Кропив'янка

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Набряк дерми внаслідок розширення та підвищення проникності кровоносних судин, що проявляється характерними пухирями.

Класифікація за тривалістю симптомів: гостра кропив'янка (<6 тиж.; 2/3 випадків) і хронічна (≥6 тиж.).

Класифікація за етіологією: ідіопатична кропив'янка (гостра і хронічна [з ангіоневротичним набряком, без ангіоневротичного набряку]) та індукована.

Індуковані кропив'янки:

1) фізична:

a) з посиленим дермографізмом — тертя; пухирі з'являються через 1–5 хв (≈5 % населення);

б) холодова — холодне повітря, вода, вітер;

в) відстрочена, внаслідок стиснення — натискання на шкіру; пухирі та набряк глибоких шарів, що з'являються через 3–12 год, зазвичай, болючі;

г) вібраційна — напр., внаслідок вібрації пневматичного молотка;

д) теплова — локальне зігрівання;

е) сонячна — УФ промені або видиме світло;

2) інші:

a) холінергічна — підвищення температури тіла, напр., після фізич-ного навантаження або пасивного нагрівання тіла; круглі пухирі 2–4 мм, що з'являються через 2–20 хв, не пов'язана з анафілаксією (≈11 % населення);

б) аквагенна — контакт з водою;

в) контактна — латекс, харчові продукти (напр. горіхи, риба, молюски), хімічні речовини (напр., формальдегід в одязі, смоли, слина тварин, персульфат амонію у косметиці, харчових продуктах); найчастіше — гостра форма.

Інші види кропив'янок:

1) харчова:

a) алергічна — горіхи та арахіс, риба, молюски, пшениця, яйця, молоко, соя, різні фрукти;

б) неалергічна — полуниця, сир, шпинат, баклажан, омари та помідори (високий вміст гістаміну або викид ендогенного гістаміну), бактерії, синтезуючі гістамін у рибі з родини Scombridae (напр., тунець, макрель [скумбрія]);

в) спричинена харчовими добавками —напр., бензоати, сульфіти, глутамат натрію, пеніцилін, тетра-бутил-метоксифенол, біс(тетра-бутил)-п-метоксифенол, барвники;

2) постмедикаментозна:

a) алергічна — напр., пеніцилін та інші β-лактамні антибіотики, місцеві анестетики;

б) неалергічна — напр., АСК та інші НПЗП, котрі провокують загострення симптоматики у 20–40 % випадків хронічної ідіопатичної кропив'янки, рентгенконтрастні препарати, опіоїди, міорелаксанти;

3) спричинена інгаляційними алергенами — рідко; у частини пацієнтів з алергічним синдромом ротової порожнини (→табл. 4.26-1), котрі сенсибілізовані до інгаляційних алергенів, симптоми з'являються внаслідок перехресної реакції з харчовим алергеном (береза — яблука, лісові горіхи і помідори; полин — селера, яблука і ківі; амброзія — дині, банани);  

4) після укусу чи ужалення перетинчастокрилою комахою;

5) при інфекційних захворюваннях — HAV, HBV, HCV, EBV, HIV, паразити шлунково-кишкового тракту;

6) хронічна аутоімунна — аутоантитіла проти IgE або FcεRI;  

7) при сироватковій хворобі;

8) при аутоімунних захворюваннях — напр., хвороба Хашимото, системний червоний вовчак, змішане сполучнотканинне захворювання (синдром Шарпа);

9) у вагітних — свербляча папульозна і плоска висипка;  

10) при злоякісних пухлинах — особливо, при лімфопроліферативних синдромах;  

11) при гіперпаратиреозі (рідко);  

12) при рідкісних генетичних захворюваннях –— напр., синдром Макла-Велса (кропив'янка, глухота, амілоїдоз).

