Сказ

Визначення та етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: вірус сказу (rabies virus — RABV) — нейротропний РНК-вірус, що відноситься до родини Rhabdoviridae роду Lyssavirus. Розрізняють 8 генотипів. До генотипу 1 належать штами вірусу, виділені від більшості тварин, і лабораторні штами, які використовуються для виробництва вакцин. Серед генотипів є численні варіанти RABV, характерні для певного виду тварин.

2. Патомеханізм: вірус, потрапивши в рану, розмножується в клітинах поперечно-смугастих м’язів хазяїна. Через кілька або кільканадцять годин він проникає в периферичні нервові закінчення, з’єднуючись з нікотиновим ацетилхолінергічним рецептором у постсинаптичній мембрані нервово-м’язового з’єднання. Потім вірус здійснює доцентрове переміщення (ретроградний аксональний транспорт) до гангліїв дорзальних корінців та клітин передніх рогів спинного мозку. Нарешті, він досягає сірої речовини головного мозку, де відбувається масова реплікація вірусу, що викликає функціональну дисфункцію нейронів. На наступному етапі вірус поширюється по всьому організму через вегетативні еферентні нервові волокна і проникає, зокрема, в слинні залози, слізні залози, рогівку, шкіру; він міститься в нервах волосяних сосочків, судинах, легенях, печінці, м’язах, серці, нирках, надниркових залозах, сечовому міхурі. Він міститься в слині, сльозах, сечі, виділеннях дихальних шляхів, спинномозковій рідині (лікворі). Поява вірусу в слині може передувати клінічним симптомам на 2–3 дні. При гістологічному дослідженні мозкової тканини можна виявити цитоплазматичні тільця включення (так звані тільця Негрі), які містять компоненти віріонів або цілі віріони. Відсутність тілець Негрі не виключає сказу. Запалення в центральній нервовій системі слабко виражене, оскільки вірус індукує апоптоз Т-лімфоцитів, які мігрують до інфікованих нейронів.

3. Резервуар та шляхи передачі: ссавці. В Європі основним резервуаром RABV і водночас вектором інфекції є руда лисиця (лісовий сказ). Переносять його також інші дикі ссавці, зокрема куниці, ласки, єноти, борсуки, кабани, кажани; а в Північній Америці, крім того, скунси та ракуни звичайні. На сказ хворіють також сільськогосподарські тварини, покусані хворими дикими тваринами або кровосисними кажанами. У Південно-Східній Азії, на Індійському субконтиненті та в Африці домінує міський сказ (→Епідеміологія), при якому основним резервуаром вірусу є собака. Сказ може виникнути і після укусів кішок і мавп. Кажани відіграють дедалі більшу роль у передачі сказу, в Європі найчастіше це пергач пізній (Eptesicus serotinus) і нічниця ставкова (Myotis dasycneme), а в Північній Америці — нетопир (Pipistrellus sp.) і кровосисні Desmodontidae (вампіри) з головним представником Desmodus rotundus.

Зараження відбувається через укус хворої тварини або тварини, яка перебуває наприкінці інкубаційного періоду сказу. Крім того, передача вірусу може відбуватися в результаті ослинення свіжої рани, пошкодженої шкіри або слизової оболонки. Заразитися від кажанів можна інгаляційним шляхом, перебуваючи в населених ними печерах. У таких випадках вірус потрапляє в організм через кон’юнктиви або слизову оболонку порожнини носа до закінчень нюхового нерва. Також можлива ятрогенна інфекція через трансплантацію тканин від людини з недіагностованою інфекцією (найчастіше трансплантація рогівки, але також повідомлялося про передачу інфекції через васкуляризовані органи, включаючи нирки та печінку). Вірус не передається через кров (віремія не була задокументована).

4. Фактори ризику: тісний контакт з тваринами, включаючи поїздки в країни, де зустрічається міський сказ (особливо низькобюджетні поїздки), подорожі місцевим транспортом, туристичні табори, велосипедні поїздки, походи (хайкінг), трекінг, трампінг, джоґінґ, мисливство, сон на свіжому повітрі, проходження печер і лазіння (контакт з кажанами — хіроптерологи, кейвери, спелеологи). Професійна експозиція: ветеринари, працівники лісництв, працівники лабораторій, які контактували з інфекційним матеріалом. Зняття шкури з недіагностованих тварин (застрелених, знайдених мертвими) також може призвести до зараження, особливо якщо дії виконуються без захисту рук хірургічними рукавичками. До групи високого ризику зараження відносяться діти, які зазвичай мають природну потребу погладити, погодувати і обійняти тварину. Слід також враховувати ризик зараження при прямому контакті з вмістом тваринних вакцин, які містять живі атенуйовані віруси.

5. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період у людини становить від 9 днів до 19 років, але зазвичай не перевищує 3 місяців, а при укусах голови або шиї він коротший. Інфекційність тварини (наявність вірусу в слині) може виникнути за кілька днів до симптоматичної фази зараження і триває до смерті.

Епідеміологіявгору

Сказ — зоонозна нейроінфекція з найвищою летальністю серед інфекційних захворювань. Він зустрічається по всьому світу, крім Антарктиди, Нової Зеландії, Японії та деяких островів. Має епідемічні форми: лісову (sylvatic rabies) і міську (urban rabies). За оцінками, щорічно від сказу помирає >50 000 людей (40 % у віці <15 років), переважно в Азії та Африці. У даний час в Європі випадки інфікування людини в основному є завізними.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Сказ у людини може протікати у збудливій формі (з агресією, психомоторним збудженням і підвищеною чутливістю до зовнішніх подразників) або в паралітичній формі. Продромальні симптоми неспецифічні: нездужання, головний біль, порушення сну (безсоння або підвищена сонливість), підвищення температури тіла. Першими типовими симптомами є парестезії, свербіж або біль навколо місця проникнення вірусу. З часом з’являється хвилювання, збудження, тривога, дратівливість, іноді пригніченість. Крім того, можуть виникати: біль у задній частині шиї та животі, нудота, блювання, діарея. Більшість пацієнтів, заражених імплантацією RABV-інфікованої рогівки, повідомляють про ретробульбарний біль на ранніх стадіях захворювання. Продромальний період зазвичай триває 2–5 днів.

Друга стадія захворювання — енцефаліт з багатою симптоматикою. Поглиблюються розлади свідомості, виникають напади психомоторного збудження, зорові та слухові галюцинації, фокальні або генералізовані судоми, тахікардія та інші порушення серцевого ритму, розлади дихання (частіше гіпервентиляція), церебральна гіпертермія. Стан збудження може виникати спонтанно або під впливом акустичних, тактильних або зорових подразників. Між нападами можна встановити контакт з хворим; у цей час він спокійний, іноді усвідомлює свою хворобу. Вегетативна дисфункція викликає слинотечу, сльозотечу, гіпергідроз, піломоторний рефлекс (гусячу шкіру), мідріаз або анізокорію. Виникає небажання ковтати слину. Хворий відмовляється від пиття рідини. Гідрофобія — патогномонічний симптом збудливої форми сказу, обумовлений страхом перед раптовим, дуже болісним, різким скороченням діафрагми і допоміжних дихальних м’язів, індукованим ковтанням. Такі подразники, як увімкнення світла, вид крана, з якого тече вода, раптовий звук чи шум або протяг, також викликають стан збудження та індукують різкі скорочення діафрагми. Типовим є страх перед поривами вітру/повітря (анемофобія, аерофобія). Напади збудження, що ускладнюються генералізованими судомами, можуть призвести до зупинки дихання та серцевої діяльності. Спостерігаються в’ялі парези та паралічі, ендокринні розлади (нецукровий діабет), порушення водно-електролітного та кислотно-лужного балансу, іноді чергуються стани гіпертермії та гіпотермії. Ураження мигдалеподібного тіла може призвести до пріапізму та спонтанної еякуляції. Наприкінці захворювання хворий знаходиться в комі, переважають порушення з боку центрів, розташованих у стовбурі головного мозку, можливе криваве блювання, загострюється поліорганна недостатність. Більшість пацієнтів помирає протягом 10 днів після появи симптомів енцефаліту.

У 20 % випадків сказ протікає в паралітичній формі, при якій відсутня збудлива фаза. У клінічній картині спостерігаються м’язова слабкість, прогресуючі в’ялі парези і паралічі, що поширюються симетрично або асиметрично, нерідко висхідного характеру, що нагадують синдром Гійєна-Барре, а також фасцикуляції і втрата сухожильних рефлексів. За статистикою, хворі на цю форму сказу живуть на кілька днів довше, ніж хворі на збудливу форму.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) виявлення вірусу — можливо в слині, лікворі, осаді сечі, центральній і периферичній нервовій системі, назофарингеальному та бронхіальному секреті і солідних органах (RABV не виявлено у калі та крові)

а) метод прямої імунофлюоресценції — рутинний тест для визначення антигенів вірусу; застосовують також імуноферментні методи. Діагностичний матеріал забирають прижиттєво (мозкова тканина при трепанопункції, відбиток рогівки, нервові волокна у біоптаті шкіри з задньої частини шиї на рівні лінії росту волосся (мін. 10 волосків) або посмертно.

