Кропив’янка

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Набряк дерми внаслідок розширення та підвищення проникності кровоносних судин, що проявляється характерними пухирями.

Класифікація за тривалістю симптомів: гостра кропив’янка (<6 тиж.; 2/3 випадків) і хронічна (≥6 тиж.).

Класифікація за етіологією: ідіопатична кропив’янка (гостра і хронічна [з ангіоневротичним набряком, без ангіоневротичного набряку]) та індукована.

Індуковані кропив’янки:

1) фізична:

a) з посиленим дермографізмом (urticaria factitia) — тертя; пухирі з’являються через 1–5 хв (≈5 % населення);

б) холодова — холодне повітря, вода, вітер;

в) відстрочена, внаслідок стиснення — натискання на шкіру; пухирі та набряк глибоких шарів, що з’являються через 3–12 год, зазвичай, болючі;

г) вібраційна — напр., внаслідок вібрації пневматичного молотка;

д) теплова — локальне зігрівання;

е) сонячна — УФ промені або видиме світло;

2) інші:

a) холінергічна — підвищення температури тіла, напр., після фізичного навантаження або пасивного нагрівання тіла; круглі пухирі 2–4 мм, що з’являються через 2–20 хв, не пов’язана з анафілаксією (≈11 % населення);

б) аквагенна — контакт з водою;

в) контактна — латекс, харчові продукти (напр., горіхи, риба, молюски), хімічні речовини (напр., формальдегід в одязі, смоли, слина тварин, персульфат амонію у косметиці, харчових продуктах); найчастіше — гостра форма.

Інші види кропив’янок:

1) харчова:

a) IgE-залежна — горіхи та арахіс, риба, молюски, пшениця, яйця, молоко, соя, різні фрукти;

б) IgE-незалежна — полуниця, сир, шпинат, баклажани, омари та помідори (високий вміст гістаміну або викид ендогенного гістаміну), гістамінпродукуючі бактерії у рибі з родини Scombridae (напр., тунець, макрель [скумбрія]);

в) спричинена харчовими добавками — напр., бензоати, сульфіти, глутамат натрію, пеніцилін, тетра-бутил-метоксифенол, біс(тетра-бутил)-п-метоксифенол, барвники;

2) медикаментозно-індукована:

a) IgE-залежна — напр., пеніцилін та інші β-лактамні антибіотики, місцеві анестетики;

б) IgE-незалежна — напр., АСК та інші НПЗП, котрі провокують загострення симптоматики у 20–40 % випадків хронічної ідіопатичної кропив’янки, рентгенконтрастні препарати, опіоїди, міорелаксанти;

3) спричинена інгаляційними алергенами — рідко; у частини пацієнтів з алергічним синдромом ротової порожнини (→розд. 4.31), котрі сенсибілізовані до інгаляційних алергенів, симптоми з’являються внаслідок перехресної реакції з харчовим алергеном (береза — яблука, лісові горіхи і помідори; полин — селера, яблука і ківі; амброзія — дині, банани);

4) після укусу чи ужалення перетинчастокрилою комахою;

5) при інфекційних захворюваннях — HAV, HBV, HCV, ВЕБ, ВІЛ, паразити шлунково-кишкового тракту;

6) хронічна аутоімунна — аутоантитіла проти IgE або FcεRI;

7) при сироватковій хворобі;

8) при аутоімунних захворюваннях — напр., хвороба Хашимото, системний червоний вовчак, змішане сполучнотканинне захворювання (синдром Шарпа);

9) у вагітних — свербляча папульозна і плоска висипка; 

10) при злоякісних пухлинах — особливо, при лімфопроліферативних синдромах;

11) при гіперпаратиреозі (рідко);

12) при рідкісних генетичних захворюваннях –— напр., синдром Макла-Велса (кропив’янка, глухота, амілоїдоз).