В даний момент до кропив'янок не відносять уртикарний васкуліт і пігментну кропив'янку (внаслідок інакшого патомеханізму), та анафілаксію фізичного зусилля, котра часто супроводжується шкірними висипаннями, які нагадують уртикарні, проте гігантських розмірів, а також ангіоневротичним набряком, порушеннями дихання, іноді з анафілактичним шоком

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Пухирі при кропив’янці, зазвичай, сверблячі (інколи — болісні, пекучі), фарфорно-білі або рожеві, майже завжди оточені почервонінням, підвищені над поверхнею шкіри, швидко з'являються та, як правило, швидко (<24 год) зникають, не залишаючи змін на шкірі. Пухирі можуть зливатись, утворювати різноманітні форми, та займати значну поверхню шкіри. Характеристика пухирів при кропив’янці може свідчити про етіологію:

1) вигляд (розміри, форма) — напр., пухирі малих розмірів (1–3 мм) з широкою червоною облямівкою → холінергічна кропив'янка;  

2) розташування — місце контакту з алергеном → контактна кропив'янка; відкриті частини шкіри, які зазнають впливу холоду або сонячного світла → холодова або сонячна кропив'янка, місце натискання → відтермінована кропив'янка внаслідок стиснення; волосиста шкіра голови, шия і верхня частина грудної клітки → аспіринова кропив'янка;  

3) час від контакту із подразником, що викликає появу пухирів — напр., від кількох хвилин до кількох годин → алергічна або індукована кропив’янка; 3–12 год → кропив'янка внаслідок стиснення, кілька днів → кропив'янка при сироватковій хворобі;  

4) час тривання симптоматики — напр., 1–4 год → алергічна кропив'янка; 30 хв до 2 год → більшість фізичних кропив’янок, 6–12 год → кропив'янка внаслідок стиснення.

Гостра кропив'янка може з'явитись різко, протягом кількох хвилин або годин; характерним є швидке зникнення змін. При хронічній кропив’янці висипка може з'являтись щоденно або періодично (напр., 1 × на тиж. або на міс.); протягом року часто спостерігається самостійна ремісія, однак, може повторюватись циклічно протягом багатьох років.

ДІАГНОСТИКА

Важливе значення у встановленні причини кропив'янки має анамнез, який обов’язково в себе включає:

1) визначення: коли, і за яких обставин вперше з'явилася кропив'янка;

2) частота епізодів кропив'янки та визначення їх тривалості;

3) зв’язок з подорожами, зі способом проведення відпустки чи вихідних;

4) розміри, форма і розташування пухирів;

5) супутнє виникнення ангіоневротичного набряку;

6) зараз чи нещодавно прийняті ліки та інші речовини (як призначені лікарем, так і доступні без рецепту, препарати лікарських рослин, вітаміни, дієтичні добавки);

7) зв’язок у часі між виникненням кропив’янки та контактом з їжею (споживання їжі, дотик до неї; у переважної більшості дорослих спроба ідентифікації харчового алергену не має успіху);

8) зв’язок симптомів з потенційними фізичними факторами (напр., експозиція до низької чи високої температури, сонячного світла), з фізичним навантаженням або потовиділенням;

9) вірусні інфекції дихальних шляхів, печінки, інфекційний мононуклеоз;

10) контакт з тваринами;

11) професійний контакт з алергенами чи подразнюючими речовинами (напр., латекс, інші гумові вироби, косметичні засоби), запитайте про рід занять;

12) нещодавні укуси чи ужалення комахами;

13) контактна експозиція до алергена;

14) інгаляційна експозиція до алергена;

15) імплантація протезів/імплантів під час хірургічних втручань;

16) симптоми з боку всіх органів і систем (з метою виключення аутоімунних захворювань, лімфопроліферативних пухлин, гормональних порушень, хвороб шлунково-кишкового тракту тощо);

17) сімейний анамнез кропив’янки та атопії;

18) зв’язок з менструальним циклом;

19) психічний стрес (може підсилювати шкірні прояви), психічні захворювання;

20) шкідливі звички: тютюнопаління (вживання ароматизованого тютюну), алкоголю, вживання канабіноїдів;

21) виконані раніше діагностичні дослідження;

22) реакція на попереднє лікування.

