українська
Polski
English
Español
русский
портал для лікарів
портал для лікарів
Ангіоневротичний набряк (АН, ангіоедема — АЕ) — набряк підшкірної або підслизової клітковини, що виникає внаслідок розширення та підвищення проникності кровоносних судин, найчастіше наростає протягом кількох хвилин або годин, обмежений, не симетричний, зазвичай розташований в ділянках повік, кутів рота (рис. 17.5-1), статевих органів та дистальних частин кінцівок, а також на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту.
Рисунок 1. Ангіоневротичний набряк
АН, асоційований з кропив’янкою:
1) алергічний — ліки (напр., пеніцилін та сульфаніламіди), їжа (особливо — арахіс, волоські горіхи, морепродукти, молоко, курячі яйця, продукти, що містять алергени і мають перехресну алергічну реакцію з латексом (напр., ківі, банани, авокадо та харчові каштани), латекс, отрута комах;
2) неалергічний — НПЗП, рентгенконтрастні препарати, ідіопатична еозинофілія/гіпереозинофільний синдром, фізичні фактори (як супутнє захворювання при вібраційній кропив'янці, холодовій, холінергічній або сонячній), ідіопатичний;
АН без супутньої кропив'янки — спадковий (HAE [САН]):
1) асоційований з дефіцитом/зниженою активністю C1-INH (C1-INH-HAE [C1-INH-САН]):
а) I тип — знижена концентрація С1-INH внаслідок мутації з аутосомно-домінантним успадкуванням або нової мутації;
б) II тип — знижена активність С1-INH при нормальній концентрації C1-INH;
2) асоційований з мутацією фактора XII (FXII-HAE [ФXII-САН]) — аутосомно-домінантне успадкування
3) з невідомою етіологією (U-HAE [U-САН]) — проявляється сімейно, мутація невідома.
АН без супутньої кропив'янки — набутий (AAE, НАН):
1) ідіопатичний гістамінергічний (реагує на лікування антигістамінними ЛЗ; IH-AAE, [ІГ-НАН]) — викид гістаміну з мастоцитів і/або базофілів шкіри;
2) ідіопатичний негістамінергічний (не реагує на лікування антигістамінними ЛЗ; InH-AAE [ІнГ-НАН]) — за участі брадикініну, механізм невідомий;
3) асоційований з дефіцитом інгібітора C1-INH (C1-INH-AAE [C1-INH-НАН]) — знижена концентрація C1-INH при системних захворюваннях та лімфопроліферативних пухлинах, або поява ауто-антитіл проти C1-INH;
4) асоційований з прийомом інгібіторів АПФ (ACEI-AAE [ІАПФ-НАН]) — внаслідок пригнічення інактивації брадикініну.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
1. АН, асоційований з кропив’янкою (у 40–50 % дорослих хворих АН з супутньою кропив'янкою): може з'явитись будь-де на тілі, хоча найчастіше виникає на обличчі, кінцівках і статевих органах. У важких випадках з'являється набряк язика, горла або гортані, що призводить до виникнення гострої дихальної недостатності та може становити загрозу життю. Симптоми неалергічного АН (напр., спричиненого прийомом НПЗП) не відрізняються від симптомів алергічного АН.
2. C1-INH-HAE або C1-INH-AAE: C1-INH-HAE зазвичай маніфестує в 1-ій або 2-ій декаді життя. Симптоми можуть виникати самостійно, але у ≈50 % хворих з'являються під впливом провокуючого фактора, такого як: психологічний стрес, незначна травма (напр., стоматологічне втручання), менструація, вагітність, прийом деяких препаратів (напр., пероральні контрацептиви, ІАПФ), інфекції. Більшість хворих відчуває симптоми-предвісники (зміна настрою, страх, виснаження). Периферичний набряк шкіри (повік, губ, язика, рук, стоп, сідниць, калитки) зазвичай у вигляді одного добре відмежованого вогнища, рідше кількох вогнищ незначних розмірів; зазвичай шкіра в ділянці набряку є блідою. Інколи на шкірі з'являється почервоніння у формі серпантину, без супутнього свербіння. Шкірні зміни можуть бути болючими. Набряк наростає повільно протягом 12–36 год та утримується зазвичай протягом 8–72 год (інколи протягом кількох днів), потім поступово минає самостійно. Свербіж не виникає. При рецидивах набряк часто з'являється у тих самих місцях, тому шкіра розтягується і поступово втрачає еластичність. Шлунково-кишковий набряк проявляється у 70–80 % відсотків хворих, часто одночасно із змінами на шкірі. Гострий набряк стінки кишки може бути причиною болю в животі (інколи сильного), нудоти, блювання або діареї. Напад раптового болю може бути єдиним симптомом АН і нагадувати «гострий живіт»; трапляється, що пацієнти піддаються непотрібним оперативним втручанням апендектомії або діагностичної лапаротомії (введення концентрату С1-INH дозволяє віддиференціювати «гострий живіт» від АН). У немовлят симптоми з боку черевної порожнини можуть нагадувати напад кишкової коліки. Набряк гортані і/або глотки — відчуття стискання, утруднене ковтання, зміна голосу та наростання задишки свідчать про наростання гострої непрохідності дихальних шляхів, що становить загрозу для життя.