В даний момент до кропив’янок не відносять уртикарний васкуліт і пігментну кропив’янку (внаслідок інакшого патомеханізму) та анафілаксію фізичного зусилля, котра часто супроводжується шкірними висипаннями, які нагадують уртикарні, проте гігантських розмірів, а також ангіоневротичним набряком, порушеннями дихання, іноді з анафілактичним шоком.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Пухирі при кропив’янці (→рис. 17.4-1), зазвичай, сверблячі (інколи — болісні, пекучі), фарфорно-білі або рожеві, майже завжди оточені почервонінням, підвищені над поверхнею шкіри, швидко з’являються та, як правило, швидко (<24 год) зникають, не залишаючи змін на шкірі. Пухирі можуть зливатись, утворювати різноманітні форми, та займати значну поверхню шкіри. Характеристика пухирів при кропив’янці може свідчити про етіологію:

1) вигляд (розміри, форма) — найчастіше не залежить від причини, але іноді вказує на етіологію, напр., пухирі малих розмірів (1–3 мм) з широкою червоною облямівкою → холінергічна кропив’янка;

2) розташування — місце контакту з алергеном → контактна кропив’янка; відкриті частини шкіри, які зазнають впливу холоду або сонячного світла → холодова або сонячна кропив’янка, місце натискання → відтермінована кропив’янка внаслідок стиснення; волосиста шкіра голови, шия і верхня частина грудної клітки → аспіринова кропив’янка;

3) час від контакту із подразником, що викликає появу пухирів — напр., від кількох хвилин до кількох годин → алергічна або індукована кропив’янка; 3–12 год → кропив’янка внаслідок стиснення, кілька днів → кропив’янка при сироватковій хворобі;

4) час тривання симптоматики — напр., 1–4 год → алергічна кропив’янка; 30 хв до 2 год → більшість фізичних кропив’янок, 6–12 год → кропив’янка внаслідок стиснення, до 24 год → кропив’янка при сироватковій хворобі.

Гостра кропив’янка може з’явитись різко, протягом кількох хвилин або годин; характерним є швидке зникнення змін. При хронічній кропив’янці висипка може з’являтись щоденно або періодично (напр., 1 × на тиж. або на міс.); протягом року часто спостерігається самостійна ремісія, однак, може повторюватись циклічно протягом багатьох років.

Активність захворювання визначається на основі розміру уртикарних елементів та наявності і вираженості свербежу (→табл. 17.4-1). Вираженість кропив’янки зазвичай має добову варіабельність, тому, щоб правильно оцінити активність захворювання, пацієнт повинен фіксувати добову вираженість симптомів протягом декількох днів.

Таблиця 17.4-1. Оцінка активності хронічної кропив’янки

Бали	Уртикарний висип	Свербіж
0	не виникає	не виникає
1	легкий (<20 піхурів/24 год)	легкий (виникає, але не турбує)
2	помірний (20–50 піхурів/24 год)	помірний (турбує, але не заважає нормальній щоденній активності та не порушує сон)
3	інтенсивний (>50 піхурів/24 год або обширні ділянки злиття уртикарних піхурів)	сильний (заважає нормальній щоденній активності та порушує сон)
Загальна кількість балів: 0–6 за кожен день тижня, результат за 7 днів поспіль підсумовують (макс. 42 бали). на підставі клінічних настанов EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 2014

ДІАГНОСТИКАвгору

Важливе значення у встановленні причини кропив’янки має анамнез, який обов’язково в себе включає:

1) визначення: коли, і за яких обставин вперше з’явилася кропив’янка;

2) частота епізодів кропив’янки та визначення їх тривалості;

3) зв’язок з подорожами, зі способом проведення відпустки чи вихідних;

4) розміри, форма і розташування пухирів;

5) супутнє виникнення ангіоневротичного набряку;

6) зараз чи нещодавно прийняті ліки та інші речовини (як призначені лікарем, так і доступні без рецепту, препарати лікарських рослин, вітаміни, дієтичні добавки);

7) зв’язок у часі між виникненням кропив’янки та контактом з їжею (споживання їжі, дотик до неї; у переважної більшості дорослих спроба ідентифікації харчового алергену не має успіху);

8) зв’язок симптомів з потенційними фізичними факторами (напр., експозиція до низької чи високої температури, сонячного світла), з фізичним навантаженням або потовиділенням;

9) вірусні інфекції дихальних шляхів, печінки, інфекційний мононуклеоз;

10) контакт з тваринами;

11) професійний контакт з алергенами чи подразнюючими речовинами (напр., латекс, інші гумові вироби, косметичні засоби), запитайте про рід занять;

12) нещодавні укуси чи ужалення комахами;

13) контактна експозиція до алергена;

14) інгаляційна експозиція до алергена;

15) імплантація протезів/імплантів під час хірургічних втручань;

16) симптоми з боку всіх органів і систем (з метою виключення аутоімунних захворювань, лімфопроліферативних пухлин, гормональних порушень, хвороб шлунково-кишкового тракту тощо);

17) сімейний анамнез кропив’янки та атопії;

18) зв’язок з менструальним циклом;

19) психічний стрес (може підсилювати шкірні прояви), психічні захворювання;

20) шкідливі звички: тютюнопаління (вживання ароматизованого тютюну), алкоголю, вживання канабіноїдів;

21) виконані раніше діагностичні дослідження;

22) реакція на попереднє лікування.