Допоміжні дослідження

1. Дослідження крові:

1) морфологічне дослідження крові з мазком, ШОЕ, основні біохімічні дослідження, загальний аналіз сечі;

2) абсолютне число еозинофілів в периферичній крові — еозинофілія може свідчити про атопію або паразитарну інвазію;

3) АТПО (антитіла до тиреопероксидази) і анти-ТГ (антитіла проти тиреоглобуліну) або антинуклеарні антитіла — позитивний результат може свідчити про аутоімунну хворобу щитоподібної залози або системне захворювання сполучної тканини;

4) кріоглобуліни та компоненти системи комплементу — результати, що виходять за межі норми, можуть свідчити про системне захворювання сполучної тканини, злоякісну пухлину, хронічний гепатит;

5) інші — в залежності від підозрюваного основного захворювання.

2. Шкірні скарифікаційні проби і/або визначення специфічних IgE: проведіть для діагностики гострої кропив'янки, якщо анамнез вказує на інгаляційний чи харчовий алерген, ліки або отруту комахи як етіологічний чинник кропив'янки.

3. Аплікаційні шкірні проби: зробіть, якщо анамнез вказує на контактну кропив'янку.

4. Провокаційні проби: проведіть, якщо підозрюєте якийсь конкретний тип кропив'янки:

1) поверхнева подряпина шкіри — при кропив’янці з посиленим дермографізмом у місці подряпини протягом кількох хвилин з'явиться почервоніння і набряк;  

2) з льодом — прикладіть до шкіри передпліччя кубик льоду в пластиковому пакеті на 3–5 хв або помістіть руку пацієнта у посудину з водою і льодом [0–8 °С] на 5–15 хв; після припинення дії подразника, коли шкіра почне нагріватись, з'являться пухирі;  

3) з вологим обкладання при температурі тіла — прикладіть до шкіри на 20 хв (аквагенна кропив'янка);  

4) натискання (з використанням кубика, ремня чи циліндра) — виконайте стандартизоване натискання; при кропив’янці негайного типу внаслідок стиснення набряк з'явиться через 10–30 хв і при відтермінованій кропив’янці стиснення через 2–6 год; 

5) вібраційна — прикладіть до шкіри пацієнта пристрій, що генерує вібрації;  

6) навантаження — проведіть (в умовах, що забезпечують можливість негайного втручання при виникненні анафілактичної реакції), якщо підозрюєте холінергічну кропив'янку. Для діагностики холінергічної кропив'янки можете використати занурення у воду з температурою 40–42 °С протягом 15–20 хв — зігрівання тіла не викличе кропив'янки в пацієнтів з анафілаксією, що виникає внаслідок фізичного навантаження. Проба з навантаженням також показана при діагностиці анафілаксії після фізичного навантаження.

7) світлова — експозиція світлом;  

8) з їжею — проведіть, якщо підозрюєте гіперчутливість до конкретних поживних речовин або харчових добавок →розд. 4.26;  

9) з ліками.

5. Тест з аутосироваткою пацієнта: розгляньте при діагностиці хронічної кропив'янки; позитивний результат за присутності анти-IgE або анти-FcεRI аутоантитіл.

6. Біопсія шкіри: розгляньте можливість у пацієнтів:

1) з підозрою на наявність уртикарного васкуліту (темно-червоні чи фіолетові пухирі, наявні >24 год, часто —болючі, захворювання на даний момент до кропив'янки не відносять);  

2) при підозрі на мастоцитоз;  

3) при загальносистемних симптомах та пришвидшеній ШОЕ;

4) при стійкій до лікування хронічній ідіопатичній кропив’янці.

Діагностичні критерії

Діагноз кропив'янки встановлюється на підставі характерних уражень шкіри, а її етіологія — на підставі анамнезу та даних допоміжних досліджень. Причину хронічної кропив'янки вдається з'ясувати тільки в ≈20 % випадків.

