Японський енцефаліт

Визначення та етіопатогенезвгору

1. Етіологічний збудник: вірус японського енцефаліту (Japanese encephalitis virus — JEV), належить до роду Flavivirus сімейства Flaviviridae. Виявлено 5 генотипів JEV, на даний момент домінуючим в Азії є генотип I.

2. Патомеханізм: спочатку вірус розмножується в клітинах місця укусу комара і в локальних лімфовузлах, потім виникає вірусемія з транзиторними запальними ураженнями в серці, легенях, печінці та ретикулоендотеліальній системі. У частини інфікованих розвивається нейроінфекція; оскільки JEV розмножується в ендотеліальних клітинах, можуть виникати ураження значної частини ЦНС, включаючи таламус, базальні ганглії, стовбур головного мозку, мозочок (із руйнуванням клітин Пуркіньє), гіпокамп і кору головного мозку. Крім нейронів, вірус атакує і інші клітини ЦНС, в т. ч. астроцити та мікрогліальні клітини, що може призвести до пошкодження гематоенцефалічного бар’єру.

3. Резервуар і шлях передачі: резервуаром JEV є хребетні тварини, переважно свині та лелекоподібні. Переносником є комарі, переважно роду Culex, поширені на заболочених територіях, поблизу рисових полів і мілководних прісноводних водойм, активні переважно у вечірній та нічний час. Повідомлялося про випадки зараження JEV при переливанні продуктів крові від інфікованого донора.

4. Фактори ризику: перебування в країнах, де спостерігається JEV, у сільській місцевості в період посиленої передачі вірусу, перебування поза будівлями в період піку активності комарів Culex. Фактори, що підвищують ризик інфікування JEV у мандрівників згідно з ACIP →табл. 18.1-2.

5. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період 5–10 днів. Оскільки вірусемія низька, хворі зазвичай не є джерелом інфекції для комарів.

Епідеміологіявгору

Японський енцефаліт (ЯЕ) є найпоширенішою нейроінфекцією в Азії, якій можна запобігти вакцинацією. Щороку в східній і південній Азії та на деяких островах Австралії та Океанії діагностується ≈68 000 випадків ЯЕ. Передача JEV відбувається переважно в сільській місцевості, часто в місцях, де рисові поля інтенсивно зрошуються. У деяких регіонах Азії умови сприяють виникненню ЯЕ також у приміських і міських регіонах.

У помірному кліматичному поясі Азії захворювання людей діагностуються переважно влітку та восени. У тропічних регіонах передача JEV може відбуватися цілий рік, при цьому більшість випадків спостерігається під час сезону дощів.

Ризик захворювання, пов’язаний з подорожами до Азії, дуже низький (<1/млн мандрівників) і залежить від багатьох факторів, що впливають на експозицію.

В ендемічних країнах дорослі набувають імунітету після зараження, і хвороба діагностується переважно у дітей, тоді як у мандрівників ЯЕ може виникнути в будь-якій віковій групі. Інформацію для мандрівників щодо передачі JEV в окремих країнах публікує CDC (https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/japanese-encephalitis#table407), але вона має орієнтаційний характер та має бути інтерпретована з обережністю, оскільки передача JEV може змінюватися з року в рік.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

У більшості випадків інфекція, викликана JEV, протікає безсимптомно або призводить до легкого захворювання з гарячкою, слабкістю, головним болем або діареєю.

У <1 % інфікованих людей після кількох днів нехарактерних симптомів розвивається енцефаліт з якісними та кількісними порушеннями свідомості (включаючи кому), афазією, вогнищевими симптомами, спастичними парезами та іншими руховими розладами. Судомні напади, зазвичай генералізовані тоніко-клонічні судоми, дуже поширені. Рідше спостерігаються в’ялий параліч, паркінсонізм та ізольований асептичний менінгіт (→розд. 18.5.1). У деяких пацієнтів ЯЕ спочатку проявляється порушеннями поведінки або гострим психозом.