Допоміжні дослідження

Виконуйте при хронічній ідіопатичній кропив’янці залежно від симптомів. Пацієнтам із тяжкими, стійкими симптомами або резистентністю до лікування, без симптомів, що вказують на конкретне основне захворювання, призначте допоміжні дослідження послідовно, відповідно до клінічної картини: ідіопатична кропив’янка →табл. 17.4-2, індукована кропив’янка →табл. 17.4-3.

Таблиця 17.4-2. Рекомендовані діагностичні дослідження при поширених типах ідіопатичної кропив’янки

Тип	Підтип	Рутинні діагностичні дослідженняа	Розширена діагностична панельб
ідіопатична кропив’янка	гостра ідіопатична кропив’янка	немає	немаєв
	хронічна ідіопатична кропив’янка	– загальний аналіз крові та ШОЕ/СРБ – уникати прийому ЛЗ, щодо яких є підозра, що спричиняють кропив’янку (напр., НПЗП)	– діагностика інфекцій (напр., Helicobacter pylori) – діагностика гіперчутливості I типу – визначення аутоантитіл – визначення тиреоїдних гормонів і аутоантитіл, які асоційовані з захворюваннями щитоподібної залози – шкірні проби, включаючи фізичні проби – шкірна проба з власною сироваткою – дієта без псевдоалергенів протягом 3 тиж., концентрація триптазиг – біопсія уражень шкіри
а рекомендовані б запропоновані, щоб виявити тригери кропив’янки та виключити інші захворювання в За винятком випадків, коли анамнез свідчить про алергічне або інше захворювання. г як показник тяжкого системного захворювання СРБ — C-реактивний білок, НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати, ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів на підставі клінічних настанов EAACI/GA2LEN/EDF/WAO (2014), модифіковано

Таблиця 17.4-3. Рекомендовані діагностичні дослідження при поширених типах індукованої кропив’янки

Тип	Підтип	Рутинні діагностичні дослідженняа	Розширена діагностична панельб
індукована кропив’янка	холодова кропив’янка	холодова провокаційна проба та тест порогових рівнів (кубик льоду, холодна вода та вітер)	– загальний аналіз крові, ШОЕ/СРБ – наявність кріоглобулінів, слід виключити інші захворювання, особливо інфекційні
	відстрочена кропив’янка, внаслідок стиснення	компресійна проба (0,2–1,5 кг/см2 протягом 10 і 20 хв) та тест порогових рівнів	немає
	теплова кропив’янка	теплова провокація та тест порогових рівнів з теплою водою	немає
	сонячна кропив’янка	УФ та видиме світло різних довжин хвиль та тест порогових рівнів	слід виключити інші дерматози, які індуковані світлом
	кропив’янка з дермографізмом	індукція дермографізму та тест порогових рівнів	загальний аналіз крові, ШОЕ/СРБ
	аквагенна кропив’янка	вологі компреси, що мають температуру тіла, які прикладають на 20 хв	немає
	холінергічна кропив’янка	навантажувальна проба і гарячі ванни	немає
	контактна кропив’янка	аплікаційні або шкірні прік-тести, які зчитують через 20 хв	немає
а рекомендовані б запропоновані, щоб виявити тригери кропив’янки та виключити інші захворювання СРБ — C-реактивний білок, ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів на підставі клінічних настанов EAACI/GA2LEN/EDF/WAO (2014), модифіковано

 

1. Шкірні скарифікаційні проби і/або визначення специфічних IgE: проведіть для діагностики гострої кропив’янки, якщо анамнез вказує на інгаляційний чи харчовий алерген, ліки або отруту комахи як етіологічний чинник кропив’янки.