б) ЗТ-ПЛР — дослідження з високою чутливістю та специфічністю, яке проводиться в референс-центрах для виявлення вірусної РНК у досліджуваному матеріалі (у біоптаті шкіри, біоптаті головного мозку, спинномозковій рідині, слині, волосяному сосочку);

в) гістологічне дослідження тканини головного мозку — виявлення тілець Негрі, патогномонічних для сказу; їх найлегше знайти в клітинах рогу Аммона (гіпокамп) і грушоподібних клітинах (Пуркіньє) мозочка;

2) виділення вірусу в культурі клітин або з використанням лабораторних тварин (інокуляція тканиною головного мозку, слиною або ліквором, взятими від інфікованої людини);

3) серологічні дослідження — специфічні нейтралізуючі антитіла з’являються в крові та лікворі пізно, нерідко лише через тиждень після появи перших клінічних симптомів. Демонстрація специфічних імуноглобулінів класу M і G в спинномозковій рідині або сироватці крові людини, яка раніше не була щеплена проти сказу, підтверджує це захворювання. У раніше вакцинованих осіб наявність специфічних антитіл може бути результатом щеплення, тому рекомендують повторити тест; виявлення зростання титру антитіл може свідчити про захворювання.

Діагностичні критерії

Випадок з підозрою на сказ: виявлені симптоми енцефаліту, в тому числі патогномонічні симптоми — гідрофобія, анемофобія/аерофобія, парестезії та біль у місці укусу.

Ймовірний випадок: випадок із підозрою на сказ та ускладненим анамнезом щодо контакту з твариною із підозрою на сказ або з діагнозом сказ.

Підтверджений діагноз: ВООЗ рекомендує, щоб кожний випадок клінічно підозрюваного сказу підтверджувався відповідністю ≥1-го з наступних лабораторних критеріїв:

1) виявлення антигенів вірусу методом прямої імунофлуоресценції (напр., відбиток рогівки);

2) виділення вірусу в культурі клітин або з використанням лабораторних тварин;

3) виявлення специфічних антитіл у спинномозковій рідині або сироватці крові в особи, раніше не щепленої проти сказу;

4) виявлення вірусної РНК методом ЗТ-ПЛР у матеріалі, взятому прижиттєво або посмертно.

Диференційна діагноcтика

1. Збудлива форма: інфекції нервової системи різної етіології (особливо герпетичний енцефаліт), правець, алкогольний делірій, дисоціативні розлади та інші психіатричні синдроми, симуляція, отруєння стрихніном, фенотіазином, сполуками атропіну, індійською коноплею.

2. Паралітична форма: синдром Гійєна-Барре, поліомієліт, поперечний мієліт, висхідний параліч Ландрі.

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

Немає (доступні противірусні препарати неефективні).

Симптоматична терапія

Застосовуються опіоїдні анальгетики, протисудомні та седативно-снодійні препарати, введення в фармакологічну кому (протокол Мілуокі).

Ускладненнявгору

бактеріальні суперінфекції

Особливі ситуаціївгору

Донорами тканин і солідних органів не можуть бути особи, які померли внаслідок нейроінфекції або без точного діагнозу, а також особи, які впродовж останніх 6 місяців повернулися з країн, де спостерігається міський сказ.

Прогнозвгору

Летальність складає 100 %. Було зареєстровано лише 1 повністю задокументований випадок виживання від сказу внаслідок укусу кажана, при якому застосовувався протокол Мілуокі.

Профілактикавгору

Специфічні методи

1. Вакцинація →розд. 18.11.2.12.

2. Постекспозиційна профілактика →розд. 18.11.2.12.

Неспецифічні методи

1. Уникати укусів тварин (зокрема не провокувати тварин). У разі укусу собаки чи кішки тварина підлягає ветеринарному нагляду протягом 15 днів.

2. Тактика дій після експозиції: якнайшвидше промити поранену ділянку проточною водою (промивати ≈15 хвилин), потім нанести дезінфікуючий засіб (октенідин, 40 % розчин етилового спирту, повідон-йод, 0,1 % водний розчин йоду, 20 % мильний розчин, сполуки четвертинного амонію та ін.). Не слід зашивати рану відразу після укусу. Також слід пам’ятати про постконтактну профілактику правця (→розд. 18.11.3.1).

3. Ізоляція хворих: окрема кімната з обмеженим доступом зовнішніх подразників, приглушена, затемнена.

4. Засоби індивідуального захисту: персонал, який доглядає за хворим на сказ, повинен носити рукавички, халат і засоби захисту очей, рота та носа. Слину, спинномозкову рідину, біоптати тканин та інший матеріал, зібраний для діагностичних досліджень, слід розглядати як інфекційний.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

так