, цей метод є корисним під час коригування лікування.

2. Астма у передменструальному періоді: загострення симптомів та зниження ПШФ на 2–5 днів перед початком менструації. Допоміжним може виявитись застосування антилейкотрієнових ЛЗ та пероральних контрацептивів. 

3. Респіраторне захворювання, що загострюється під впливом НПЗП (N-ERD, давня назва аспіринова астма) це особливий тип астми, який зустрічається у 5–10 % дорослих, хворих на астму. Починається з затяжного риніту, який переходить у синусит, а потім у астму. Часто виявляють поліпи носа, еозинофілію. Характеризується розвитком астматичних нападів — часто з супутньою ринореєю, подразненням кон’юнктив, а також з гіперемією шкіри голови і шиї — від понад десяти хвилин до кількох годин після застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК) чи іншого НПЗП, який є антагоністом ЦОГ-1 (пацієнти можуть вживати парацетамол [у разовій дозі <1 г], саліциламід [не зареєстрований в Україні], целекоксиб). Попри припинення застосування АСК та інших НПЗП — астма утримується, і нерідко має тяжкий перебіг. Єдиним об’єктивним методом постановки діагнозу є провокаційна проба з АСК — виключно у спеціалізованому закладі, у якому можна провести також і десенсибілізацію. Багатомісячний постійний прийом АСК (після десенсибілізації) зменшує симптоми з боку носа і синусів, а також покращує контроль астми.

4. Астма, асоційована з професією — розд. 3.17.3.

5. Бронхоспазм після навантаження (т. зв. астма фізичного навантаження). Спазм бронхів виникає внаслідок їх гіперреактивності, зазвичай, через 5–10 хв після завершення фізичної активності, і минає самостійно впродовж 30–45 хв (часто, у пацієнтів без належного контролю астми). Діагноз підтверджує зниження ОФВ1 ≥10 % під час проби з фізичним навантаженням або замісного тесту (гіпервентиляційна проба, провокаційна проба з 4,5 % розчином NaCl або манітолом [не зареєстрований в Україні]). Порекомендуйте пацієнту 15 хв перед фізичним навантаженням користуватися інгаляційним швидкодіючим β2-агоністом (сальбутамолом або фенотеролом). Якщо це не допомагає попередити появу симптомів → призначте перед навантаженням ЛЗ, стабілізуючий мастоцити, або іпратропію бромід. В осіб, у яких, незважаючи на це, фізичне навантаження далі викликає появу симптомів, а також в осіб, які щодня змушені приймати β2-міметик короткої дії → рекомендуйте регулярний прийом іГК (за необхідності + LABA) і/або антилейкотрієновий ЛЗ або антигістамінний ЛЗ (у хворих з алергією). Частоту і силу бронхоспазму, викликаного фізичним навантаженням, можна зменшити шляхом тренувань і відповідної розминки. Особи, які тренуються при низькій температурі, можуть застосовувати маски, метою яких є обігрівання повітря, яке вдихається.

6. Співіснування астми і ХОЗЛ →розд. 3.8.