2. Проба з власною сироваткою хворого: розгляньте при діагностиці хронічної кропив’янки; позитивний результат при наявності аутоантитіл анти-IgE або анти-FcεRI.

3. Аплікаційні шкірні проби: зробіть, якщо анамнез вказує на контактну кропив’янку.

4. Провокаційні проби з харчовими продуктами або ЛЗ: можуть бути корисними для виключення гіперчутливості до окремих харчових інгредієнтів, харчових добавок (→розд. 4.31) або ЛЗ.

5. Провокаційна проба з льодом: прикладіть до шкіри передпліччя кубик льоду в пластиковому пакеті на 3–5 хв або помістіть руку пацієнта у посудину з водою і льодом (0–8 °С) на 5–15 хв; після припинення дії подразника, коли шкіра почне нагріватись, з’являться пухирі.

6. Поверхнева подряпина на шкірі: при кропив’янці з дермографізмом через кілька хвилин на місці подряпини з’являється еритема і набряк.

7. Компресійна проба (з використанням кубика, ременя чи циліндра): виконайте стандартизоване натискання; при кропив’янці негайного типу внаслідок стиснення набряк з’явиться через 10–30 хв і при відтермінованій кропив’янці стиснення через 2–6 год.

8. Вібраційна проба: прикладіть до шкіри пацієнта пристрій, що генерує вібрації.

9. Навантажувальна проба: проведіть (в умовах, що забезпечують можливість негайного втручання при виникненні анафілактичної реакції), якщо підозрюєте холінергічну кропив’янку. Для діагностики холінергічної кропив’янки можете використати занурення у воду з температурою 40–42 °С протягом 15–20 хв — зігрівання тіла не викличе кропив’янки в пацієнтів з анафілаксією, що виникає внаслідок фізичного навантаження. Проба з навантаженням також показана при діагностиці анафілаксії після фізичного навантаження.

10. Фотопроба: експозиція до світла з метою виключення кропив’янки.

11. Проба з вологим компресом, що має температуру тіла: прикласти до шкіри на 20 хв (аквагенна кропив’янка).

12. Навантажувальна проба і гарячі ванни (холінергічна кропив’янка).

13. Біопсія шкіри — розгляньте можливість у пацієнтів:

1) з підозрою на наявність уртикарного васкуліту (темно-червоні чи фіолетові пухирі, наявні >24 год, часто — болючі, захворювання на даний момент до кропив’янки не відносять);

2) при підозрі на мастоцитоз;

3) при загальносистемних симптомах та пришвидшеній ШОЕ;

4) при стійкій до лікування хронічній ідіопатичній кропив’янці.

14. Лабораторні дослідження:

1) антитіла АТПО та АТТГ — позитивний результат при хронічній кропив’янці, пов’язаній з аутоімунним захворюванням щитоподібної залози;

2) антинуклеарні антитіла — позитивний результат може свідчити про кропив’янку в ході системного червоного вовчака або іншого захворювання сполучної тканини;

3) кріоглобуліни та концентрація компонентів комплементу — аномальні результати можуть свідчити про системне захворювання сполучної тканини, злоякісне новоутворення, хронічний вірусний гепатит; визначення концентрації або активності інгібітора С1-естерази не має значення в діагностиці кропив’янки;

4) абсолютна кількість еозинофілів периферичної крові — еозинофілія може бути симптомом атопії або паразитарної інвазії.

Діагностичні критерії

Діагноз кропив’янки встановлюється на підставі характерних уражень шкіри, а її етіологія — на підставі анамнезу та даних допоміжних досліджень. Причину хронічної кропив’янки вдається з’ясувати тільки в ≈20 % випадків.

Диференційна діагностика

Передусім потрібно виключити серйозні захворювання, що можуть супроводжуватись кропив’янкою →вище; окрім:

1) легка форма мультиформної еритеми — часто з’являються продромальні симптоми (слабкість, гарячка, біль у горлі, біль у м’язах та суглобах), після яких на руках, ногах та розгинальних поверхнях кінцівок з’являються кільцевидні екзантеми, а також на слизовій оболонці ротової порожнини;

2) бульозний пемфігоїд (рідкісне аутоімунне захворювання шкіри);

3) герпетиформний дерматит — бульозне захворювання шкіри, що супроводжується свербіжем та часто ускладнюється безсимптомною глютеновою ентеропатією; везикули розташовані симетрично на ліктях, колінах, плечах, сідницях та на волосистій частині голови;

4) медикаментозні висипання;

5) сироваткова хвороба;

6) васкуліти;

7) мастоцитоз — після потирання шкіри у місці червоно-коричневих плям з’являються пухирі, розташовані лінійно, як бісер (симптом Дар’є);

8) ангіоневротичний набряк;

9) захворювання, що супроводжуються свербежем →розд. 1.36.