Маніфестний ЯЕ зазвичай є тяжкою нейроінфекцією з високим ризиком смерті. Симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску або ураження стовбура головного мозку та пролонговані судомні напади асоціюються з поганим прогнозом.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) серологічні дослідження — визначення антитіл IgM у спинномозковій рідині (СМР) або сироватці крові методом ІФА. У більшості пацієнтів антитіла класу IgM можна виявити у СМР через 4 дні після появи симптомів, а в сироватці через 7 днів (чутливість >95 % через 10 днів після появи симптомів). У зв’язку з можливими перехресними реакціями з антитілами проти інших флавівірусів (напр., DENV або WNV) для підтвердження інфекції JEV проводьте визначення нейтралізуючих антитіл (plaque reduction neutralization test — PRNT) — ≥4-кратне підвищення титру антитіл IgG у сироватці пацієнта, виявлене за допомогою PRNT у 2-х зразках, взятих з інтервалом у ≥14 днів, підтверджує свіжу інфекцію, викликану JEV.

2) молекулярні дослідження (ЗТ-ПЛР, RT-LAMP; матеріал: СМР, кров, тканина головного мозку) — зазвичай широко не використовуються через низьку вірусемію під час ЯЕ та достатню діагностичну корисність серологічних досліджень;

3) виявлення антигенів вірусу в тканині головного мозку (імуногістохімічний або імунофлуоресцентний метод);

4) виділення вірусу з крові або СМР.

2. Інші:

1) загальний аналіз СМР — відхилення, характерні для вірусної етіології енцефаліту (→розд. 27.7), підвищений тиск СМР у ≈50 % хворих;

2) лабораторні дослідження крові — може спостерігатись лейкоцитоз (у більшості хворих), гіпонатріємія, тромбоцитопенія, незначна анемія, підвищення активності АЛТ і АСТ;

3) візуалізаційні дослідження — МРТ головного мозку часто показує ураження в таламусі, базальних гангліях, середньому мозку, мосту та довгастому мозку;

4) ЕЕГ — порушення базальної активності у хворих у комі: тета- і дельта-кома, пароксизмальні вогнищеві розряди, патерн «розряд-пригнічення».

Діагностичні критерії

Підозрюйте ЯЕ у пацієнтів з симптомами нейроінфекції, які нещодавно подорожували або перебувають в ендемічних регіонах. Точний діагноз можливий на підставі лабораторного підтвердження інфекції.

Визначення за ВООЗ випадків ЯЕ:

1) випадок із підозрою на ЯЕ — будь-яка особа з гарячкою з раптовим початком та ≥1-м із наступних симптомів:

а) зміна стану свідомості, включаючи сплутаність свідомості, дезорієнтацію, кому, неможливість говорити;

б) епілептичні напади, яких не було в анамнезі хворого (крім фебрильних судом);

2) лабораторно підтверджений випадок — особа, яка відповідає критеріям підозрілого випадку, з лабораторно підтвердженою інфекцією, викликаною JEV (→вище);

3) ймовірний випадок — особа з підозрою на ЯЕ, яка перебуває у тісному географічному та часовому зв’язку з лабораторно підтвердженим випадком ЯЕ у вогнищі інфікування JEV.

Диференційна діагноcтика

Енцефаліти, спричинені іншими мікроорганізмами, параінфекційний енцефаліт, постінфекційний енцефаліт, інші неінфекційні захворювання ЦНС.

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

Не існує.

Симптоматична терапія

Невідкладне призначення інтенсивного симптоматичного лікування значно знижує летальність. Особливо важливими є: підтримка нормального внутрішньочерепного тиску та церебральної перфузії, контроль судом і запобігання ускладненням, включаючи вторинні бактеріальні інфекції.

Прогнозвгору

Прогноз сприятливий в олігосимптомних випадках. У хворих із симптомами нейроінфекції в ході JEV-інфекції прогноз несприятливий: летальність госпіталізованих хворих становить 20–30 %, у 30–50 % реконвалесцентів розвиваються хронічні неврологічні ускладнення. Найбільш поширеними є ураження верхніх і нижніх мотонейронів (парези та паралічі), а також мозочкові та екстрапірамідні симптоми. У деяких випадках виникають тяжкі когнітивні порушення, психічні розлади та судомні напади. Приблизно у 50 % осіб, які перенесли маніфестний ЯЕ, у яких не виявлено вищезазначених ускладнень, розвиваються слабко виражені когнітивні та поведінкові розлади.

Профілактикавгору

Специфічні методи

Вакцинація →розд. 18.11.2.4.

Неспецифічні методи

1. Захист від комарів: уникати укусів комарів (→розд. 18.13). Немає жодних доказів ефективності екологічних втручань для боротьби з векторами у зниженні поширення ЯЕ.

2. Самоізоляція хворих: не вимагається.

3. Засоби індивідуального захисту, що використовуються медичними працівниками: стандартні.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

так