3. IH-AAE (ІГ-НАН): набряк наростає швидко (макс. до 6 год), охоплює обличчя, рідко дихальні шляхи і ШКТ, та зазвичай не загрожує життю.
4. FXII-HAE: виникає переважно у жінок, симптоми з'являються в період статевого дозрівання, після початку прийому гормональних контрацептивів або замісної гормональної терапії, а також під час вагітності. З віком частота і тяжкість симптомів зменшується; прояви можуть повністю зникнути у віці 70–80 років.
5. ACEI-AAE (ІАПФ-НАН): виникає в 0,3 % пацієнтів, що приймають ІАПФ та у 0,13 % у пацієнтів, що приймають БРА, частіше у жінок, та після 65 років, у 3–4 рази частіше у осіб негроїдної раси, порівняно з європеоїдною, у ≈50 % випадків з'являється на 1-му тижні прийому препарату, не залежить від типу ІАПФ/БРА або його дози. Набряк найчастіше охоплює губи, повіки, ротову порожнину (язик), глотку і гортань, рідко ШКТ.
Діагностичний алгоритм при АН, що асоційований з кропив’янкою (наявність кропив'янки виключає діагноз C1-INH-HAE та C1-INH-AAE) →розд. 2.1. У пацієнтів без супутньої кропив'янки, передусім, з'ясуйте, чи вони приймають ІАПФ, БРА або НПЗП (зникнення набряку після відміни ІАПФ має вирішальне діагностичне значення). Зберіть детальний сімейний анамнез відносно виникнення набряків у родичів пацієнта. При підозрі на дефіцит C1-INH →рис. 17.5-2.
Рисунок 2. Діагностичний алгоритм при підозрі на дефіцит С1-інгібітора як причини ангіоневротичного набряку
У пацієнтів без супутньої кропив'янки, передусім, з'ясуйте, чи вони приймають ІАПФ, БРА або НПЗП (зникнення набряку після відміни ІАПФ має вирішальне діагностичне значення). Зберіть детальний сімейний анамнез відносно наявності набряків у родичів пацієнта.
У пацієнтів >30 років необхідно виключити злоякіснеі новоутворення та системні захворювання сполучної тканини.
Допоміжні дослідження: АН, асоційований з кропив’янкою →розд. 17.4. При АН без кропив'янки, особливо у випадку рецидивуючого набряку, проведіть дослідження компонентів комплементу →рис. 17.5-2. У випадку хронічного або рецидивуючого АН без очевидної причини — зважте проведення наступних досліджень: загальний аналіз крові з мазком, ШОЕ, С-реактивний протеїн, D-димер, загальний аналіз сечі, антинуклеарні антитіла, дослідження щитовидної залози (особливо у випадках захворювань щитовидної залози або інших аутоімунних хвороб в сімейному або особистому анамнезі). При болях в животі може бути показаним проведення РГ, УЗД або КТ черевної порожнини, а у разі симптомів зі сторони дихальної системи — РГ грудної клітки (при АН рідина в плевральній порожнині рідко візуалізується).
Передусім, виключіть гостру анафілаксію та набряк гортані, крім цього: гормональні порушення у жінок (симетричний набряк обличчя та рук), серцеву недостатність (пастозність), синдром верхньої порожнистої вени (хронічний набряк обличчя), гострий алергічний контактний дерматит, бешиху або запальний процес у підшкірній клітковині обличчя, лімфатичні набряки, оперізуючий лишай, Хворобу Крона з локалізацією у ротовій порожнині, системні захворювання сполучної тканини (напр., дерматоміозит), гострий живіт.
Лікування нападу АН залежить від локалізації набряку; набряки, локалізовані периферично (руки, ступні, промежина), можуть не потребувати невідкладного лікування.