ЛІКУВАННЯвгору

Загальні поради

1. Уникання тригера (напр., алергену, фізичного фактора тощо), якщо відомий. У випадку харчової кропив’янки призначте дієту з виключенням провокуючого фактора (зникнення шкірних змін через 2–3 тиж.).

2. Уникання факторів, що неспецифічно посилюють або індукують кропив’янку: ЛЗ (АСК, інші НПЗП, опіоїди), алкоголь, стрес.

3. Лікування основного захворювання, якщо кропив’янка вторинного походження.

Фармакологічне лікування

1. Антигістамінні ЛЗ: є базовим симптоматичним лікуванням у більшості пацієнтів. Призначте п/о H1-блокатор, що не викликає сонливості; у випадку недостатньої ефективності також можете призначити п/о вищу дозу препарату (допустиме 4-кратне підвищення рекомендованої дози).

Антигістамінні препарати з підтвердженою ефективністю для лікування кропив’янки: біластин, цетиризин, дезлоратадин, ебастин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин і рупатадин (препарати і дозування →табл. 17.3-2). Не призначайте одночасно кілька різних антигістамінних препаратів. Стандартне лікування одним антигістамінним препаратом ефективне у <50 % пацієнтів із хронічною ідіопатичною кропив’янкою; незважаючи на призначення високих доз цих препаратів у 1/4–1/3 хворих кропив’янка рецидивує.

2. Інші ЛЗ: слід зважити застосування при кропив’янці, резистентній до наведеного вище лікування

1) монтелукаст (препарати →розд. 3.9) 10 мг увечері — може бути ефективним при лікуванні хронічної ідіопатичної кропив’янки (дані, що підтверджують ефективність — неоднозначні);

2) циклоспорин — ефективний в лікуванні кропив’янки, резистентної до антигістамінних препаратів, проте з урахуванням небажаних ефектів призначайте тільки у тяжких, рецидивуючих випадках хронічної кропив’янки (напр., у пацієнтів, які часто приймають системні ГК);

3) препарат моноклональних антитіл проти IgE, омалізумаб — ефективний в дозі 150–300 мг/міс. (незалежно від вихідної концентрації IgE у сироватці крові) при лікуванні хронічної ідіопатичної кропив’янки, а також кропив’янок: від механічного стискання, тепловій холінергічній, сонячній і холодовій. ЛЗ першого ряду при хронічній кропив’янці, якщо антигістамінні препарати, що застосовуються у надстандартних дозах, неефективні.

4) ГК: призначайте в терапії кропив’янки при сироватковій хворобі, слід зважити застосування при загостреннях інших хронічних кропив’янок, які резистентні до лікування антигістамінними ЛЗ. Дозування: преднізон п/о (або інший ГК у рівнозначній дозі) залежно від інтенсивності симптомів, напр., 30–40 мг зранку протягом кількох днів, потім зменшуйте дозу на 5 мг кожні 3 тиж., аж до відміни препарату.

Специфічне лікування

1. Лікування основного захворювання (напр., системного захворювання сполучної тканини), якщо кропив’янка є вторинною.

2. Холодова кропив’янка: можете профілактично застосувати антигістамінні препарати.

3. Холінергічна кропив’янка: антигістамінні препарати.

4. Відтермінована кропив’янка внаслідок стиснення: антигістамінні препарати; можливе призначення ГК п/о протягом короткого часу, дапсон, НПЗП або сульфасалазин.

5. Кропив’янка, індукована фізичним навантаженням (з анафілаксією або без анафілаксії): профілактичні антигістамінні препарати для зменшення частоти або тяжкості симптомів; пацієнтам, які перенесли анафілактичну реакцію або ангіоневротичний набряк гортані, рекомендується мати при собі шприц-ампулу з адреналіном або автоінжектор з адреналіном.

6. Не використовуйте алерген-специфічну імунотерапію для лікування кропив’янки.