Диференційна діагностика

Передусім потрібно виключити серйозні захворювання, що можуть супроводжуватись кропив’янкою →вище; окрім:

1) легка форма мультиформної еритеми — часто з'являються продромальні симптоми (слабкість, гарячка, біль у горлі, біль у м'язах та суглобах), після яких на руках, ногах та розгинальних поверхнях кінцівок з'являються кільцевидні екзантеми, а також на слизовій оболонці ротової порожнини;

2) бульозний пемфігоїд (рідкісне аутоімунне захворювання шкіри);

3) герпетиформний дерматит — бульозне захворювання шкіри, що супроводжується свербіжем та часто ускладнюється безсимптомною глютеновою ентеропатією; везикули розташовані симетрично на ліктях, колінах, плечах, сідницях та на волосистій частині голови;

4) медикаментозні висипання;

5) сироваткова хвороба;

6) васкуліти;

7) мастоцитоз — після потирання шкіри у місці червоно-коричневих плям з'являються пухирі, розташовані лінійно, як бісер (симптом Дар'є);

8) ангіоневротичний набряк;

9) захворювання, що супроводжуються свербіжем →розд. 1.38.

ЛІКУВАННЯ

Загальні поради

1. Уникання провокуючого фактора (напр., алергену, фізичного фактору тощо), якщо відомий. У випадку харчової кропив'янки призначте дієту з виключенням провокуючого фактора →розд. 4.26 (зникнення шкірних змін через 2–3 тиж.).

2. Уникання факторів, що неспецифічно посилюють або провокують кропив'янку: ЛЗ (ацетилсаліцилова кислота, інші НПЗП, опіоїди), алкоголь, стрес.

3. Лікування основного захворювання, якщо кропив'янка вторинного походження.

Фармакологічне лікування

1. Антигістамінні ЛЗ: є базовим симптоматичним лікуванням у більшості пацієнтів. Призначте п/о H1-блокатор, що не викликає сонливості; у випадку недостатньої ефективності також можете призначити п/о вищу дозу препарату (допустиме 4-кратне підвищення рекомендованої дози).

Антигістамінні препарати з підтвердженою ефективністю для лікування кропив’янки: біластин, цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин і рупатадин (препарати і дозування →табл. 17.3-2). Не призначайте одночасно кілька різних антигістамінних препаратів. Стандартне лікування одним антигістамінним препаратом ефективне у <50 % пацієнтів із хронічною ідіопатичною кропив’янкою; незважаючи на призначення високих доз цих препаратів у 1/4–1/3 хворих кропив'янка рецидивує.

2. Інші ЛЗ: слід зважити застосування при кропив’янці, резистентній до наведеного вище лікування

1) монтелукаст (препарати →розд. 3.7) 10 мг увечері — може бути ефективним при лікуванні хронічної ідіопатичної кропив’янки (дані, що підтверджують ефективність — неоднозначні);

2) циклоспорин — ефективний в лікуванні кропив’янки, резистентної до антигістамінних препаратів, проте з урахуванням небажаних ефектів призначайте тільки у тяжких, рецидивуючих випадках хронічної кропив’янки (напр., у пацієнтів, які часто приймають системні ГК);

3) препарат моноклональних антитіл проти IgE, омалізумаб — ефективний в дозі 150–300 мг/міс. (незалежно від вихідної концентрації IgE у сироватці крові) при лікуванні хронічної ідіопатичної кропив’янки, а також кропив’янок: від механічного стискання, тепловій холінергічній, сонячній і холодовій;

4) ГК: призначайте в терапії кропив’янки при сироватковій хворобі, слід зважити застосування при інших хронічних кропив’янках, які резистентні до лікування антигістамінними ЛЗ. Дозування: преднізон п/о (або інший ГК у рівнозначній дозі) залежно від інтенсивності симптомів, напр., 30–40 мг зранку протягом кількох днів, потім зменшуйте дозу на 5 мг кожні 3 тиж., аж до відміни препарату.

Специфічне лікування

1. Холодова кропив'янка: можете профілактично призначити антигістамінні препарати (особливо, ципрагіптадин) або доксепін.

2. Холінергічна кропив'янка: антигістамінні препарати.

3. Відтермінована кропив'янка внаслідок стиснення: антигістамінні препарати; можливе призначення ГК п/о протягом короткого часу, дапсон, НПЗП або сульфасалазин.