1. При загрозі гострої дихальної недостатності: наявність стридору та значний набряк обличчя і верхніх дихальних шляхів (набряк язика, слизової оболонки ротової порожнини і горла, хрипота) → прийміть рішення відносно негайної інтубації трахеї →розд. 24.19.1; при АН, асоційованому з кропив’янкою — алгоритм дій, як при анафілаксії →розд. 17.1. Хворих з гострим набряком горла і верхніх дихальних шляхів спостерігайте протягом ≥24 год.
2. Набряк шлунково-кишкового тракту: застосуйте аналгетичну, спазмолітичну, протиблювотну терапію, а також в/в регідратацію.
3. АН, асоційований з кропив’янкою (напр., після прийому НПЗП): лікування, як при гострій кропив’янці →розд. 17.4.
4. C1-INH-HAE I типу і II типу, а також C1-INH-AAE: адреналін, антигістамінні препарати та ГК неефективні (проте призначте їх, якщо не знаєте типу АН); залежно від тяжкості призначте:
1) концентрат С1-INH — препарат плазми крові (pdС1-INH) — препарат вибору при набряку, що загрожує життю (в основному при набряку гортані), розгляньте також призначення пацієнтам з важким набряком стінки кишки. Одна одиниця pdC1-INH є еквівалентом С1-INH, що міститься в 1 мл людської плазми.
2) модулятори кінінового шляху — екалантид і ікатибант (селективний агоніст BK2R) 30 мг п/ш у складку шкіри в ділянці живота; клінічний ефект до 4 год після введення. Якщо симптоми не зникають, показане застосування повторних доз ікатибанту в 6-годинних проміжках (макс. 3 ін'єкції протягом 24 год).
3) свіжозаморожену плазму — призначте (400 мл) в крайньому випадку при найважчих приступах АН, тільки за відсутності концентрату С1-INH; може призвести до парадоксального посилення симптоматики АН.
5. FXII-HAE: описано позитивну дію ікатибанту і регрес набряку протягом 1–2 год після введення ЛЗ. Ефективність даназолу є сумнівною.
6. АН, асоційований з прийомом ІАПФ: відмініть ІАПФ і БРА.
7. IH-AAE: призначте ГК в/в чи п/о і адреналін в/м, профілактично застосовуйте антигістамінні препарати.
8. InH-AAE: антигістамінні препарати, ГК і адреналін неефективні (проте застосовуйте, якщо тип АН невідомий); профілактично призначте транексамову кислоту п/о (3 г/добу).
1. АН, асоційований з кропив’янкою →розд. 17.4.
2. C1-INH-HAE I типу і II типу
1) уникання провокуючих факторів;
2) короткочасна профілактика у пацієнтів, які вимагають операції з приводу компресії або порушення прохідності верхнього сегменту ШКТ чи дихальних шляхів:
а) за 1–6 год до операції введіть концентрат C1‑INH в дозі, відповідній до ваги, як при лікуванні гострого періоду ГАН. Приготуйте наступну дозу, яку при потребі введіть під час операції;
б) якщо концентрат C1‑INH не доступний → даназол (2,5–10 мг/кг/добу, макс. 600 мг/добу) 5 днів до і 2 дні після операції, можна ввести і свіжозаморожену плазму;
3) довготермінова профілактика — проведення залежить від частоти приступів (зазвичай >1/міс.), їх важкості, якості життя пацієнтів, доступності медичної допомоги і ефективності лікування гострого набряку:
а) концентрант C1‑INH — препарат вибору, також при вагітності і годуванні грудьми;
б) даназол — тривале застосування андрогенів може привести до приросту ваги, порушень менструального циклу або аменореї і вірилізації у жінок, зниження лібідо, акне, втоми, головного болю, артеріальної гіпертензії, холестазу і порушень функції печінки. Показано регулярно (кожні ≈6 міс.) визначати функцію печінки і ліпідограму. Не використовуйте андрогени під час вагітності і годування грудьми, а також у пацієнтів з раком простати. При тривалому застосуванні не перевищуйте дози 200 мг/добу (сер. 100–200 мг/добу); через місяць лікування збільшіть або зменшіть дозу, залежно від клінічного стану.
в) транексамова кислота (менш ефективна, ніж андрогени, застосовуйте лише при недоступності концентрату C1‑INH і протипоказах до даназолу) 30–50 мг/кг/добу в 2 або 3 прийоми.
3. FXII-HAE: хворі жінки не можуть приймати естрогенів (контрацептиви, гормональна замісна терапія).
4. C1-INH-AAE: лікування не відрізняється від лікування C1-INH-HAE I типу і II типу; необхідне лікування основного захворювання, іноді проведення плазмаферезу та призначення цитостатиків, андрогенів і транексамової кислоти.
